室性心律失常合并慢性心力衰竭和猝死

室性心律失常合并慢性心力衰竭 和猝死防治 浙江大学医学院附属第二医院 心脏中心 王建安 概况 l心脏猝死发生率12/10万人/年 l90%的心脏猝死继发于室性心律失常（ 室速、室扑、室颤、TDP、无脉性电活 动） l猝死可以发生于任何人群，尤其是器质 性心脏病（特别是缺血性心脏病）合并 心衰人群。 充血性心力衰竭与猝死 l自ACE阻滞剂，阻滞剂等药物的应用， 病死于泵衰竭的患者明显减少 l然而，有症状的心力衰竭患者在确诊后 2.5年内，仍有20%-25%患者发生意外 死亡，而其主要原因（超过50%）为 VT/VF引起的猝死。 Care-HF 患者死亡原因 CARE-HF Extension Study Time to Sudden Death CRT Medical Therapy 01600 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Survival Time (days) 4008001200 CRT = 32 sudden deaths (7.8%) Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%) Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006) Main Study 平均随访时间：29.4m Extension Study 平均随访时间：37.6m Main Study： CRT = 29 sudden deaths （7.1%） Medical Therapy = 38 sudden deaths (9.4%） 两年的随访中两条 曲线趋势一致 Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure the Cardiac Resynchronziation-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase. Eur Heart J 2006; 16: 1928 32 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF % SCA Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% LVEF与SCA的相关性 左室功能不全的CHF患者中SCD率 总死亡率 15-40%; SCD 占总死亡的 50%. 12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months Control Group Mortality % 尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高 1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. 2006年室性心律失常和猝死预防 指南（心衰部分） I级推荐 l1、对于LVEF40%,已经接受了长期最 佳药物治疗并且预期至少可以以良好状 态的存活大于1年的患者，或者那些从室 扑，血液动力学不稳定型的室速以及造 成晕厥的室速中存活下来的患者，ICD 治疗被建议当做二级预防来防治猝死的 发生。（A类证据） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death I级推荐 l对于那些由于心肌梗死导致左室功能不 全的患者，（心肌梗死至少40天，有 LVEF 30% 40%，NYHA分级II III级），同时已经接受了长期的最佳药 物治疗，并且有理由相信可以以良好的 状态存活至少1年的患者，ICD被建议做 为一级预防来通过减少这些患者的猝死 发生率来减少总死亡率。（A类证据） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death I级推荐 l对于非缺血性心脏病导致的LVEF 30% 35%，NYHA分级IIIII级，并且已经 接受了长期的最佳药物治疗，而且有理 由相信可以以良好状态存活至少1年的患 者，ICD治疗被建议做为一级预防来通 过减少这些患者的猝死发生率来减少总 死亡率。（B类证据） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death I级推荐 l在心衰患者中应用胺碘酮、索他洛尔、 和/或其他阻滞剂配合ICD治疗症状性室 性心动过速（持续性的或非持续性）都 是一个好方法。（C类证据） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death I级推荐 l当心脏复律和/或者通过纠正可逆因素不 能终止血液动力学不稳定室性或室上性 心动过速，或者心律失常反复发作时， 胺碘酮被建议使用。（B类证据） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death IIa级推荐 l对NYHA分级IIIIV级的患者，已经接受 了最佳药物治疗，窦性心律，QRS波宽 于120ms，并且有理由相信可以以良好 的状态存活至少1年的患者，ICD结合双 室起搏（CRT-D）可以作为一级预防， 通过减少猝死发生率来降低全因死亡率 。（B类证据） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death IIa级推荐 l对于那些由于心肌梗死导致左室功能不 全的患者，（心肌梗死至少40天，有 LVEF 30% 35%，NYHA分级I级） ，同时已经接受了长期的最佳药物治疗 ，并且有理由相信可以以良好的状态存 活至少1年的患者，ICD治疗可以作为一 级预防，通过减少猝死发生率来降低全 因死亡率。（B类证据） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death IIa级推荐 l对于反复发生的稳定性室速，LVEF正常 或者近乎正常并且已经正规治疗心衰， 并且有理由相信可以以良好的状态存活 至少1年的患者，也可以应用ICD治疗。 （C类证据） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death IIa级推荐 l对于NYHA分级IIIIV级的心衰患者， LVEF 35% 并且QRS波宽 160 ms（ 或者至少120ms而且有其他证据证明心 室收缩不同步），已经接受了长期最佳 药物治疗并且有理由相信可以以良好的 状态存活至少1年的患者，没有ICD功能 的双室起搏器（CRT）可以被用来预防 这些患者的猝死发生率。（B类证据） IIb级推荐 l对于不适合应用ICD治疗的心衰患者， 胺碘酮、索他洛尔和/或阻滞剂也可以 被考虑当做ICD药物替代品来治疗症状 性的