诊断学教学课件 发热水肿疼痛

症状学症状学 symptomatology symptomatology 发热发热 水肿水肿 疼痛疼痛 郑大一附院郑大一附院 内分泌科内分泌科 吴文迅吴文迅 个人信息 吴文迅 内分泌科三病区主任 留法博士 硕士生导师 河南省糖尿病学会副主 任委员 门诊：周一、二上午 周三下午、周五全天 文章与成果 文章 nChinese herbal medicines for benign thyroid nodules in adult The Cochrane Library Published Online: 30 APR 2013 DOI:10.1002/14651858.CD010492 (SCI) (IF=6.186) nDkk3 is a potential tumor suppressor gene in papillary thyroid carcinoma Endocrine- related Cancer 2013 20(4) DOI：10.1530/ERC-13-0053 (SCI) (IF=4.8) nAnalysis of misdiagnosis of 4 cases of tuberculosis of thyroid and literature review Case Reports Endocrinology2012; 2012:862595 DOI:10.1155/2012/862595 成果 n中华医学科技奖一等奖 n河南省教育厅科技成果一等奖 法 国 马 赛 第 二 大 学 Universit de Marseille 法 国 波 尔 多 第 二 大 学 毕业时-SECURE 发热发热 feverfever 当机体在致热源作用下或各种原因 引起体温调节中枢的功能障碍时，体温 升高超出正常范围，称为发热 正常体温正常体温 n n 腋下温度腋下温度 36.0-37.036.0-37.0 n n 口腔温度口腔温度 36.3-37.2 36.3-37.2 n n 肛门温度肛门温度 36.5-37.736.5-37.7 （每日体温波动不超过（每日体温波动不超过11） 生理变异生理变异 n n 体温略升高体温略升高 剧烈运动、劳动、高温环境剧烈运动、劳动、高温环境 进餐后、妊娠期、月经前进餐后、妊娠期、月经前 n n 老年人略低老年人略低 致热源性发热 非致热源性发热 外源性致热源 内源性致热源 1.各种微生物病原体及其产物 2.炎性渗出物及无菌型坏死组织 3.抗原抗体复合物 4.某些类固醇物质 5.多糖体成分及多核甘酸 1.通过血脑屏障作用于体温调节 中枢，使调定点上升引起发热。 2.通过交感神经使皮肤血管及竖 毛肌收缩，停止排汗，散热减少 1.体温调节中枢直接受损 2.引起产热过多的疾病 3.引起散热减少的疾病 发生机制 如颅脑外伤、出血、炎症 如甲亢、癫痫持续状态 如心衰、广泛性皮肤病 发热的病因发热的病因 n n 感染性发热感染性发热 n n 非感染性发热非感染性发热 感染性发热感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、各种病原体如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起 的感染，急性、亚急性或慢性，局部或全的感染，急性、亚急性或慢性，局部或全 身，均可出现发热。身，均可出现发热。 非感染性发热非感染性发热 1、血液病 2、结缔组织疾病 3、变态反应性疾病 4、内分泌代谢疾病 5、血栓及栓塞疾病 如：白血病、淋巴瘤、恶性组 织细胞病等 系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮 病、类风湿关节炎等 风湿热、药物热、溶血反应、 血清病等 甲亢、甲状腺炎、痛风等 心肌梗死、肺梗死、肢体坏死等，通 常称为吸收热。 非感染性发热非感染性发热 6、颅内疾病 7、皮肤病变 8、恶性肿瘤 9、物理及化学性损害 脑出血、脑挫伤等，为中枢性发热。癫痫持 续状态可引起发热，为产热过多所致。 皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热， 见于广泛性皮炎、鱼鳞癣等 各种恶性肿瘤均有可能出现发热 中暑、大手术后、内出血、骨 折、大面积烧伤等 非感染性发热非感染性发热 10、自主神经功能紊乱 影响正常的体温调节过程，使产热大于散热， 体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的 其他表现，属功能性发热范畴。常见的有原发性低 热、感染治愈后低热、夏季低热、生理性低热等。 临床表现临床表现 n n 分度分度 n n 分期分期 n n 热型热型 分度分度 n n 低热低热 37.338.037.338.0 n n 中等度热中等度热 38.139.038.139.0 n n 高热高热 39.141.039.141.0 n n 超高热超高热 41.041.0 （以口腔温度以口腔温度 36.3-37.2 36.3-37.2 为标准）为标准） 临床表现临床表现 n n 分度分度 n n 分期分期 n n 热型热型 上升期 高热期 下降期 骤升型：体温在几小时内达39-40或以上，常伴有寒战。常 见疟疾、大叶性肺炎、败血症、感冒等。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤 寒、结核、布氏杆菌病等。 指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病 因不同而有差异。 由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的 体温调定点逐渐将至正常水平，产热相对减少、散热大于产热 ，体温降至正常。 骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常 ，常伴有大汗淋漓。如疟疾、输液反应等。 渐降：体温在数天内逐渐将至正常，如伤寒、风湿热等。 分期分期 临床表现临床表现 n n 分度分度 n n 分期分期 n n 热型热型 持续高热热型持续高热热型 稽留热稽留热 n n 每日体温在每日体温在39-4039-40以上以上 n n 体温体温波动不超过波动不超过11 n n 常见于常见于大叶性大叶性肺炎肺炎、斑疹斑疹伤伤 寒寒、伤寒伤寒高热期高热期 弛张热弛张热（败血症热性）（败血症热性） n n 每日体温在每日体温在3939以上以上 n n 体温体温波动超过波动超过22 n n 最低体温仍超过正常最低体温仍超过正常 n n 常见于败血症常见于败血症、化脓化脓 性炎症性炎症、风湿热、重症、风湿热、重症 肺结核肺结核 间断高热热型间断高热热型 间歇热间歇热 n n 高热期持续数小时高热期持续数小时，又，又 迅迅 速降至正常速降至正常 n n 高热期与无热高热期与无热期期交替出交替出 现现 无热无热期期可持续可持续1 1天至数天天至数天 n n 见于疟疾见于疟疾 、急性肾盂肾急性肾盂肾 炎炎 波状热波状热 n n 体温达体温达3939 或以上或以上 n n 数天数天后降至正常，后降至正常， 数天数天后又逐渐升后又逐渐升高高， 如此反复多次如此反复多次 n n 常见于布鲁菌病常见于布鲁菌病 回归热回归热 n n 高热与无热期各持续数天高热与无热期各持续数天 后规律性交替一次后规律性交替一次 n n 体温骤升骤降体温骤升骤降 n n 见于回归热见于回归热 、霍奇金淋巴霍奇金淋巴 瘤瘤 不规律不规律热热 n n 体温曲线无一定规律体温曲线无一定规律 n n 可见于结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等可见于结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等 伴随症状对诊断的提示伴随症状对诊断的提示（1 1） 寒战寒战肺炎肺炎 败血症败血症 胆囊炎胆囊炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 疟疾疟疾 药物热药物热 输液输血反应输液输血反应 淋巴结肿大淋巴结肿大传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 白血病白血病 局部感染局部感染 淋巴结结核淋巴结结核 淋巴瘤转移淋巴瘤转移 肝脾肿大肝脾肿大肝炎肝炎 疟疾疟疾 白血病白血病 结缔组织病结缔组织病 皮疹皮疹麻疹麻疹 猩红热猩红热 风湿热风湿热 伴随症状对诊断的提示伴随症状对诊断的提示（2 2） 单纯疱疹单纯疱疹大叶性肺炎大叶性肺炎 间日疟间日疟 流感流感 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 结膜充血结膜充血麻疹麻疹 流行性出血热流行性出血热 斑疹伤寒斑疹伤寒 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 出血出血流行性出血热流行性出血热 病毒性肝炎斑疹伤寒病毒性肝炎斑疹伤寒 白血病白血病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 关节肿痛关节肿痛败血症败血症 风湿热风湿热 痛风痛风 布氏杆菌布氏杆菌 昏迷昏迷乙脑乙脑 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎（先发热）（先发热） 脑出血脑出血 巴比妥类药物中毒（巴比妥类药物中毒（先昏迷）先昏迷） 水肿水肿 edemaedema 人体组织间隙内有过多的人体组织间隙内有过多的 液体积聚液体积聚 n钠水潴留 n静脉、淋巴回流障碍 发生机制发生机制 n毛细血管血流动力学改变 毛细血管血流动力学改变毛细血管血流动力学改变 毛细血管 毛细血管 内静水压 增加 血浆胶体 渗透压降 低 组织间隙 机械压降 低 组织液的 胶体渗透 压增高 毛细血 管通透 性增强 钠水潴留 肾小球滤过功 能降低 肾小管对钠水 重吸收增加 肾小球滤过膜通透性降低 球管平衡失调 肾小球滤过面积减少 肾小球有效滤过压降低 肾小球滤过分数增加 醛固酮分泌增加 抗利尿激素分泌增加 病因与临床表现 全身性水肿 局限性水肿 液体在组织间隙呈弥漫性分布，常为 凹陷性，多见于心源性、肾源性、肝 源性、营养不良性及其他原因 常由于局部静脉、淋巴管回流受阻或毛 细血管通透性增加所致，多见于血栓性 静脉炎、丝虫病致象皮腿、过敏等 全身性水肿-心源性水肿 1、心源性水肿(cardiac edema)： 右心衰、全心衰 机理： 有效循环血量减少肾血流继发性醛固酮 Na+ H2O 静脉淤血毛细血管滤过压组织液回吸 特点： 最先发生在下垂部位，下肢踝部，休息后减轻 或消失，经常卧床者以腰骶部为明显。 伴颈V怒张，静脉压，肝肿大。 胸水或腹水。 2肾源性水肿(renal edema)： 各型肾炎和肾病 因素： 肾小球滤过功能降低； 肾小管对钠水重吸收增加； 血浆胶体渗透压降低（白蛋白）。 特点： 晨起发现眼睑及颜面水肿； 迅速发展及全身性水肿； 常伴尿改变、高血压、肾功能损伤的表现。 全身性水肿- 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 心源性水肿 肾源性水肿 n开始部位 足部开始而延及全身 颜面部开始而延及全身 n发展快慢 缓慢 迅速 n水肿性质 比较坚实，移动性较小 软而移动性大 n伴随改变 心脏大、静V怒张、肝大等 高血压、肾功异常 3、肝源性水肿(hapatic edema): 机理： 门脉高压腹水 继发性醛固酮Na+ H2O潴留 低蛋白血症血浆胶体渗透压 肝淋巴液回流障碍 特点：多见腹水，也可首先出现在踝部，逐渐向上蔓 延，而头、面部及上肢常无水肿。 全身性水肿-肝源性水肿 4、内分泌代谢疾病所致水肿 甲状腺功能减退症 组织间隙亲水物质 甲状腺功能亢进症 低蛋白症、 组织间隙黏、多糖黏蛋白沉积 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 腺垂体功能减退症 糖尿病 全身性水肿-内分泌疾病 5、营养不良性水肿(nutritional edema)： 慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病等。 机理：低蛋白血症致血管内胶体渗透压降低回吸力 。 特点： 水肿前常有消瘦，体重 皮下脂肪减少组织松弛、组织压降低，加重水肿 从下开始向上蔓延 全身性水肿-营养不良性水肿 6、妊娠性水肿 机理： 钠水潴留 血浆胶体渗透压降低 静脉和淋巴回流障碍 特点：大多在妊娠后期出现，多为生理性，分娩后可 自动消退，部分为病理性。 全身性水肿-妊娠性水肿 7、其它原因水肿: 结缔组织疾病所致水肿:系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等 变态反应性水肿 药物性水肿：过敏、药物致肾损害、药物致内分泌紊乱 经前期紧张综合征 特发性水肿(idiopathic edema) 功能性水肿：高温、肥胖、老年、旅行、久坐 全身性水肿-其它 局限性水肿 常见于 炎症性水肿：蜂窝织炎、疖、痈、丹毒等 淋巴回流障碍性水肿:非特性淋巴管炎、丝虫病等 静脉回流障碍性水肿：静脉曲张、血栓、血栓静脉炎等 血管神经性水肿 神经源性水肿 局部粘液性水肿 伴随症状 1、伴肝肿大 可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静 脉怒张者则为心源性 2、伴重度蛋白尿 常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源 性 3、伴呼吸困难与发绀 常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综 合症等所致 4、伴心跳缓慢、血压偏低 可见于甲状腺功能减退症 5、与月经周期有明显关系者 可见于经前期紧张综合征 6、伴消瘦、体重减轻 可见于营养不良 疼痛 定义：是一个常见的症状，常常是病人 就诊的 主诉；是使机体组织损坏 的刺激所引起；是机体避免或除 去损伤的一种信号。 概述 发生机理 刺激组织损伤释放致痛物质（乙酰胆 碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽、酸性 代谢产物等）神经末梢的痛觉感受器 脊髓后根的神经节细胞脊髓丘脑侧 束 大脑皮质中央后回的第一感觉区 引起定位特征的痛觉。 发生机理 n内脏痛 n躯体性疼痛 n牵涉痛 发生机理 1 内脏痛 特点： 定位不明确 疼痛发生较慢而较持续，缺乏双重痛感 常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状 。 引起疼痛的刺激方式是机械性、缺血、 痉挛 和炎症。 发生机理 2 躯体性疼痛 特点： 定位明确 双重痛感、快痛、慢痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺、切 割、挤压、烧灼等 发生机理 起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼 痛感，定位于体表，且常位于患病脏器的远 距离处，这种疼痛称牵涉痛（referred pain ）。痛觉被牵涉到由相应脊髓后根所支配的 皮肤区域。 3 牵涉痛 腹痛和胸痛腹痛和胸痛 abdominal pain and chest painabdominal pain and chest pain 腹痛 腹痛（abdominal pain）是临床极其常 见的症状，也是使病人就诊的重要原因。 临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长 短分为急性腹痛和慢性腹痛。 病因 n急性腹痛 n慢性腹痛 病因 急性腹痛 腹腔器官急性炎症：急性胃炎 肠炎 胰腺炎 胆囊炎 阑尾炎 空腔脏器阻塞或扩张 ：肠梗阻 肠套叠 胆道结石 泌尿系统结石 脏器扭转或破裂：肠扭转 胃肠穿孔 肝破裂 脾破裂 腹膜炎症：胃肠穿孔 自发性腹膜炎 腹腔内血管阻塞：缺血性肠病 腹主动脉瘤 门静脉血栓形成 腹壁疾病：腹壁挫伤 皮肤带状疱疹 胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛 ：肺梗死 心绞痛 心梗 胸膜炎 全身性疾病所致的腹痛：糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 铅中毒 病因 慢性腹痛 腹腔脏器慢性炎症 ：慢性胃炎 十二指肠炎 慢性胆囊炎 消化道运动障碍：功能性消化不良 肠易激综合症 胃、十二指肠溃疡 腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃扭转 肠胃扭转 十二指肠壅滞症 脏器包膜的牵张：肝淤血 肝癌 肝炎 肝脓肿 中毒与代谢障碍：铅中毒 尿毒症 肿瘤压迫及浸润 发生机制 n内脏性腹痛 n躯体性腹痛 n牵涉痛 牵涉痛 发生机制-内脏性腹痛 是由腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入 脊髓引起。 n部位不确切，接近腹中线 n 感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 n 常伴恶心、呕吐等自主神经兴奋症状 发生机制-躯体性腹痛 是由来自腹壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经 传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的 皮肤所引起的。 n定位准确，剧烈、持续 n 可有局部腹肌强直 n 可因咳嗽、体位变化而加重 发生机制-牵涉痛 内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段 支配的体表部位疼痛。 n定位明确 n疼痛剧烈 n有压痛、肌紧张及感觉过敏等 临床表现 （1） 腹痛的部位： 一般腹痛部位都位于病变所在的部位 胆囊炎疼痛位于右上腹 胃、十二指肠、胰腺疾病疼痛位于中上腹 阑尾炎疼痛位于右下腹（ McBurney）点 小肠疾病疼痛位于脐部或脐周 结肠疾病位于下腹或左下腹 弥漫性疼痛见于腹膜炎、机械性肠梗阻、铅中毒等 临床表现 （2）诱发因素： 进油腻食物可诱发胆囊炎 酗酒、暴饮暴食可诱发急性胰腺炎 腹部手术史可致机械性肠梗阻 腹部暴力可致肝、脾破例 临床表现 （3）腹痛性质和程度： 中上腹突发的剧烈样刀绞样痛、烧灼样痛，多 为胃溃疡穿孔等 中上腹持续性疼痛阵发性加剧应考虑急性胰腺 炎 阵发性绞痛应考虑胆石症 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强 直（板样腹）提示急性弥漫性腹膜炎 阵发性剑突下钻顶样疼痛提示胆道蛔虫 隐痛或钝痛多为内脏痛 临床表现 （4）发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤所致 周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠 溃疡 子宫内膜异位症腹痛与月经来潮有关 卵泡破裂者腹痛发生在月经间期 临床表现 （5）与体位的关系： 胃粘膜脱垂者左侧卧位疼痛可减轻 胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显，前倾 位或俯卧位时减轻 反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时 明显，直立位时减轻 伴随症状 伴发热寒战提示有炎症，急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等 伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸 伴休克同时有贫血者可见于腹腔脏器破裂；无贫血者见于胃肠穿孔、肠扭 转、急性出血坏死性胰腺炎等 伴呕吐、反酸提示食管、胃肠病变；伴反酸、嗳气则提示胃十二指肠溃疡 或胃炎 伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡、肿瘤 伴血尿提示可能为泌尿系疾病，泌尿系结石、肿瘤等 胸痛 病因 n胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、多发性骨髓瘤 n心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、主动脉瘤 n呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、血胸、支气管肺癌 n纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤 n其他：食管炎、食