尿路感染与肾病综合征

尿路感染与肾病综合征 更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 尿 路 感 染 概 述 尿路感染：细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一 流行病学：男性少发，女：男10：1 未婚少女2%，已婚女性5%，孕妇7% 老年10% 分类：上尿路感染：主要是肾孟肾炎 下尿路感染：主要是膀胱炎 细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染 最常见的致病菌是肠道G-杆菌 大肠杆菌约占6080% 其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌 产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌 厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等 多为一种细菌，少见混合感染 病 因 易感途径 上行感染(逆行感染)最常见 正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大 血行感染： 较为少见，不及10%，比较多见于新生儿 感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症） 淋巴管感染： 直接感染： 发病机制 易感途径 易感因素 尿路梗阻和尿流不畅 尿路畸形或功能缺陷 机体免疫功能下降 全身疾病 导尿及泌尿道器械检查 邻近器官感染 妊娠 遗传因素 发病机制 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿 5、并发症 临 床 表 现 尿感的症状可无、可轻、可重 膀胱炎、尿道炎 起病急 尿路刺激征 明显显 全身症状 不明显显 致病菌多为为大肠肠杆菌 肾脏损肾脏损 害无 尿液变变化 血尿 白细细胞尿、脓脓尿 细细菌尿 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿 5、并发症 临 床 表 现 尿感的症状可无、可轻、可重 急性肾肾盂肾肾炎 急 明显显 常有 多为为大肠肠杆菌 先小管、后小球 白C增多及菌尿 白细细胞管型 血尿、尿蛋白（小管性） 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿 5、并发症 临 床 表 现 尿感的症状可无、可轻、可重 慢性肾肾盂肾肾炎 迁延，可急发发 不明显显 轻轻 多为为大肠肠杆菌 小管持续续性损损害 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿 5、并发症 临 床 表 现 尿感的症状可无、可轻、可重 无症状菌尿 无 无 无 多为为大肠肠杆菌 无 1、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿 5、并发症 临 床 表 现 尿感的症状可无、可轻、可重 肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿 肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显 实验室及其他检查 l尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断） 蛋白阴性或微量 白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 实验室及其他检查 l尿常规 l尿细菌学检查 l标本采集：清洁中段尿培养 膀胱穿刺尿培养无假阳性 l真性菌尿：105/ml 104105/ml 可疑阳性 102/ml 常见致病菌女性 定位：主要靠症状 尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想 回顾性诊断 根据药敏实验用药 结果未有时选用对G杆菌有效的抗菌药 疗效标准： 见效：治疗后复查细菌尿阴转 治愈：治疗后复查细菌尿阴转 停药后1周、 1月复查仍阴性 失败：治疗后持续存在细菌尿或复发 治 疗 治 疗 急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 初诊：喹诺酮类 3天疗法，90%尿感可治愈 复诊：服药3天，停药7天 无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎 无症状、真性菌尿：APN补足2w 症状+真性菌尿：APN2w 6w 症状+白细胞尿-菌尿：感染性尿道综合征 症状-白细胞尿-菌尿：非感染性尿道综合征 治 疗 急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高 一般治疗：休息、多饮水 抗菌治疗： 轻症：喹诺酮，口服，2w 尿检阴性后再用35天 较重症：喹诺酮，静脉， 2w 重症：喹诺酮广谱抗生素，静脉， 2w 治 疗 急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高 慢性肾盂肾炎 一般治疗：寻找易感因素 增强机体抵抗力 抗菌治疗： 急性发作期：同APN 车轮疗法：24月 低剂量抑菌疗法：612月 随访：尿常规、培养，qm 治 疗 急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高 急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高 慢性肾盂肾炎 无症状菌尿 两治两不治 孕妇、学龄前儿童必须治 非孕妇女，老年人不治 病例分析： 马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天 ，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月 16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发 热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳 嗽。入院前三天体温升至39.840.3，畏寒明显 ，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。 曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿 医院诊治。查尿常规：白细胞+、红细胞23/HP 。血常规白细胞19.3109/L，中性0.89，以“泌尿道感 染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治 疗，今日收入病房。 患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上 述类似发作史。 体检：T38.8，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急 性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸 音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂 音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管 点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角 压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。 实验室检查： 血常规：Hb97g/L,RBC3.42109/L，WBC20.6109/L，N 0.96 尿常规：上皮细胞（+），白细胞（+），红细胞26/HP。 肾功能正常 洁尿培养：三次阴性 血培养：二次阴性 尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性 胸片无异常 妇科会诊排除附件炎 初步诊断：急性肾盂肾炎 护理诊断：体温过高 与细菌感染有关 预期结果：体温下降，恢复正常 护理措施： 1、评估病人体温过高的早期症状和体征。 2、急性期卧床休息，限制活动量，取舒适体位。各项护理措施集 中进行，避免过多的干扰病人。 3、给清淡的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日摄入量2000ml 以上，高热，暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜太快，以免引 起肺水肿。 4、密切观察病情，监测T、P、R、Bp， q.4.h.体温突升或骤降需 随时测量并记录。 5、病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗者应及 时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤清洁干燥。 6、做好口腔护理，应在清晨，餐后及睡前协助病人漱口。 7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒 副作用，发现异常及时报告；同时服用碳酸氢钠碱化尿液，增强疗 效、减少尿路刺激征。 8、正确留取尿液标本，向病人解释检查的意义和方法。 护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛/与尿路感染有关 护理措施： 1、环境清洁、安静 2、急性发作期卧床休息，协助完成各种日常生活，减轻病人不适 3、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以 利疾病康复 4、嘱病人多饮水，勤排尿，给清淡、易消化、营养丰富的饮食 5、皮肤护理，勤换衣裤，指导病人做好个人的全身及外阴部卫生 6、病情观察：体温、症状变化 7、监测：病原学、影像学等检查结果，指导病人正确留取尿标本 8、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或 分散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰 痛者给予解热镇痛剂 9、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、 按疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的 10、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征，症状明 显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗 11、避免劳累，经常参加运动，加强营养，以增强机体抵抗力 肾病综合征 肾病综合征（NS）是由多种肾脏疾病引起 的具有以下共同临床表现的一组综合征： 大量蛋白尿 3.5g/24h 低蛋白血症 A3.5g/24h 多为选择性蛋白尿 机制：肾小球滤过膜电荷屏障作用受损 肾小球“三高” 临 床 表 现 大量蛋白尿：是肾病综合症的标志 低蛋白血症：蛋白尿丢失 摄入减少 Ig（如IgG）及补体 临 床 表 现 大量蛋白尿：是肾病综合症的标志 低蛋白血症： 水肿：是肾病综合征患者最明显的体征 特点：最初多见于踝部，凹陷性 严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 机制：低蛋白血症血液胶体渗透压下降 有效血容量减少，激活RAAS 水钠潴留 肾血流量减少 肾小球滤过率下降 临 床 表 现 大量蛋白尿：是肾病综合症的标志 低蛋白血症： 水肿：是肾病综合征患者最明显的体征 高脂血症 临 床 表 现 大量蛋白尿：是肾病综合症的标志 低蛋白血症： 水肿：是肾病综合征患者最明显的体征 高脂血症 并发症： 感染：最常见（呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔） 血栓形成、栓塞：最常见为肾静脉血栓 急性肾功能衰竭 营养不良、小儿发育不良、电解质及代谢紊乱等 GBM通透性 蛋白尿 选择性 非选择性 低Ca 低白蛋白血症（胶体渗透压）肝代偿低免疫感染等脂蛋白 白蛋白 凝血因子合成 高脂血症 高凝状态 血栓形成（A.V） PLT 浮肿血容量 ADH.ALD 重吸收 低Na、K低容量性休克 临 床 表 现 1、尿常规： 尿量白定性多在 可有红细胞、管型等 2、24小时尿蛋白定量3.5g 3、血生化：A30g 血脂测定：TC、TG，LDL、 VLDL 肾功能：Scr、BUN 肾衰时升高 4、血液流变学检查：血液粘稠度增加 5、肾活检： 6、BUS：双肾正常或缩小 实验室及其他检查 1、确诊NS： 主要根据尿蛋白定量和血浆清蛋白 2、确认病因： 原发性需排除继发性NS 病理类型有赖于肾活组织病理检查 3、判定有无并发症 4、鉴别诊断 诊断要点 一、一般治疗： 1、休息：严重水肿、低蛋白血症患者需卧床休息 ； 水肿消失、一般情况好转可起床活动。 2、饮食： （1）高热量：3035kcal/kg.d （2）低盐：3g/d，水肿时应限制 （但应避免长期不合理的禁盐） （3）正常量优质蛋白：0.81.0g/kg.d （肾功能不全时根据Ccr调整） （4）低脂、高纤维素饮食，注意补充微量元素 治疗护理要点 一、一般治疗 二、主要治疗抑制免疫与炎症反应 治疗护理要点 1、糖皮质激素： （1）机理 （2）原则和方案 （3）长期使用注意激素副作用 （4）根据治疗反应可分为激素敏感型、激素依赖 型和激素抵抗型