中医课件产后出血

产后出血 梅州市中医医院 梁苑芬 产后出血的诊断标准 产后出血：指胎儿娩出至产褥期结束发生的子 宫出血。 胎儿娩出后24小时内产后出血量 500ml者， 又因产后2小时出血量占24小时出血量的3/4，因此 产后2小时内出血量 400ml者也称为产后出血。 一、早期产后出血 胎儿娩出后24小时内阴道内流血量 500ml者 。 二、晚期产后出血 胎儿娩出24小时后至42天内发生子宫出血。 要给产后出血下定义，必须首先确定正常分娩 失血量。据Pritchard等的经典研究，阴道产、剖宫 产和重复剖宫产加子宫切除的平均失血量分别为 500ml、1000ml和1500ml。发展中国家产后出血死亡 占与妊娠有关死亡数的30%。 产后出血的定义：从开始接产到分娩后这期间 ，红细胞压积有10%的改变或需要输注红细胞。根据 上述定义，阴道产的产后出血发生率为3.9%，剖宫 产为6.4%。早期产后出血比晚期产后出血更为多见 ，且失血量和发生率均大于后者。 应考虑下列与产后出血有关的因素: 1、失血量常被临床低估3050%，因而耽误了处 理。 2、孕期的血容量扩增补偿了分娩时的正常失血 。 3、先兆子痫患者血容量的扩增较少，她们分娩 时的失血也比血压正常产妇要多。 4、产后出血容易在以后的妊娠中复发。 产后出血的原因和危险因素 常见：宫缩乏力：阴道和（或）子宫颈破裂。 其他：其他：早期产后出血：胎盘碎片滞早期产后出血：胎盘碎片滞 留；产道下段撕裂；子宫破裂；子宫留；产道下段撕裂；子宫破裂；子宫 内翻；胎盘粘连；遗传性凝血障碍。内翻；胎盘粘连；遗传性凝血障碍。 晚期产后出血：感染；子宫复洄不全晚期产后出血：感染；子宫复洄不全 ；胎盘碎片滞留；遗传性凝血障碍。；胎盘碎片滞留；遗传性凝血障碍。 产后出血量的测量 一、容积法 胎儿娩出后，立即用特制聚血盘收集出血至分 娩结束24小时内出血量。是最准确的一种测量法。 二、面积法 按照血浸润两层敷料的面积来估计出血量。（ 各单位可按本单位敷料规格，事先测定其浸湿每块 的吸血量，作常规计算）。 此法常配合容积法计算的后出血量，较为多用。 三、称重法 产后2小时后产妇回产休区观察其会阴垫纸，把 22小时内用纸总重量减去相等纸张数原重量，则为 22小时的后出血量。 产后出血量的估计 对不在院内分娩者可用休克指数来估计总出血量 。 休克指数SI=脉搏/收缩压（mmHg）=0.5 1正常 ， SI=1时，失去20-30%血量约1000-1500ml； SI= 1.5时，失去30-50%血量约1500-2500ml； SI=2失去50%以上血量约2500ml。 晚期产后出血 一、原因 1、胎盘残留； 2、产后子宫切口感染； 3、剖宫产子宫切口感染； 4、哺乳期内分泌改变； 5、软产道损伤。 二、处理 1、检查软产道：损伤、血肿者清创缝合、结扎 出血点，必要时凝血酶浸纱填塞。 2、清宫：B超确诊宫腔内有残留物时，应在B超 下及时清宫。 3、子宫切口感染： （1）保守疗法：出血量不多，或出血量多但 迫切要求保留生育能力者，在支持疗法+抗生素+ 中药使用下密切观察。 （2）手术：出血多伴休克，应在积极抗休克 情况下剖腹探查，以全子宫切除术为好（因晚期 出血，子宫切口残旧，并血肿感染，修补不易成 功，易导致反复出血。 三、预防 1 1、胎盘娩出后仔细检查胎盘完整否；胎盘娩出后仔细检查胎盘完整否； 2 2、剖宫产时避免切口撕裂；剖宫产时避免切口撕裂； 3 3、剖宫产时切口不宜过高或过低，越近宫剖宫产时切口不宜过高或过低，越近宫 颈愈合能力愈差；颈愈合能力愈差； 4 4、提高剖宫产手术水平，特别是提高缝合提高剖宫产手术水平，特别是提高缝合 技术；技术； 5 5、术后注意必要时广谱抗生素使用；术后注意必要时广谱抗生素使用； 6 6、支持疗法，手术后充足营养。支持疗法，手术后充足营养。 低血容量性休克（产后出血） 足月妊娠孕妇血容量约5000ml，如失血量 20%或 快速失血量超过500-800ml时就可引起休克。 休克分为三期： 1、休克早期 2、休克抑制期（失代偿期或称循循环扩张期） 3、顽固性休克期（或称微循环衰竭期） 早期诊断要点； 1、详细询问病史，充分估计失血量 2、密切观察神志、肢体温度色泽、体位改变诉头 昏、眼花。肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓常常反映 周围循环和体表组织血流灌注的不足。 3、血压是反映休克程度的一个指标，但不 是唯一的指标。早期休克血压可正常或稍高， 脉压差的缩小和心率的增快有更重要的意义。 要注意连续观察血压与脉率的变化，血压的波 动往往是血压下降的先兆。 4、尿量多少是反映内脏血液波灌注量的良 好与否的指标。 5、红细胞、血细蛋白、血细胞压积、血PH 值、血气分析、血乳酸含量测定、凝血机制检 查对休克诊断和病情估计有帮助。 处理关键点：处理关键点： 1 1、中心环节是补充血容量中心环节是补充血容量+ +止血。争止血。争 取在取在1414小时内改善微循环，避免发生不小时内改善微循环，避免发生不 可逆休克。可逆休克。 2、输液种类 原则需补全血，不宜输库存血。 （1）初期宜输不含蛋白质、不含葡萄糖液；含 钠盐浓度和血浆接近的晶体溶液，如平衡液或等渗 盐水。一般在数10分钟内输入500-1000ml平衡液。 （2）切忌使用大量晶体液。防止干扰血管内外 体液平衡。 （3）肝功能低下，休克5小时以上，不宜用乳 酸钠林格，宜用碳钠林格液。 （4）伴凝血功能障碍宜输新鲜血（低右可有减 少血液粘稠度疏通微循环的作用）。一天不宜 1000ml。 （5）红血球压积不 30%，可不必输全血。 3、输液量掌握 妊娠足月时中心静脉压（CVP）正常0.588-1.18KPa （6-12cmH2O），其反映右心功能血流量，回心血量，肺 毛细血管楔压（PCWP）1.07-1.60KPa（8-12mmHg），其 反映左心功能。 （1）低于正常中心静脉压示血容量不足。 （2）中心静脉压正常，动脉血压仍低，可减慢输液 速度。继续输液至中心静脉压达1.18-1.47（12-15cmH2O ）。可用血管收缩药。 （3）肺毛细血管楔压（PCWP） 1.87KPa，提示输 液已过量，应警惕肺水肿发生，并可衡量用的强心药、 血管收缩药、血管扩张药是否恰当。 4、止血 尽早手术，掌握适宜时机，不能犹豫不决，失去抢 救机会。 失血性休克抢救时扩容要点 早期、双管、快速、超量 一、把握失血性休克的抢救时机（代偿期） 迅速开放2-3条输液通道，（或静脉切开），建立良好 输液通道是抢救成功的关键。 二、快速。第一小时应补充失血量的50%以上，争 取头15-20分钟补液1000-1500ml，以后按45-50ml/kg/h 补入。 三、超量。输液总量为失血量的2-3倍。 总补液量=体重 （kg） 7% 失血量。 扩容液体选择 原则：晶体（先补盐平衡液 后糖）胶体（先低右后血） 程序：先平衡液低右血 要补足碱性溶液，纠正酸性中毒。 预防产后出血的有效方法 一、加强、健全三级保健网，提高产检率，积极 治疗、预防妊娠合并症（尤其是肝病、妊娠高血压综 合症的治疗），及时纠正贫血。 二、参考产后出血评分法，对有产后出血可能者 ，提前住院待产。根据列表评分相加 5分者，产后 出血机率明显增加，评分 7分者，阳性率预告率值 100%。 三、产时正确测量出血量，目测法只是实际出血 量的一半。 四、正确掌握会阴切开的适应症与时机。 五、有产程延长倾向者予以积极处理，积极主 动处理第三产程。 六、产后仔细检查软产道，认真缝合裂伤出血 点。认真检查胎盘是否完整。 七、产后出血经用宫颈缩剂处理止血效果欠佳 ，未发现明显创伤性出血时，可用子宫颈钳钳夹子 宫止血法。 八、提倡分娩后30分钟内早吸吮，可反射性引 起宫缩。 产后出血高危因素的识别 1、 2次人流、刮宫史、 5分娩史； 2、子宫肌瘤 3、有肝炎、慢性高血压、心脏病、贫血、血液病； 4、妊高征； 5、双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多； 6、胎死子宫内4周以上未排； 7、前置胎盘、胎盘早剥； 8、身高 145cm、胎位不正、悬垂腹、足月头高的初 产妇； 9、滞产、第二、三产程延长； 10、手术产（剖宫产、钳产）； 11、急产； 12、产程中用催产素或催产素引产； 13、分娩期用大量强镇静药，抑制宫缩药。 0123 妊高征无轻轻度中度重度 宫宫底高度 90th% 90th% 产产人流刮宫宫史无1次2次3次 前 评评 妊娠合并影响凝血 机制的疾病 无轻轻度中度重度 分前置胎盘盘或胎盘盘早 剥 无有 血小板计计数80109/l80109/l50109/l20109/l 产产 时时 产产程（依产产程图图）正常潜伏期或伴活 跃跃期延长长 停滞 评评分娩方式顺产顺产阴道手术术助产产剖宫产宫产 分第三产产程 10分钟钟1015分钟钟1520分钟钟20分钟钟 表1产后出血防治评分表 产后出血的护理要点 l（一）在抢救产后出血产妇时，护理人员要镇定，做到有条不紊， 切忌手忙脚乱，一边采取止血措施：如按摩子宫，注射宫缩素等， 一边迅速通知医生。 （二）迅速建立静脉通道，采取输液、输血等一系列抗休克的抢救 措施。 l（三）检查引起出血的原因，采取针对性措施。如宫缩不良引起的 出血表现为子宫软，轮廓不清；有血块或暗红色血间歇性自阴道涌 出（即宫缩时好时坏、出血时多时少），应予以加强