肺癌内科ppt演示课件

肺癌 1. 发病率和病因 在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的 首位，肺癌发病率的上升与吸烟有密切关 系，尽管经过许多年的研究，但是肺癌的5 年存活率仍不容乐观的保持在814。 2. 发病率 n世界范围：在1990年，新发生肺癌的人 数1,040,000，男性772,000，女性 265,000。占每年新发生肿瘤人数的13 。 n美国：1999年新诊断为恶性肿瘤的人数 是1,200,000，肺癌占14（171,600）。 3. 4. 中国恶性肿瘤的死亡率 He J, et al. Major causes of death among men and women in China. NEJM2005, 353:1124 5. 城市与农村疾病死亡率的差别 He J, et al. Major causes of death among men and women in China. NEJM2005, 353:1124 6. 疾病死亡率的地域差别 He J, et al. Major causes of death among men and women in China. NEJM2005, 353:1124 7. 8. 9. 死亡率和存活率 n世界范围：在1990年死于肺癌的人数是 921,000，占恶性肿瘤死亡率的18。 n美国：在1999年死于恶性肿瘤的人数是 563,100，而肺癌占28。 10. 中国肺癌流行病学回顾 11. 中国肺癌流行病学回顾 26.9% 38.4% 30.5% 2000-2005年肺癌患者数 Yang et al, 2005 患者数 12. 中国肺癌流行病学回顾 2000-2005年肺癌发病率 14.0% 19.9% Per 100,000 Yang et al, 2005 *ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population 13. 中国肺癌流行病学回顾 2000-2005年癌症发病率排名 RankMale (ASR*)2000RankMale (ASR*)2005 1Lung43.01Lung49.0 2Stomach41.92Liver40.0 3Liver38.93Stomach37.1 4Esophagus27.64Esophagus24.0 5Colon/rectum14.05Colon/rectum15.0 Yang et al, 2005 RankFemale (ASR*)2000RankFemale (ASR*)2005 1Breast19.91Breast24.8 2Stomach19.52Lung22.9 3Lung19.23Stomach17.4 4Liver14.54Liver15.3 5Esophagus12.15Esophagus9.7 * ASR: Age- standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population 14. 中国肺癌流行病学回顾 Cumulative Risk: (up to 74 years of age) were calculated to give the net risk (as a percentage) which an individual would have of developing the cancer in question before the age of 75 in the absence of other causes of death 肺癌成为累积危险性最高的癌症 MaleCumulative Risk2000MaleCumulative Risk2005 1Lung5.11Lung5.7 2Stomach4.92Liver4.3 3Liver4.22Stomach4.3 4Esophagus3.34Esophagus2.9 5Colon/rectum1.65Colon/rectum1.7 FemaleCumulative Risk 2000FemaleCumulative Risk 2005 1Stomach2.31Lung2.6 2Lung2.22Breast2.3 3Breast1.93Stomach2.0 4Liver1.64Liver1.7 5Esophagus1.45Esophagus1.2 Yang et al, 2005 15. 中国肺癌流行病学回顾 Yang et al, 2005 按年龄组的肺癌发病率与死亡率 16. 17. 18. 肿肿瘤原发发部位新患病人数死亡人数 肺171,600158,900 结肠结肠129,40056,600 乳腺176,30043,700 前列腺179,30037,000 1999年美国4种恶性肿瘤的发病率和死亡率 19. 危险因素 肺癌的病因分为可更改的和不可更改的危 险因素。不可更改的危险因素包括性别、 种族及遗传倾向；可更改危险因素包括吸 烟、环境中的烟草、职业中的致癌因素、 空气污染以及饮食。肺部疾病同样可以增 加肺癌的危险性。 20. 不可更改的危险因素 n性别：男性女性，不吸烟的女性发生肺癌 的危险性比不吸烟男性高27倍。 n种族：非裔美国男性发病率最高，土著美 国人肺癌发生率较低。 n遗传倾向：吸烟者中有1015发生肺癌 。 21. 可更改的危险因素 n吸烟：吸烟是肺癌首要致病因素，男性中 有85的肺癌是由吸烟所致。 n环境中的烟草： n职业性接触： n空气污染： n饮食： n肺部病变： 22. 23. 肺癌的病理学 n起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（II 型细胞）的多能细胞株。 n分型：传统上分为四大主要类型，即鳞癌 、腺癌、大细胞癌和小细胞癌。 24. Histological typeVariant Squamous-cell ca (SCC) Papillary, Clear-cell, Small-cell, Basaloid Adenocarcinoma Bronchioloalveolar, mucinous, nonmucinous, mixed, or indeterminate, Acinar, Papillary, Solid adenocarcinoma with mucin, Rare variants Adenosquamous ca Large-cell ca (LCC) Large-cell neuroendocrine ca, Basaloid ca, Lymphoepithelioma-like ca, Clear-cell ca, LCC with rhabdoid features Small-cell ca Ca with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements Ca with spindle and/or giant cells, Pleomorphic ca, Spindle-cell ca, Giant-cell ca, Carcinosarcoma, Pulmonary blastoma, Others Carcinoid tumor Typical carcinoid, Atypical carcinoid Ca of salivary-gland type Mucoepidermoid ca, Adenoid cystic ca, Others Unclassified ca 肺癌的组织学分类（WHO1999） 25. 临床分型 n小细胞肺癌（Small-cell-lung cancer, SCLC）：生物学行为与其他上皮细胞癌显 著不同。 n非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）：包括除小细胞肺癌以 外的其他上皮癌。 26. 解剖学分型 n中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管 ，约占60，以鳞癌及未分化癌较多。 n外围型肺癌：生长在段和段以下支气管， 约占40，以腺癌多见。 27. 肺癌的分子生物学 n通过对高危人群痰液及肺泡灌洗液的分子 生物学筛查，可以做到早期诊断。 n对I期和II期的NSCLC患者，预测复发的危 险性。 n对局部晚期或转移的NSCLC患者选择最佳 治疗方案。 n疾病复发的检测。 n基因替代治疗。 28. 肺癌的发生 n肺癌的发生是遗传特性和环境影响因素之 间相互作用的结果。 n肿瘤发生的一个重要特点是接触致癌物到 临床上出现新生物之间的延迟时间（lag time）。 n涉及到肺癌的发生和发展的基因和基因产 物包括控制细胞周期、信号通路、细胞凋 亡、血管生成和转移能力等方面。 29. 肺癌中常见的基因改变 基因类类型功能 发发生改变频变频 率 NSCLCSCLC Ras原癌基因信号传导传导20800 Myc原癌基因转录转录 因子，细细胞周期5101530 P53抑癌基因转录转录 因子，细细胞周期5075100 Rb抑癌基因转录转录 因子，细细胞周期153090 P16抑癌基因细细胞周期1040010 3pLOH未知未知8090 HER2/neu原癌基因信号传导传导30未做 30. 癌前病变 n一系列形态学的改变，如增生、化生、发 育不良以及原位癌，临床上隐型肺癌出现 之前，在支气管上皮可以出现。 n其他尚有遗传特性的改变，包括非随机的 染色体丢失，杂合性丢失（ LOH ）。 31. 肿瘤及癌前病变相对应的分子学改变 变变化 不典型肺 泡增生 腺癌 鳞鳞状上 皮化生 鳞鳞状上皮不 典型增生 鳞鳞癌 K-ras突变变2135未做未做未做 P-53过过度表达2933未做未做未做 P-53突变变LOH32201826 3p LOH17248926 HER2/neu过过度表达730未做未做未做 P16表达缺失2013未做未做未做 9p LOH1125056 32. 原癌基因（proto-oncogenes） nRas家族：有N-、H-、K-ras，85是12密 码子的异常。K-ras的突变70是G-T的转 换。在NSCLC中K-ras突变提示预后较差 。 nMyc家族：有C-、N-、L-Myc。 nHER-2/Neu(c-erbB-2)：编码一种跨膜蛋白 。 33. 抑癌基因（tumor suppressor gene ） nP53：人类位于17p13，50NSCLC和 100的SCLC中有p53的点突变。主要是 在58号外显子上，G-T的改变为主。248 和273密码子是肺癌最常见的突变部位。 nRb基因：位于13q14，90SCLC和 1530%的NSCLC出现Rb蛋白的异常或缺 乏。 nP16基因： 34. 肺癌分子遗传学的临床应用 n诊断：检查痰液中或BAL中的K-ras突变。有 12.5%非肿瘤患者也呈阳性。同时，检测这些基 因突变可以鉴别SCLC和NSCLC。 n提示预后：利用多基因的改变结合组织病理学的 资料对预测I期NSCLC患者的预后是有用的，特 异性遗传学的改变可以提示对治疗方式的反应。 n治疗作用：通过检测遗传特性的改变选择最佳的 治疗方法。 35. 肺癌的临床表现 36. 不同组织类型肺癌患者的症状和体征 组织类组织类 型 原发发灶胸内扩扩 散 远处转远处转 移 副癌综综 合征 鳞鳞癌+ 大细细胞癌+ 小细细胞癌+ 腺癌+ 注：+50%患者 出现此症状。 37. 肺癌的症状 中央型肺癌周围围型肺癌 咳嗽胸痛 痰血咳嗽 气促（阻塞性）气促（胸水） 哮鸣鸣 胸痛 发热发热 38. 纵隔受累部位与症状 受累部位症状 喉返神经经声音嘶哑哑 膈神经经膈肌麻痹 上腔静脉上腔静脉综综合征 心包或心肌心包填塞、心律失常 胸膜胸水 食管吞咽困难难 胸导导管胸腔积积液 39. 由原发肿瘤引起的症状 n咳嗽（45%-75%）：最常见 n咯血（27%-57%）：间断咯血或痰中带血 n胸闷、气促：支气管狭窄所致 n体重下降（8%-68%）： n发热： n气促或喘鸣： 40. 肿瘤局部转移引起的症状 n胸痛（1/4-1/2）： n呼吸困难 n咽下困难 n声音嘶哑（2%-18%） n上腔静脉阻塞综合症 nHorner综合症：肺上沟癌（Pancoast瘤） 常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上 眼睑下垂、额部少汗等 41. 由肿瘤远处转移引起的症状 n转移至脑、CNS： n转移至骨骼： n转移至肝： n转移至淋巴结： 42. 非转移性肺外表现 副癌综合征，可随肿瘤的治疗而消退 43. 内分泌紊乱与代谢异常 n肺癌可分泌20余种生物活性物质和激素， SCLC中26%有内分泌紊乱，有临床症状仅 5% n库兴氏综合症，类癌综合症，抗利尿激素 （ADH）分泌增加，促性腺激素（HCG） 分泌增加 44. 神经肌肉系统表现：见于未分化癌 和腺癌 n肌无力和多发性肌炎 n末梢神经病，肌肉疼痛和感觉异常 n小脑变性：共济失调，眩晕，眼球震颤 45. 结缔组织和骨骼系统 n肥大性肺骨关节病 n黑色棘皮症：腋窝或肢体屈面皮肤增厚， 色素沉着 n硬皮病 46. 血液系统 n血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内 膜炎 n出血性表现：DIC、贫血、血小板减少性紫 癜 47. 肺癌的X线表现（1） n中心型肺癌：直接征象有支气管壁增厚、 狭窄、中断；肿块、类圆形阴影，边毛糙 ，有时有分叶；肿瘤增大侵犯邻近血管或 淋巴结转移。 n间接征象：肿瘤完全或部分阻塞支气管引 起，出现限局性肺气肿；阻塞性肺炎；肺 不张。 48. 肺癌的X线表现（2） n外围型肺癌：细支气管肺泡癌为外围型肺 癌的一种 49. 50. 51. 肺癌的诊断和鉴别诊断 52. 有下列情况应怀疑肺癌，尤其是40 岁以上吸烟者（1） n刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原 有咳嗽性质改变； n反复咯血，或胸痛者； n同一部位反复出现肺炎； n单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺 不张； n原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）； 53. 怀疑肺癌（2） n肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大 ； n原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量 脓痰； n血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速； n孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。 54. 细胞学检查 n细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的 依据 n痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可 达80% n支气管分泌物或灌洗液 n胸水 55. 纤维支气管镜检查、激光血卟啉 56. 活体组织检查 n对确诊和分型有决定意义 n经纤支镜 nB超或CT引导下经皮肺活检 n淋巴结活检 n经胸腔镜或纵隔镜活检 n同侧前角肌脂肪垫活检 n开胸肺活检 57. 放射性核素扫描 n灌注肺扫描： n亲肿瘤扫描： 58. 血清学检查 n癌胚抗原（CEA）、芳香烃羟化酶（AHH ）、乳酸脱氢酶（LDH）、肺癌单克隆抗 体（McAb）、神经元特异性烯醇化酶（ NSE）、CYFRA21-1（细胞角蛋白 Cytokeratin） 59. 鉴别诊断 n肺结核 n肺炎、炎性假瘤 n肺脓疡 n肺内良性肿瘤 60. 61. 62. 肺结核 63. 肺结核 64. 肺结核 65. 肺癌 66. 肺癌 67. 肺癌 68. 肺癌的诊断技术 69. 肺结节的评价 n定义：单个稀疏的肺部损害，直径小于 3cm，周围有正常的肺组织包绕。 n肺孤立结节的原因：见下表。 70. 肺孤立结节结节 的原因 肺癌：腺癌、鳞鳞癌、大细细胞、小细细胞 类类癌 转转移癌：头颈头颈 部肿肿瘤、乳腺癌、肾肾癌、结肠结肠 癌、肉瘤 、黑色素瘤、淋巴瘤 良性肿肿瘤：错错构瘤、脂肪瘤、纤维纤维 瘤 肉芽肿肿和感染：结结核、非结结核分支杆菌、隐隐球菌、 Wegeners肉芽肿肿、类风类风 湿结节结节 其他：淀粉样结节样结节 、肺梗塞、A-V畸形、支气管源性 囊肿肿、硅肺、纤维纤维 化 71. 肺结节恶性的可能性评估 n按一般规律，年龄大于35岁，肺部的孤立 结节约50可能是恶性。 n结合患者的生活区域，年龄，生活习惯等 全面考虑。 n影像学的表现：结节大小、密度、周边情 况等。 72. 恶恶性孤立肺结节结节 的危险险因素 吸烟20包年 年龄龄50岁岁 有恶恶性肿肿瘤的病史 结节结节 有毛刺 结节结节 2cm 有偏心钙钙化或没有钙钙化 没有卫卫星病灶 结节结节 倍增时间时间 是20400天 有支气管气相 CT增强20HU PET扫扫描显显示结节对结节对 氟去氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose）的摄摄取增 加 73. 肺癌的分期 对肺癌进行准确的分期，对选 择治疗方案和判断患者的预后 有重要意义。 74. 非小细胞肺癌 利用TNM系统对NSCLC进行分期（ T=tumor，肿瘤，N=regional lymph nodes，区域性淋巴结，M=metastases， 转移），这种分期准确反映了生存率，例 如NSCLC IA期5年生存率是61，而IV期 则为1。 75. TNM的定义义（1） 原发肿发肿 瘤（T） TX：隐隐性癌在支气管肺分泌物中找到癌细细胞，但在X线线或纤纤支镜检查镜检查 未发发 现肿现肿 瘤 T0：无原发发癌的证证据 TIS：原位癌 T1：肿肿瘤3cm，周围为围为 肺组织组织 或脏层脏层 胸膜，在纤纤支镜检查镜检查 未证实证实 向叶支 气管近端侵犯 T2：肿肿瘤有下列特点：直径大于3cm；侵犯主支气管但距隆突2cm以上；侵 犯脏层脏层 胸膜；或伴有肺不张张、阻塞性肺炎，但未累及全肺 T3：任何大小的肿肿瘤侵犯下列组织组织 ：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵纵隔 胸膜、心包；位于主支气管但距隆突少于2cm，未侵犯隆突；或合并全肺不 张张或阻塞性肺炎 T4：任何大小的肿肿瘤侵犯下列组织组织 ：纵纵隔、心脏脏、大血管、气管、食道、 椎体、隆突；或伴有恶恶性胸水或心包积积液；或在同一叶中有卫卫星灶 76. TNM的定义义（2） 淋巴结结（N） NX：无法证实证实 区域性淋巴结结的转转移情况 N0：无区域性淋巴结转结转 移 N1：支气管周围围和（或）同侧侧肺门门淋巴结转结转 移或由原发发瘤直接侵犯 N2：同侧纵侧纵 隔或隆突下淋巴结转结转 移或受侵 N3：对侧纵对侧纵 隔、对侧对侧 肺门门、同侧侧或对侧对侧 前斜角肌或锁锁骨上淋巴结转结转 移 转转移（M） MX：无法证实证实 是否有远处转远处转 移 M0：无远处转远处转 移 M1：有远处转远处转 移 少见情况：表浅肿瘤只侵犯支气管壁，不论侵犯范围大小，即使侵及主支气管的远端仍 列为T1。 伴有肺癌的胸腔积液多数是由肿瘤引起，但有少数病人反复细胞学检查均为阴性，而且并非血性，也不 是渗出液，如临床上认为不是肿瘤直接引起的，仍应定为T1、T2或T3。 同侧不同肺叶的转移灶列为T4。 77. 修订订后的分期(1997) Stage0TIS StageIAT1, N0, M0 StageIBT2, N0, M0 StageIIAT1, N1, M0 StageIIBT2, N1, M0 StageIIIAT1-3, N2, M0; T3, N1, M0 StageIIIBT4, any N, M0; any T, N3, M0 StageIVAnyT, any N, M1 78. 小细细胞肺癌的临临床分期 临临床分期病灶范围围 局限期病变变位于一侧侧胸腔，但包括：1.有（无） 同侧侧或对侧纵对侧纵 隔或锁锁骨上淋巴结转结转 移，2. 有（无）同侧侧胸腔积积液 广泛期病变变超越局限期范围围 注：上腔静脉综综合征、声带带麻痹、食管受压压不作为为分期要素。符合T4的胸腔积积液 应应属于广泛期。 79. 肺癌的治疗 n原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理 类型、病人的具体的情况而制定具体方案 n方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中 医中药、支持治疗、其他 80. SCLC治疗 n全身治疗结合局部治疗 nI期：手术和化疗 nII期：化疗-手术-化疗或手术-化疗 nIIIa期：化疗-手术（或放疗） nIIIb期：化疗为主，争取放疗 nIV期：化疗 81. NSCLC治疗 n原则：对放化疗不敏感以手术为主 nI、II期及部分III期，首选手术，术后放疗或 化疗 n不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术 n广泛转移的病人化疗，胸腔内注射 82. 局部晚期非小细胞肺癌的联合治疗 评价 nIII期NSCLC的放疗 nIII期NSCLC的外科治疗 n对III期NSCLC进行外科加放疗 nIII期NSCLC诱导化疗加放疗与单独放疗的 比较 n诱导化疗、放疗和外科治疗的II期研究 n诱导化疗和外科治疗的III期研究 83. IV期NSCLC的治疗 84. 历史回顾 n对IV期NSCLC患者进行了化疗与支持疗法 的对比，结果显示效果有限，大约延长中 位生存期6周，