结直肠与肛管疾病课件_2

第四十一章 结、直肠肛管疾病 广东医学院附属医院 柯小龙 第一节、解剖生理概要 n结、直肠与肛管解剖 1、结肠 长150cm 三个解剖标志 结肠袋、肠脂垂和结肠带 回盲瓣 2、直肠 长1215cm 上段直肠与下段直肠以腹膜返折为界 直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦 肛窦炎 肛乳头 齿状线（重要结构） 3、肛管 长1.52cm 齿状线的重要性： l齿状线以上是黏膜，以下是肛管皮肤 l齿状线以上由直肠上、下动脉供应； 以下由肛管动脉供应 l齿状线以上直肠上静脉 门静脉 以下由肛管静脉 腔静脉 l齿状线以上淋巴引流入髂内淋巴结 以下引流至腹股沟淋巴结及髂外淋 巴结 4、直肠肛管肌 肛管直肠环由肛管内括约肌、 直肠壁纵肌的下部，肛管外括约肌的 深部和部分肛提肌纤维共同组成 5、直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙 6、结肠的血管、淋巴和神经 7、直肠肛管的血管、淋巴和神 经 以齿状线为界 l结、直肠与肛管的生理机能 排便过程是非常复杂的神经反射 第二节 直肠肛管检查方法 n检查体位 左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 弯腰前俯位 第二节 直肠肛管检查方法 n肛门视诊 n直肠指检 可发现70%的直肠癌 1、痔 2、肛瘘 3、直肠息肉 4、肛管、直肠癌 第二节 直肠肛管检查方法 n肛门镜检查 n乙状结肠镜检查 n纤维结肠镜检查 n影像学检查 n直肠肛管功能检查 第三节 乙状结肠扭转 第四节 溃疡性结肠炎的外科治疗 n临床表现： 血性腹泻 n外科治疗的适应症： 中毒性巨结肠 穿孔 出血 难以忍受的结肠外症状 癌变 n手术方式 1、全结、直肠切除及回肠造术 2、结肠切除、回直肠吻合术 3、结直肠切除、回肠囊袋肛管 吻合术 第五节 肠息肉及肠息肉病 n病理 1、腺瘤性息肉： 包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺 瘤 2、炎性息肉 3、错构瘤性 4、其他 n一、肠息肉 1、肠道刺激症状 2、便血 3、肠梗阻及肠套叠 n二、肠息肉病（多于100颗息肉） 1、色素沉着息肉综合症（ Peutz-Jeghers综合症） 2、家族性肠息肉病（familial intestinal polyposis） 3、肠息肉病合并多发性骨瘤和 多发性软组织瘤（Gardner综合症 ） 三、直肠息肉（rectal polyp） 1、间歇性出血 2、樱桃状息肉脱出 l治疗 1、电灼切除 2、经肛门切除 3、肛门镜下显微手术切除 4、开腹手术 5、其他 第六节 结肠癌 n病理与分型 1、肿块型 2、浸润型（梗阻） 3、溃疡型（常见类型） n 组织学分类 1、腺癌（大多数） 2、黏液癌 3、未分化癌 n临床病理分期 改良的Dukes分期 UICC提出的TNM分期法 nDukes A:癌仅限于肠壁内。 Dukes B:穿透肠壁侵入浆膜或/ 浆膜外，无淋巴结。 Dukes C：有淋巴结， C1：结肠旁淋巴结， C2：系膜根部淋巴结。 Dukes D: 远处，广泛侵入 nTNM分期法、 T0:无原发肿瘤 Tis:原位癌 T1:黏膜下层 T2:固有肌层 T3:穿透肌层至浆膜下 T4:穿透脏层腹膜或侵及其他脏器 nTNM分期法、 N0:无淋巴结转移 N1:13个 N2:4个或以上 M：为远处转移 n临床表现 1、排便习惯与粪便形状的改变 2、腹痛 3、腹部肿块 4、肠梗阻 5、全身症状 n诊断 1、X线钡剂灌肠 2、纤维结肠镜 3、B超及CT扫描 n治疗 结肠癌根治性手术 1）右半结肠切除术 2）横结肠切除术 3）右结肠切除术 4）乙状结肠癌的根治切除术 n结肠癌并发急性肠梗阻的手术 一期手术 二期手术：左半结肠 近端造口 n术前肠道准备十分重要 1、全肠道灌洗法 2、流质、缓泻剂、清洁灌肠 3、口服甘露醇法 n化学药物治疗 n化学预防 第七节 直肠癌 n病因与病理 1、病因 2、大体分型 （1）溃疡型：多见 （2）肿块型：预后较好 （3）浸润型：预后差 n组织学分类 1、腺癌 2、腺鳞癌 n临床病理分期 改良的Dukes分期 UICC提出的TNM分期法 n扩散与转移 1、直接浸润 2、淋巴转移 3、血行转移 4、种植转移 n临床表现 1、直肠刺激症状 2、肠腔狭窄症状：便条变细 3、癌肿破溃感染症状 大便带血 n临床表现 便血80%90%、便频 60%70%、便细40%、黏液便35% 、肛门痛20%、里急后重20%、便 秘10% n诊断 1、大便潜血检查 2、直肠指检：最重要 3、内镜检查 4、影像学检查 5、肿瘤标记物 6、其他检查 n治疗 低位直肠癌（距齿状线5cm以内） 中位直肠癌（距齿状线510cm） 高位直肠癌（距齿状线10cm以上） n手术治疗 1）局部切除术（早期） 2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 腹膜返折以下 3）经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术 ， Dixon手术） 距齿状线5cm以上 4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭 （Hartmann手术） 身体一般情况很差及急性梗阻 n放射治疗 n化疗 n其他治疗 第八节 直肠肛管先天性疾病 n一、先天性直肠肛管畸形 n二、先天性巨结肠的临床表现 1、出生后胎粪不排或排出延迟24小时 2、多需灌肠或开塞露 3、常呕吐 4、病儿常腹胀，见肠形 5、直肠指检：壶腹空虚，退出手指时大量粪 便随之而出 n先天性巨结肠的诊断 1、腹部X线检查 2、钡灌肠 3、直肠测压 4、活体组织检查：取黏膜下及肌层 病理检查以确定有无神经节细胞存在 5、直肠黏膜组织化学检查 n三种手术治疗 1、病变肠段切除,拖出型结肠、直 肠端端吻合术（Swenson 术式） 2、直肠后结肠拖出，侧侧吻合术（ Duhamel术式） 3、直肠黏膜剥除，结肠经直肠肌拖出 与肛管吻合术（Soave 术式） 第九节 肛裂 n因肛裂、“前哨痔”、肛乳头肥大同时存在 ，称为肛裂“三联症” n临床表现 1、肛裂疼痛周期 2、少量血迹 n 非手术治疗 坐浴 缓泻 扩肛 n手术治疗 1、肛裂切除术 2、肛管内括约肌切断术 第十节 直肠肛管周围脓肿 n肛窦炎引起 n临床表现 1、肛门周围脓肿 2、坐骨肛管间隙脓肿 3、骨盆直肠间隙脓肿 4、其他 n非手术治疗 1、抗生素 2、温水坐浴 3、局部理疗 4、缓泻 n手术治疗 脓肿切开引流 第十一节 肛瘘 n由内口、瘘管、外口三部分组成 经久不愈 n分类 1、低位肛瘘 单纯性肛瘘（一个瘘管） 复杂性肛瘘（多个瘘管和瘘口 ） n分类 2、高位肛瘘 单纯性肛瘘（一个瘘管） 复杂性肛瘘（多个瘘管和瘘口） n临床表现 瘘外口反复流出少量脓性、血性、 黏液性分泌物为主要症状。 n治疗 肛瘘不能自愈 1、瘘管切开术（fistulotomy） 2、挂线疗法（seton division） 3、瘘管切除术（fistulectomy） 第十二节 痔 n内痔（internal hermonrrhoid） 外痔（external hermonrrhoid ） 混合痔（mixed hermonrrhoid ） n病因 1、肛垫下移学说 2、静脉曲张学说 n分类及临床表现 内痔的分度： I度：便时带血 II度：常有便血，痔脱出，便后自纳 III度：偶有便血，需用手还纳 IV度：偶有便血，不能还纳 n分类及临床表现 外痔 血栓性外痔：剧痛，最常见 混合痔 n诊断 肛门镜检查 n治疗 应遵循三原则： 1、无症状的痔无须治疗 2、有症状的痔重在减轻、消除症 状，而非根治 3、以保守治疗为主 n治疗 1、一般治疗 2、注射疗法 3、红外线凝固疗法 4、胶圈套扎疗法 n治疗 5、手术疗法 1）痔单纯切除术（II、III度内痔混合痔 ） 2）吻合器痔上黏膜环切术（PPH，适 用II、III度内痔、环状痔和部分IV