二十直肠肛管课件

第十七章、腹部病人的护理 第六节、直肠肛管疾病 一、结肠、直肠癌 (1) 结肠癌： 结肠癌是胃肠道肿瘤中常见的恶性肿瘤 。好发于4151岁之间。以直肠、乙状结 肠交界处最为多见，其次为盲肠、升结 肠、降结肠、和横结肠。 1）病因：目前病因不是十分清楚。 2）病理与分型：（略）。 3）疾病评估 结肠癌临床表现 A排便习惯和粪便性质的改变：是结肠癌最 早出现的症状。多表现为排便次数增加，腹泻 、便秘、粪便中带血、脓或黏液。 B腹痛：也是早期症状之一，部位不确切， 常为持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。 出现肠梗阻时腹痛加剧或为阵发性绞痛。 C腹部包块：癌肿较大时常可于腹部触及肿 块，大多形状不规则，表面不平，质硬。如为 乙状结肠癌或横结肠癌，可有一定的活动度。 结肠癌临床表现 D肠梗阻：一般属结肠癌的晚期症状，以慢 性低位不全性肠梗阻征象最为多见。表现为腹 泻和便秘。左侧结肠肠腔较细，有时可以急性 完全性肠梗阻为首先出现的症状。 E全身症状：发热、乏力、消瘦、贫血等。 晚期，可有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、锁骨 上淋巴结肿大及恶病质等表现。 辅助检查 乙状结肠镜或纤维结肠镜，可了解病变 所在位置、大小及范围并可在直视下取 组织作病理检查，是诊断结肠癌最有效 、最可靠的方法。X线钡剂灌肠或气钡双 重对比造影检查可明确癌肿范围、了解 结肠其它部位有无病变，是诊断结肠癌 的主要方法之一。大便潜血检查可作为 普查的初筛手段，对阳性者进行进一步 检查，可帮助及时发现早期病变。 治疗原则：以手术为主，辅以化疗。 直肠癌 直肠癌：直肠癌是乙状结肠直肠交界处 至齿状线之间的癌。发病年龄在多在40 岁以上，近年来呈年轻化趋势。 1）病因：尚不十分明确。 2）病理分型：（略）。 3）疾病评估 直肠癌 临床表现：直肠癌早期无明显症状，随着癌肿 破坏形成溃疡或感染时才出现症状。 A直肠刺激症：便意频繁，排便习惯的改变， 里急后重、排便不尽感、晚期可有下腹痛。 B肠腔狭窄症状：随着癌肿的增大侵犯至肛管 ，出现大便变形、变细、腹痛、腹胀等肠梗阻征 象 C癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液， 甚至脓血便。便血为直肠癌最常见的早期症状。 D其它：指肠癌晚期浸入其它器官可出现相应 症状。尿频、尿痛、骶尾部疼痛等。晚期可出现 腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、恶病质等。 直肠癌 辅助检查：直肠指诊是诊断直肠癌最 重要的方法。75%以上的低位直肠癌可 在指诊时触及肿块。因此，凡遇到病人 有便血、大便习惯的改、大便变形等症 状，应行直肠指诊。 治疗原则：以手术为主，术后配合放、化疗及 免疫疗法。 a经腹会阴联合切除术（Miles手术）：适用 于肿瘤距肛缘7厘米以下直肠癌。切除范围包 括乙状结肠下部及其细膜和全部直肠、肠系膜 下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂 肪、肛管和周围直径约5厘米的皮肤以及全部 肛管括约肌。乙状结肠近端在左下腹做永久性 人工肛门。 术前准备 心理护理：（略）。 改善全身营养状况：术前尽量给病人提供高蛋 白、高热量、丰富维生素、易于消化和吸收的饮 食。必要时，静脉补充氨基酸和葡萄糖。 肠道准备：对保证手术的成功有着重要的意义 。 术晨：留置胃管、尿管，并妥善固定。 术外科术前常规准备：备皮、配血、药物过敏 试验，测定出、凝血时间等。 肠道准备 A控制饮食：术前3天进半流，减少粪 便产生，保持肠道清洁。 B口服肠道抑菌药：术前3天口服肠道 不易吸收的抗菌药，如红霉素、灭滴灵 等。并同时补充K，因为肠道菌群被抑制 ，维生素K的吸收受到影响。 肠道准备 C清洁肠道：术前23天，每晚口服番 泻叶10g开水冲泡饮用，或口服液体石蜡 30ml或50%硫酸镁30 ml，每日3此。术 前晚及术日晨行清洁灌肠。也可采用全 肠道灌洗法，达到清洁肠道的目的。但 后者对年老体弱，心、肾等重要脏器功 能障碍和肠梗阻者，不宜选用。 术后护理人工肛门（结肠造口） 的护理 （补充部分） 1）人工肛门的一般护理：鼓励病人参与自我护 理，根据造口的大小，选择合适的肛带。结肠造 口一般于术后23天肠功能恢复后开放，开放时 宜取左侧卧位，待人工肛门开放之前，预先用塑 料薄膜将造口管与腹部切口隔开，以防粪便感染 ，造口周围用凡士林纱布覆盖，并涂氧化锌软膏 ，保护周围皮肤。人工肛袋，不宜长期适用，粪 便形成后，则可不用，仅于人工肛门处覆盖敷料 即可。为促进定时排便习惯的建立，术后12周 ，可定时经造口管注入等渗盐水500毫升。同时 注意饮食，避免进食产气或刺激性食物，以免腹 胀。 术后护理人工肛门（结肠造口） 的护理 （补充部分） 2）人工肛门并发症的观察：人工肛门残 端坏死、 人工肛门旁疝、人工肛门狭窄 、人工肛门结肠脱出等，如有可疑应立 即报告医师并协助处理。 常见直肠肛管疾病 一、痔：是直肠下段粘膜下和肛管皮肤 下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的 静脉团块。 1）病因：病因尚未清楚。 2）分类：根据痔所在的不同部位可分为 三种：内痔、外痔和混合痔。 3）评估 痔 临床表现 A内痔：主要表现为排便时无痛性出血 和痔核脱出。根据病变程度将内痔分为 三期： 第一期：以排便时出血或排便后滴血为 主，痔核不脱出肛门外。在齿状线上可 见粘膜充血，结节样突出。 痔 第二期：便血加重，在排便时间歇带血 、滴血或喷血，出血量中等，排便时痔 核脱出肛门外，排便后可自行回缩复位 。可见较大的紫红色痔核。 痔 第三期：排便、用力屏气、咳嗽、行走 等增加腹内压时，痔核脱出，不能自行 回缩，需用手将其推回或卧床休息后才 能将其复位。 痔 B外痔：一般无明显症状，或仅有肛门异物 感。因便秘，排便用力过猛，可引起外痔静脉 丛破裂，血块凝结于皮下，形成血栓性外痔， 出现肛门部剧烈疼痛，咳嗽、排便或行走时加 重。检查可见肛门表面暗紫色圆形肿块，触痛 明显。 C混合痔：兼有内、外痔的特征。 要点、难点提示：内痔三期的表现和处理。 痔 辅助检查：可通过肛门视诊、直肠指 检或肛门镜检查协助诊断。 4）治疗原则： 一般疗法； 注射疗法； 冷冻疗法； 手术疗法。 肛裂 二、肛裂：是齿状线下肛管皮肤层裂伤 后形成的溃疡，好发在肛管的后正中线 。 1）病因：解剖因素；便秘是大多数 肛裂形成的直接原因；感染因素。 2）病理：（略）。 3）评估 肛裂 临床表现：典型的临床表现为疼痛、便秘和 出血。 A疼痛：肛裂最主要的症状是排便时及便后 肛门部疼痛。疼痛特点为两次高峰，故又称马 鞍型。排便时因肛裂神经末梢受到刺激，出现 肛门剧烈疼痛；排便后疼痛可暂时缓解或消失 ；数分钟后由于肛管内括约肌痉挛性收缩，引 起再次剧痛，持续时间较长，甚至长达数小时 ，直至括约肌痉挛收缩逐渐缓解而舒张，疼痛 消失。疼痛可放射到会阴部、臀部、大腿内侧 或骶尾部。 肛裂 B便秘：由于排便时及排便后疼痛，患 者惧怕排便，有意推迟排便时间，粪便 在肠内停留过久，水分被吸收而使原有 便秘加重，至排便时疼痛更剧烈，肛裂 更加重，形成恶性循环。 C出血：排便时肛裂加深，创面可有少 量出血，鲜血多在粪便表面，便纸上有 血迹或便时滴血。 要点、难点提示：肛裂的典型表现。 肛裂 辅助检查：肛门检查，即以手轻轻分 开臀部肛门皮肤，可见肛管后正中线部 位有梭形裂口；可见前哨痔及后正中线 的典型溃疡。此时，应避免直肠指诊， 以免引起疼痛。 4）治疗原则：止痛，解除括约肌痉挛， 帮助排便，中断恶性循环，促使创面愈 合。 三、直肠肛管周围脓肿 1）病因：直肠肛管周围脓肿的感染灶多 来自肛腺，因肛窦开口向上，粪便易于 进入或损伤肛窦而致感染。 2）评估 直肠肛管周围脓肿评估 临床表现 A肛门周围脓肿：最常见，位于肛门周 围皮下。主要症状是肛周持续性跳动性 疼痛，排便、受压或咳嗽时加重，行动 不便，坐卧不安，全身感染性症状不明 显。局部可见肛周皮肤红肿，有硬结和 压痛，脓肿形成后可有波动感，穿刺时 抽出脓液。 直肠肛管周围脓肿评估 B坐骨肛管间隙脓肿：脓肿较大，位置 较深，初期局部体征不明显，而以全身 感染性中毒症状为主要表现。开始表现 为患侧持续性胀痛，逐渐加重。可有排 尿困难和里急后重。肛门指诊可触及患 侧压痛性肿块，甚至有波动感。 直肠肛管周围脓肿评估 C骨盆直肠间隙脓肿：该处脓肿位置较 深，空间较大，因此全身感染症状更明 显而局部症状不明显，故常造成诊断困 难。早期就有全身感染中毒症状，如发 热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为 直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不 适，常伴排尿困难。直肠指检在患侧直 肠深处可触及有压痛的隆起，有时有波 动感。 要点、难点提示：直肠肛管周 围脓肿的典型表现。 例题1：李先生,28岁,近二日周身发热，乏 力，肛门部坠胀感，里急后重，排尿困难 ，检查：T38.5，P110次/分，R20次/分 ，腹股沟淋巴结肿大，直肠指诊，距肛缘 6-7cm处有一压痛性肿物，有波动感 1请说明感染部位的深浅度 A肛门周围脓肿 B.坐骨肛管间隙脓肿 C.直肠后间隙脓肿 D.骨盆直肠间隙脓肿 E.盆腔脓肿 例题2做何种检查可以明确诊断 ACT检查 B局部穿刺 CB超 D.X线钡剂灌肠 E.内窥镜检查 答案：1、D；2、B 直肠肛管周围脓肿 辅助检查：通过直肠指检及穿刺抽脓 可协助诊断。 3）治疗原则 非手术治疗：（略）。 手术治疗：一旦诊断明确，即应手术 切开引流。 肛瘘 四、肛瘘：指直肠下端、肛管与肛门周 围皮肤形成的感染性通道，由内口、瘘 管、外口三部分组成。 1）病因与病理：（略）。 2）分类：（略）。 3）评估 肛瘘 临床表现：典型症状是肛周外口不断有少量 脓性、血性、粘液性分泌物流出，甚至有气体 和粪便排出，可刺激周围皮肤引起湿疹和瘙痒 。当外口假性愈合，脓液不能排出，即可出现 直肠肛管周围脓肿的表现，当外口再次破溃或 切开引流后，症状缓解。如此反复发作多次后 ，可形成多个瘘口。 辅助检查：（略）。 4）治疗原则：（略）。 直肠肛管疾病护理 （1）一般护理 l）饮食：指导患者多进食蔬菜、水果以及富含 纤维素的食物，每天保证足够的水分摄入，以 利排便。避免进食刺激性食物，如长期饮酒、 辛辣食物等。 2）保持大便通畅：养成每日定时排便的习惯， 并避免排便时间过长。 3）坚持保健活动：年老体弱者要鼓励进行适当 运动；对于长期站立或久坐工作者，指导做保 健操。通过活动促进盆腔静脉回流，增强肠蠕 动和肛门括约肌的舒缩功能。 直肠肛管疾病护理 4）保持肛门清洁：每日或便后清洁肛门。可 采用温水或0.02高锰酸钾溶液坐浴（40 50）。以清洁肛门，改善血液循环，促进炎 症吸收，同时还有缓解括约肌痉挛、减轻疼痛 的作用。应采用高度适宜的坐浴盆，将整个会 阴部浸泡在热水中，每日12次，每次1520 分钟。对于年老体弱者，坐浴结束后应予以搀 扶，以免发生意外。 要点、难点提示：肛门坐浴的作用。 直肠肛管疾病护理 （2）术前护理：术前一般不限制饮食， 或术前一日进少渣饮食。每晚坐浴，清 洁肛门、会阴部。根据医嘱服用泻药， 必要时，手术前一日晚或手术日晨清洁 灌肠，灌肠时应选择较细肛管，多涂润 滑剂，以免引起肛管直肠出血。 直肠肛管疾病护理 （3）术后护理 l）止痛：肛管手术后因括约肌痉挛，或肛管内 敷料填塞过多、过紧而加剧伤口疼痛。术后 12天内应适当给予止痛剂，并在术后首次排 便前再用一次。若发现肛管内敷料填塞过紧， 应予以松解。如无出血危险，可用温水坐浴、 局部热敷，或涂消炎止痛软膏，以缓解括约肌 痉挛。 2）饮食和排便：（略）。 直肠肛管疾病护理 3）处理尿潴留：患者术后常因麻醉、会阴部 手术刺激、伤口疼痛、肛管内填塞敷料过紧， 或不习惯床上排尿引起尿潴留。应观察术后排 尿情况。可用止痛剂、热敷、按摩、诱导排尿 等方法处理，若是肛管内敷料填塞过紧引起， 应及时取出填塞的敷料。经上述方法无效时， 应留置导尿。 4）伤口护理：（略）。 直肠肛管疾病护理 5）病情观察：术后出血是最常见的并发症。 注意敷料有无渗血以及血压、脉搏变化。发生 出血时，直肠内放置引流管者，可见有血液流 出；若未放置引流管，出血积聚在直肠内，而 外观敷料无渗血，不容易被早期发现。当出血 量大而积聚在直肠内时，患者可出现面色苍白 、出冷汗、头昏、心慌、脉速等内出血表现， 并有肛门下坠胀痛和急迫排便感，可排出大量 鲜血和血块，严重者可发生失血性休克。此时 应立即静脉快速补液，同时报告医生及时处理 。 直肠肛管疾病护理 要点、难点提示：术后护理内容：尿 潴留的处理。 练习题 1肛裂典型的临床表现 A.腹泻 B.周期性规律疼痛 C.无痛性便血 D.肛门不断有脓性分泌物 E.肛管有异物感 2不应作肛门指检的疾病是 A.肛瘘 B.直肠息肉 C.肛裂 D.直肠肛管周围脓肿 E.痔 3排便时及排便后剧痛，大便带血，考 虑为 A.肛裂 B.内痔 C.直肠癌 D.直肠息肉 E血栓性外痔 4肛门坐浴的水温为 A.40-50 B.30-40 C.50-60 D.20-30 E.60-70 5下列哪项不是痔形成的因素 A.静脉壁本身薄弱 B.久坐久站 C.长期排尿困难 D.门静脉高压 E.长期腹泻 6一期内痔的症状是 A.排便时出血 B.排便时疼痛 C.痔核脱出 D.肛门有异物感 E.肛门瘙痒 7于女士，40岁，因大便次数增多，肛门坠 胀感，粘液血便2年，曾以“痔”治疗，效果不 佳，为了确诊，首先应作的检查是 A直肠指诊 B大便潜血试验 CX线钡剂灌肠 D直肠镜 ECEA测定 8王先生，28岁，因肛门周围不断有脓 液流出,皮肤瘙痒,经医生检查后诊断为低 位肛瘘，需行手术切除，术前应注意 A.术前三日限制饮食,进清流 B.可以不做肠道准备 C.一般不限制饮食 D.保留尿管 E.不需做肛门清洁