医院医疗质量持续改进管理方案　.doc

医院医疗质量持续改进实施方案 医疗质量是安全的前提、重中之重，全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作。根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院复审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下实施方案： 一、全面实施医疗质量管理，健全三级医疗质控网络，提高医疗质量。成立以院长为组长的医院质量管理委员会，成员由院领导、质控科、医务科、护理部、各科主任等组成。研究质量改进意见，对全院医疗护理质量进行监督。 二、实行科主任负责制，质量管理委员会每周组织三次以上检查，对各科存在问题由科主任分析原因并即时提出整改措施，三天医疗质量管理委员会评价整改结果。 三、健全科室的质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。 四、医疗质量持续改进目标及内容。（一）总体目标： 1、门诊量力争达7万人次，收治住院病人数一万七千人次，全年业务总收入为6600万元。 2、强化学习“医疗核心制度”并贯彻到工作中，抓好 “二甲”复评的各项准备工作，各科各项指标均达到“二甲”标准。 3、完善医疗质量管理组织，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长作为医疗质量管理第一责任人，每季度主持召开一次医疗质量管理委员会会议；科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。（二）急诊急救工作目标及内容（急诊科负责，其它科室协同完成） 1、加强急诊救护管理工作，人人熟悉撑握抢救器材的使用及抢救操作流程；及时、妥善应对突发公共卫生、自然灾害和意外事故等。落实急诊抢救工作制度、急诊抢救预案及首诊负责制，确保“绿色通道”的畅通；检验、放射、ct、超声、心电图等医技部门为急诊病人提供24小时优先服务，执行先检查后交费原则；救护车专用抢救器械药品齐全，接电话后3分钟内出车；医务科制定重点病种（如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范；院内急会诊医师5-10分钟到位；危重病人收住院有专车、专人护送；急诊病人到院后立即给予诊治。（三）门诊管理目标及内容 1、门诊医师诊疗病人要执行首诊负责制，认真负责，因病医治，不得开人情方和假证明，首诊医生须按规范书写门诊病历，并按规定填写好门诊各类登记本，病历自带。 2、任何科室不得推诿或拒收病人，凡需转院的病人必须经科主任会诊，报医务科同意，并由院会诊组会诊后方决定。（四）医疗文件质量管理目标及内容 1、各科成立病历质量控制小组，门诊手写病历、住院电子病历都要严格按照湖南省中医药管理局的中医病历书写规范与质量评价标准及相关规定执行；主管医师须按病历书写规范完成病历、病程记录及各种知情告知书的签署，确保病历质量，各科室甲级病历要达到90%以上，不允许出现丙级病历；病历在出院后五日内归档到病案室； 2、认真执行三级查房制度，科主任每周大查房一至两次，解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法；病人入院两天内科主任或上级医师要诊视过病人，病历中要记载有上级医师或科主任对病人的诊治意见。 3、认真落实医师值班、交班制度，针对专业学科，对应建立重危病人抢救制度；并落实好疑难病例讨论制度及会诊制度，对诊断不明或疗效不满意者，科室要组织讨论，各科接到会诊要求当天即派出主治医师以上职称人员会诊（急会诊由当班医师及时会诊）。 4、科室需进行院外会诊、学术讲课或手术的，须经科主任、分管领导会诊同意后确定，由科室以书面形式报医务科，由医务科负责联系上级医院专家到院内会诊。上级医院专家到医院会诊、手术、讲课，由医务科报院领导后统一安排，并登记。5、认真执行死亡病例讨论制度，住院病人医治无效死亡者，要执行尸体解剖确认死因，不同意解剖的要有家属签字。在一周内组织科内人员讨论并把讨论记录与病历一起归档，同时科室应有记录备查。6、认真执行请示报告制度、手术审批制度和技术准入制度。如新开展的技术项目、毁损性手术、高难度手术，应报医务科审批。 7、认真执行保护性医疗制度，在治疗过程中不准泄露病人隐私，不准在治疗过程中讲不利于疾病治疗及情绪的言语。建立病情、手术和创伤性治疗及大额医疗费用知情同意制度并落实到位。 8、贯彻落实好处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则以及宁远县中医医院临床合理用药考核细则等有关规定，努力做到安全、有效、经济用药。 9、严格贯彻执行输血法，非手术科室成分输血达90%以上，手术科室成分输血达80%以上。 10、严格护理管理制度，各科要加强管理。保持病房整洁，遵守各项规章制度及操作规程，严格控制陪护率；严格执行分级护理制度，严密观察病情；各种护理记录如实书写，内容简明扼要、连贯，准确应用医学术语描述，各栏目填写完整、无错别字、无涂改、字迹清晰、整齐。 11、提高医疗质量，患者入院后在两天内必须有尿十项、大便常规、血细胞分析、肝功能及两对半、心电图、胸透和与该病诊断有关的项目检查报告；（对手术切除的组织、从体内取出的组织均送病理检查，对疑有感染的体液要送化验室行细菌及药物敏感试验）；各医技科室要向社会承诺各种检查项目发报告的时间；医技科室要积极配合临床科室，按临床科室提出的检查项目检查，并及时发报告，不能擅自增减项目，确实需要增加检查项目的，报本科主任审核签字，并通知申请科室。 12、医技科室要参加有关质控检查工作，做好自身质控的监测，要经常与临床科室联系沟通，会诊和追踪病情等，提高自身业务。 13、手术科室要做好术前准备工作，麻醉科要对每例手术病人的各项术前检查报告核实好，对缺检查结果报告的病人有权拒绝或暂缓手术；手术者要在病人麻醉前15分钟到达手术室，手术者及麻醉者要掌握病人病情，麻醉者要严格执行麻醉访视制度，凡手术需跨科医师配合的要经它科主任同意，报医务科备案。 14、严格执行医院感染管理规范、消毒技术规范和医院消毒隔离制度，做好门诊、病房的治疗室、处置室、手术室、胃镜室、供应室、产房、检验科、口腔科、洗衣房等10个重点部门的清洁和消毒工作，每月做一次细菌培养，要求达标，不达标者查原因整改。认真执行药品管理法，保证抢救药品和器材性能良好；严格执行传染病防治法及消毒管理办法，认真按消毒规范掌握消毒知识，保证消毒质量，加强预防感染措施，熟练掌握无菌技术操作，严防院内交叉感染。 15、认真执行传染病法按传染病疫情报告制度填报各种疫情报告卡及“四病”报告卡，认真执行死亡填卡报告制度；按要求做好网络直报工作。 16、科主任、护士长必须抓好教学和科研工作，切实把带教工作管理好。并继续抓好专业技术人员的在职教育工作，各科专业技术人员每人每年在职学习累计18天以上（按6