复杂性区域性疼痛综课件

复杂性区域性疼痛综合征（ complex regional pain syndrome, CRPS） 复旦大学附属华山医院 李放 副教授 CRPS概念 是于组织损伤后继发的以肢体疼痛为主要 表现的，有血管运动因素参与的，可涉及 关节、肌肉、骨骼、皮肤等组织的综合征 。 发生于CVA后的CRPS 发生率1224（甚至有报道达61） 症状与CVA本身症状易混淆 发生于SCI后的CRPS 发生率约510 可发生于双侧肢体 命名史 Claude Bernard首先发现这个疾病，并认为 它所表现的特征性疼痛和交感神经有关 1872年，Claude Bernard的学生Silas Weir- Mitchell提出了此病存在“痛觉过敏”，并提 出此征为脊髓内的“不可解释的反射转移” 反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD） Evans在1946年提出，但命名存在疑问 1995年在Orlando进行的工作会议上 最终将其命名为CRPS 其他命名 肩手综合征（SHS） Sudeck骨萎缩 分型（IASP） CRPS（causalgia）：由Weir Mitchell首 先描述，继发于周围神经损害 CRPS（RSD）：1902年由Paul Sudeck首 先描述，继发于无神经损害的肢体远端骨 折的疼痛综合征。也继发于远隔部位，如 CVA、TBI、SCI和MI等 交感维持痛（sympathetically maintained pain，SMP） 不再将SMP描述CRPS，而是将SMP作为一 类疼痛的特征描述 特征为封闭交感神经节有治疗作用 CRPS的自主神经营养不良不保证交感封闭 有效 诊断标准的制定以临床症状为基础 Bonica、Kozin及Gibbons分别在1953年、 1981年及1992年制定过相应的诊断标准 1988年的Schloss Rettershof会议及1994年 的Orlando会议，逐渐将诊断标准公开化和 精确化 1994年设立的标准被IASP采纳，沿用至今 Merskey H, Bogduk N. 2nd ed. Seattle, IASP Press, 1994 IASP标准 起初的伤害事件或制动史(非必须) 持续疼痛/异常疼痛/痛觉过敏,疼痛和伤害 不成比例 某些时段存在疼痛区的水肿/皮肤血流改变 或出汗活动异常 排除其它可以解释疼痛的疾病或功能障碍 IASP标准 内容多为主观性，较为敏感 可能导致过度诊断，即特异性较差 敏感度高利于早期诊断和处理，但在预后 评价上会产生较大差异 Bruehl S, Harden RN, Galer BS, et al. Pain, 1999, 81: 147154. IASP标准 将血管运动改变和出汗改变/水肿纳入同一 诊断标准 未纳入运动或营养改变方面的症状体征 Harden和Bruehl标准 持续疼痛和起初的伤害不成比例 四组症状,每组必存在1个症状 感觉:述痛觉过敏 血管运动:报告皮肤温度和(或)颜色改变(或)不对 称 出汗运动/水肿:报告出汗或水肿改变,或出汗不对 称 运动/营养:报告ROM下降和(或)运动功能障碍(软 弱/震颤/肌张力不全)和(或)营养性改变(毛发/指 甲/皮肤) 四组体征：至少2组(或2组以上)中 存在1个体征 痛觉过敏(针刺)或异常疼痛(轻触)的征象 皮肤温度和(或)颜色改变(或)不对称的征象 出汗或水肿改变,或出汗不对称的征象 ROM下降和(或)运动功能障碍和(或)营养性 改变的征象 改良Harden和Bruehl标准 除诊断标准1外，症状中有三组（每组至少 1个症状）或以上，体征有两组（每组至少 1个体征）或以上 敏感度和特异度 Harden和Bruehl标准敏感度为0.70，而特 异性达0.95 改良Harden和Bruehl标准敏感度提至0.85 ，特异度降至0.69 此标准尚在等待IASP分类委员会的采用 诊断延误和过度诊断共存 普通医生对CRPS诊断不熟悉 CRPS诊断主要根据临床表现，缺乏金标 Schott GD. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001, 71: 291-295 熟悉症状/体征学 自发性的烧灼痛或刺痛（81） 痛觉过敏（65） 血管运动自律紊乱（87皮肤颜色改变， 79皮温改变） 出汗不对称（53） 症状/体征学 营养性改变（皮肤改变24、指甲改变21 、毛发生长18） 肿胀（80） ROM减小（80） 患肢软弱（75）和震颤（20） CRPS的关节疼痛 肩前屈、外展和外旋痛 腕背屈疼痛 掌指关节和近指间关节屈曲疼痛 而肘关节和前臂旋转活动则不发生疼痛 Sara C. Demos Medical Publishing, NY, 2004, 28-30 掌指关节的压痛可能极有预测和诊断价值 Wang YL, et al: Kaosiung J Med Sci, 1998, 14: 40-47 两侧肢体皮温不对称是CRPS的常见 现象，但CRPS有加热或冷却身体后 皮温不对称加剧的特点 Wasner G,et al. Pain, 2002, 98: 19-26. 鉴别诊断 其他炎症和感染 单侧的血管阻塞性疾病 分期 第期为急性期，可出现烧灼痛、水肿、 异常无力、手和手指的血管运动性改变 第期为障碍期，患者疼痛加剧，放射到 近端，并出现皮肤、肌肉、指甲萎缩和早 期骨萎缩，有ROM减小 第期疼痛减轻，呈现较明显的萎缩性改 变，血管运动性改变消失 CRPS亚群 较为限制的综合征，血管运动改变占优 较为限制的综合征，神经痛/感觉异常占优 “红色”的CRPS，类似于典型的RSD 分类目的性 亚群2较易出现肌电图和NCV异常 亚群1和2的差别也许反映了CRPSI和CRPSII 的差别 亚群3最能表现出运动及营养方面的症状/体 征，及失用的相关症状（骨萎缩） 三相骨扫描（three-phase bone scintography，TPBS） 大致在上世纪80年代后期开始作为 CRPS/RSD的诊断工具 各种研究报道的诊断敏感度和特异度有较 大差异 差异原因 非定量研究，缺乏可与之比较的金标 缺乏对照 研究病例筛选存在问题 病程及临床放射学判断出入较大 Pankaj A, et al. J Orthop Surg, 2006, 14(3): 284-290. Zyluk的手外伤定量研究 70例上肢外伤后CRPS及30例对照 CRPS患者的掌部区域血池相及掌部区域、 掌指关节延迟相均有明显的示踪剂沉积 诊断的敏感度和特异度均达80% 但外伤本身可造成示踪剂沉积 Zyluk A. J hand surg (Br), 1999, 24B(1): 16-21 偏瘫CRPS/RSD诊断工具 Wang等的研究发现，TPBS是很好的偏瘫 CRPS/RSD诊断工具 Okudan等的前瞻性研究发现，延迟相的示 踪剂沉积可较好地预测CRPS/RSD的发生 Okudan B, et al. Rheum Inter, 2005, 26(2): 126-131 TPBS似可作为治疗的依据 临床诊断CRPS/RSD的病例如经TPBS证实， 其物理治疗配合激素的疗效很满意，而未 经TPBS证实的由临床诊断的CRPS/RSD则不 然 Rommel O, et al. Pain, 2001, 93: 279-293 X线：晚期 其他检查 疼痛评价常用VAS及McGill 肢体肿胀用水放置体积测定 无髓鞘和小髓鞘纤维的功能可以用定量感 觉测试评价 投射到后索的大髓鞘纤维功能则可用振动 阈测试 自主神经功能测试常用红外线温度计、红 外线成像、激光多普勒血流测定 半定量CRPS临床严重程度的方法 症状或体征强烈显示中等程度显示轻度显示或缺如 疼痛210.5 指关节屈曲限制210.5 肿胀10.50 温度改变10.50 皮肤颜色改变（发红 ，苍白或黄萎） 10.50 感觉障碍（压痛或感 觉减退） 10.50 出汗增加（显示或缺 如） 10 肩痛及活动丧失（显 示或缺如） 0.50 毛发或指甲生长改变 （显示或缺如） 0.50 总分10 Zyluk A. J Hand Surg, 2003, 28B: 238241. CRPS的病理生理机制 神经炎症机制 患肢的典型表现为红、肿、热、痛，完全 是炎症化表现，类似于SIRS或败血症 Sudeck怀疑过CRPS是创伤后的炎症反应 Schinkel等的研究 CRPSI患者静脉血中P物质、白细胞介素-8 和可溶性肿瘤坏死因子受体I/II明显升高 而所有的可溶性选择蛋白都明显抑制 两组之间白细胞、C反应蛋白和白细胞介素 6没有明显差别 Schinkel C，et al. Clin J Pain. 2006;22:235239. P物质可能参与调节了神经炎症过程 P物质属神经激肽家族，存在于周围和中枢神经系 统 可由皮肤神经细胞、多形核白细胞、单核/巨噬细 胞、淋巴细胞等释放 可引起血管舒张和血浆蛋白外渗 支持多形核白细胞和淋巴细胞的黏附及移位 CRPSI患者神经肽的释放能力增强，在较强的经 皮电刺激后可产生严重的血浆外渗 Weber M, et al. Pain. 2001; 91:251257. 局部炎症理论 CRPS患者血清白细胞介素-6, 白细胞介素- 1,肿瘤坏死因子-,神经肽Y和降钙素基因 相关肽无变化 患侧软组织渗出液中却有较高水平的白细 胞介素-6和肿瘤坏死因子水平 Huygen FJ, et al. Mediators Inflamm. 2002;11:4751. CRPS痛觉过敏 Maihfner等的研究显示有痛觉过敏的CRPS 患者血浆中可溶性肿瘤坏死因子受体I水平 要高于没有痛觉过敏的CRPS患者及正常对 照组 Maihfner C, et al. NEUROLOGY， 2005;65:311-313 神经肽Y和降钙素基因相关肽 Birklein等发现 CRPS患者血浆降钙素基因相 关肽水平升高 Drummond等的研究显示CRPS患肢相对于 健肢，神经肽Y有明显抑制 Blair等的研究则认为CRPS患者有降钙素基 因相关肽和缓激肽的增加 降钙素基因相关肽和出汗 降钙素基因相关肽可以加强乙酰胆碱促发 的泌汗轴突反射 降钙素基因相关肽释放加速时，可以引起 血管扩张和皮温上升，如同CRPS急性期的 表现 CRPS患者，尤其是出汗增多的CRPS患者， 血中降钙素基因相关肽增高 Birklein F,et al.Neurology. 2001; 57:21792184 外周炎症的其他证据 免疫荧光提示血浆外渗 滑膜活检示血管增生 MRI示滑膜渗出 炎症反应的触发和维持机制：交感 元素 动物实验显示交感神经系统可以影响炎症 强度 类风湿关节炎患者中拮抗交感可以减轻炎 症和疼痛 Perl ER. Prog Brain Res. 1996;113:21-37. 交感神经系统 交感节前神经元，纤维投射至脊旁交感神 经节，与节后神经元形成突触，支配靶细 胞（皮肤和肌肉血管收缩肌、汗腺） 交感节前神经元受控于中枢 自主神经异常 CRPS 可有交感失神经支配，可有靶细胞 肾上腺素受体上调，但不能解释范围扩大 和CRPS CRPS 早期血流增加可能源于皮下交感缩 血管活性的抑制，直接测定显示患侧儿茶 酚胺水平下降 Wasner G. Brain. 2001; 124: 587-599. 自主神经异常 动物实验证实周围神经损伤后单皮下交感 缩血管神经元反射异常 CRPS后期皮温下降与交感缩血管神经活性 下降一致，可能和早期靶细胞受体上调有 关 中枢局灶性的体温调节紊乱 患肢出汗增加，反映了交感促汗神经元活 性增加 出汗增加和皮温升高是体温调节形式 神经偶联 正常情况下在外周交感神经和伤害感受神经元无 关联 病理情况下（如神经损伤动物模型），交感纤维 和外周传入神经会发生偶联。在外周，偶联可发 生在交感纤维和C纤维（再生的或完整的）之间； 在背根神经节（DRG），偶联发生在交感缩血管 纤维和躯体传入神经之间 此过程可能为化学过程（神经损伤后背根神经节 内2肾上腺素受体上调），有缓激肽和前列腺素 参与 Shi TS, et al. Pain. 2000; 84: 319-330 中枢神经系统 中枢的体温调节障碍 肢体的肌力下降不能用疼痛解释，而患者 所诉的忽略样综合征却和严重的运动障碍 有关 痛觉过敏和感觉损害的区域远大于自发疼 痛影响的区域，说明存在中枢传入处理的 改变 Juottonen K, et al Pain. 2002; 98:315-323 遗传 部分患者发展出CRPS而部分没有，提示其 中可能存在遗传机制 CRPS患者和正常对照间，位于第6染色体上 的由人类主要组织相容性复合体编码的第 二类白细胞抗原分子存在差异 Schattschneider J, et al. IASP Press, 2001;119 - 128. 慢性疼痛可以导致心理变化，但尚 无理由证实心理因素可致CRPS发病 卒中后的CRPS 运动缺损、感觉缺损、痉挛和发病时昏迷 是卒中后CRPS发生的预示因素 单侧忽略及抑郁和CRPS发