压疮（1） ppt课件

压疮预防与护理新进展 中山市南区医院 陈秋莲 中 山 市 南 区 医 院 病例 患者刘某，男，71岁，因脑梗塞1年余，骶尾 部溃烂，恶臭10天于2012-11-06入院， T38,P79次/分，R20次/分， BP119/66mmHg，查体：骶尾部可见约 10cm*10cn大小的皮肤发黑，感觉差，初级 有波动感，恶臭，周围皮肤发红，发热 。右臀部可见约3cm*1cm的皮肤缺损。 中 山 市 南 区 医 院 压疮 压疮是临床最常见并发症 ，也 是护理工作的一大难题，常作 为评价护理工作好坏的标准。 在科学认知压疮的概念和发生 原因基础上，采取积极有效预 防护理措施以减少压疮的发生 。 中 山 市 南 区 医 院 中 山 市 南 区 医 院 调查 美国：综合医院10% 老人院25% 肢体瘫痪60% 每年100万病人发生压 疮 每年治疗压疮费用高达85亿美元 每年6万压疮病人因合并症死亡 我国：一般医院2.5%8.8% 高达 11.6% 老年住院患者10%-25% 脊髓损伤25%-85% 且8%与死亡有 关 “预防压疮发生” 是最经济的 压疮护理手段。 学习目标 压疮的概念 压疮发生的原因 压疮各期的临床表现 压疮的预防措施 压疮的治疗与护理 中 山 市 南 区 医 院 压疮的演变 1950年褥疮（ bedsores） 9.3Kpa压力持续2h以上 组织永久性损伤 压疮或压力性溃疡 中 山 市 南 区 医 院 2007NPUAP压疮的新定义 由于身体局部组织长期受压，血液 循环障碍，组织营养缺乏，致使皮 肤失去正常功能，而引起的组织破 坏和坏死。（基础护理学） 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或 皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突 处的局限性损伤。（美国压疮指导 委员会） 中 山 市 南 区 医 院 发生压疮的原因 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血、缺氧 、组织营养不良 、 组织发生溃烂、坏死 中 山 市 南 区 医 院 中 山 市 南 区 医 院 发生压疮的原因 5.38.0KPa 6.7KPa 10KPa 人体小动脉端平均压力4.3KPa 发生压疮的原因 1.力学因素 垂直压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍 4. 石膏绷带和夹板使用不当 中 山 市 南 区 医 院 中 山 市 南 区 医 院 1、力学因素 垂直压力 局部组织受到持续的垂直压力， 当压力超过局部毛细血管压时， 血流阻断，造成组织坏死。 单位面积越大,引起组织坏死所 需时间越短。 1、力学因素 中 山 市 南 区 医 院 摩擦力 病人在活动时，皮肤受床单、 轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易 损害皮肤角质层，皮肤擦伤后 如受汗、尿、粪刺激则容易发 生压疮。 1、力学因素 中 山 市 南 区 医 院 两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。 压力摩擦力剪切力 1、力学因素 中 山 市 南 区 医 院 垂直 压力 剪切力 摩擦力 2 2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各 种引流物的刺激变得潮湿，使 皮肤抵抗力降低。皮肤组织极 易破损。 中 山 市 南 区 医 院 3 3、全身营养障碍、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全 身营养障碍，营养摄入不足，皮下 脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压， 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护 ，容易引起血液循环障碍，出现压 疮。 中 山 市 南 区 医 院 NPUAP2007压疮分期 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤（ Subspected Deep Tissue Injury） 中 山 市 南 区 医 院 阶段(Stage ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不 褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变， 但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 。 可表明“处于危险状态”。 中 山 市 南 区 医 院 中 山 市 南 区 医 院 期压疮剖面图及患者图片 中 山 市 南 区 医 院 阶段(Stage) 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、会阴皮炎、浸渍 或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 中 山 市 南 区 医 院 期压疮组织剖面图及患者 照片 中 山 市 南 区 医 院 阶段(Stage) 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉 未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此 第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成 非常深的溃疡 中 山 市 南 区 医 院 期压疮的组织剖面图 和患者照片 中 山 市 南 区 医 院 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 阶段(Stage) 中 山 市 南 区 医 院 期压疮的组织剖面图和患 者照片 不明确分期 (Unstageable) 中 山 市 南 区 医 院 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、 灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦 痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床 的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定 分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整 但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的 （生物学的）覆盖而不被去除 中 山 市 南 区 医 院 不明确分期的患者照片 中 山 市 南 区 医 院 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局 部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐 红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮 湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检 测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病 变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 中 山 市 南 区 医 院 可疑的深部组织损伤 患者照片 可疑的深部组织损伤 患者照片 中 山 市 南 区 医 院 中 山 市 南 区 医 院 感知觉程 度 1 完全 丧失 2大部分丧 失 3 轻度丧失4 没有损 伤 潮湿程度 1 总是 潮湿 2 经常潮湿3 偶尔潮湿4 很少潮 湿 活动力1 卧床不 动 2 受限于轮 椅活动 3 可偶尔下 床行走 4 可经常 下床行走 移动力1 完全无 法自行翻 身 2 大部分需 要他人协助 翻身 3少量需要 他人协助翻 身 4 可自行 翻身 摩擦力/ 剪力 1 有此问 题 2 有潜在问 题 3 没有问题 体形/身 高 1 肥胖2 瘦弱3 高于或低 于平均水平 4 平均水 平 皮肤类别 1 水肿2 菲薄3 干燥4 正常 危险因素分值/表现 修订版Braden量表(Modified Braden Scale) 中 山 市 南 区 医 院 压疮危险因素评估 Norton量表 -总分20，切点为14分；评估移动力、活动力 、失禁、心智及一般身体状况 Braden量表 -总分23分，切点为16分；评估感知觉、潮湿 、移动力、活动力、营养及摩擦力/剪力 修订版Braden量表 -总分27分，切点为16分；在Braden的基础上 ，删去营养项，增加皮肤类别及身高/体型 压疮的预防避免局部 组织长期受压 定期变换体位 解除压迫 2-3h 2-3h翻身翻身一次一次，最长最长不超不超4 4h h 保护骨骼隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏、绷带及夹板固定 中 山 市 南 区 医 院 压疮的预防避免局部组织 长期受压 中 山 市 南 区 医 院 皮肤受压部位可使用3M透明敷料 或泡棉敷料进行局部保护 做到六勤：勤观察、勤翻身、勤活 动、勤擦洗、勤更换、 勤整理 中 山 市 南 区 医 院 床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持 干燥 坐位、半卧位时，应及时纠正和防 止身体下滑 便盆无破损 不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉 压疮的预防 避免 局部刺激 中 山 市 南 区 医 院 压疮的预防促促进局进局 部血液循环部血液循环 1）手法按摩 1）全背按摩： 协助病人俯卧或侧卧， 暴露并观察背及臀部， 先用热水擦洗。用50% 乙醇做全背按摩。从病 人骶尾部开始，双手沿 脊柱两侧向上至肩部后 环形向下按摩，回到尾 骨处。如此反复数次。 中 山 市 南 区 医 院 2）局部按摩 用50%乙醇，以手掌 大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩 ，压力由轻到重，再由重到轻，每 次35min。 （2）电动按摩器按摩 压疮的预防促促进局部进局部 血液循环血液循环 中 山 市 南 区 医 院 压疮的预防改善机改善机 体营养体营养 高蛋白、高热量 、高维生素、 矿物质 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素 中 山 市 南 区 医 院 压疮各期护理要点 期：淤血红润期 处理原则：解除局部受压，改善局 部血运，去除危险因素，定时翻身 ，避免压疮进一步进展。 敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜 、3M透明贴。 中 山 市 南 区 医 院 压疮各期护理要点 期压疮处理 期：炎性侵润期 处理原则：防止水泡破裂、保护创 面、预防感染。未破的小水泡要减 少摩擦，防止破裂，促进水泡自行 吸收；大水泡可用无菌注射器抽取 泡内液体后，消毒局部皮肤，再用 无菌敷料包扎。 中 山 市 南 区 医 院 期、期压疮的处理原则：清洁创面 ，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3% 过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌生长 。 2）感染的创面应用定期做细菌培养及药 物敏感试验。 3）对于大面积深达骨骼的压疮，应配合 医生清除坏死组织，植皮修复补缺损组 织。 压疮各期护理要点 期、期压疮的处理（1 ） 中 山 市 南 区 医 院 压疮各期护理要点 期、期压疮的处理（2 ） 期、期压疮的敷料选用 1）有硬痂时，可清创或水胶体覆盖于伤 口上（2448h可使痂皮软化） 2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口： a.水凝胶（清创）+泡沫敷料；b.美盐或 藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 或泡沫银敷料 3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保 护，促进肉芽生长。a.盐水纱布湿敷；b. 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+ 纱布或封闭敷料覆盖。 压疮各期护理要点 可疑的深部组织损伤 皮肤评估时，要注意皮肤变白反应、局部疼痛 、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生 的警惕迹象； 当更换体位时，抬高而不是拖拽患者 避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或 引流管。 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处 受压，不得按摩骨突压