科室综合目标考核方案

科室综合目标考核方案科室综合目标考核方案 为充分体现我院发挥中医特色优势的医院发展方向，进一步深化改革、充分发挥 我院职能部门和业务科室在提高我院管理、安全、技术、服务水平工作中的作用，建 立合理的工作约束与激励机制，特制定科室目标考核制度并形成规范化的医院综合 目标考核体系，具体实施方案如下： 一、指一、指导导思想思想 以坚持实事求是、客观公正、公开透明、注重实绩为原则；以提高我院中医和中 西医结合特色、建设一支高素质的干部、职工队伍为目标，切实提高工作效率、医疗 质量和服务质量，确保医院各项工作及时、准确、高效全面完成。 二、目二、目标标内容内容 科室目标包括发挥中医特色优势、科室管理、医德医风、业务工作和效益四项。 职能部门的目标为科室管理，廉洁自律，业务工作和服务满意度四项。 三、考核三、考核办办法法 1、实行平时考核与年终考核相结合的办法。科室质量控制小组每月对各科目标 责任完成情况进行自查，次月 5 号前将自查报告上报院综合目标考评领导小组，院综 合目标考评领导小组每季度前 5 天内，对全院上一季度目标责任完成情况进行检查， 考评小组综合科室自查情况和院季度检查结果汇总，每季度前 10 天内以书面或专题 会议形式进行全院通报。 2、评分实行分类指导： 职能部门（医务科、护理部、院感科、药械科、医保办、院办、财务部、人力资 源部、信息部、总务科、保卫科）科室总分为 100 分，其中科室管理 20 分，廉洁自律和 医德医风建设 30 分、业务 50 分。 业务科室（药剂、检验科、影像科、心电图室、预防保健科）总分为 100 分，其中 科室管理 20 分、廉洁自律和医德医风建设 30 分、业务 50 分。 临床科室（中医内科、疼痛科、风湿病科、针灸科、推拿科）总分为 100 分，其 中科室管理 20 分、廉洁自律和医德医风建设 30 分、业务 50 分. 3、各科室满意度测评由院医德医风考评小组组织实施，每季度测评一次。 4、所有考核细则分值扣完为止，不实行倒扣分。 5、考核评定分为三个档次，考核分95 分为优秀，发绩效奖金的 101%105%； 考核分95 分、90 分为良好，发绩效奖金的 100%；考核分90 分80 分为合格，发 绩效奖金的 95%；考核分80 分不计入综合考核。 四、四、考核考核组织组织 考核工作由医院综合目标考核领导小组负责组织，每季度对全院各科实施检查， 结合平时各科室自查情况作出分数评定。各职能部门每月做好平时自查考核并记录， 于每月 3 号前将上月自查报告上报给考核领导小组。 院考核领导小组组长：镇水清 副组长：陈凤英 张 芳 2 成员：余向阳 镇万福 熊初胜 镇树清 镇东鑫 王慧君 镇方寿 胡德华 彭树刚 晏晓玲 谭 青 吴 丹 张 键 朱晓燕 方碧兰 夏志强 各科室负责人为本科室考核工作第一责任人。 考考评评分工：分工： 按考核细则内容分为三个考评分组： 分分组组一，一，负责负责各科科室管理目各科科室管理目标标考考评评 组长：张芳 成员：熊初胜 王慧君 吴 丹 夏志强 分分组组二，二，负责负责各科廉各科廉洁洁自律和医德医自律和医德医风风建建设设考考评评 组长：余向阳 成员：镇万福 晏晓玲 朱晓燕 张 键 分分组组三，三，负责负责各科各科业务业务工作考工作考评评（医（医疗质疗质量及安全）量及安全） 组长：陈凤英 成员：镇树清 镇东鑫 镇方寿 胡德华 彭树刚 方碧兰 谭 青 另另:王慧君和晏晓玲负责全院综合目标考评分数统计汇总工作。 五、考核五、考核结结果使用果使用 1、考核结果作为科室评先评优和绩效奖金主要参考依据。 2、考核结果作为科室干部聘任参考依据。 3、其它奖惩仍参照院相关规定执行。 六、考核六、考核标标准（准（见见附件）附件） 七、七、监监督机制督机制 1、考核领导小组应秉着公正、公平、认真、积极的态度。 2、各科室有权利对考核结果提出异议，并由科室负责人集中反馈给考核领导小 组进行讨论。 3、考核组长、副组长对领导小组的成员进行监督。 八、考核制度的完善八、考核制度的完善 1、检查中出现考核细则内未涉及内容的，由各考核分组组长商定评分。 2、各科室对综合目标考核标准应进行认真的学习和讨论，对存在的不合理、不 公正、不公平的地方提出宝贵的意见，并集中反馈给领导小组。 3、领导小组应于每年的年底对综合目标存在的问题进行完善和修订并向全院通 报。 九、本九、本办办法自印法自印发发之日起之日起实实施。施。 二 0 一三年一月一日 3 附件：考核附件：考核标标准准 （一）科室管理目科室管理目标标及考及考评细则评细则（所有科室适用）（所有科室适用） 科室： 得分 年 月 日 序序 号号 工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值 考考评评情况情况 1 科室台账、制度档案健全，管理规范，有 工作计划及总结 缺一项扣 2 分，不规范 扣 1 分。 8 2 遵守医院各项规章制度，及时、高质完成 医院布置的各项任务，院周会传达率 100% 对于非医疗违规行为每查实 一次扣 0.5 分；发现科内收 受红包、药械、试剂、药材 回扣，当事人扣绩效奖金， 科室扣 4 分；每发现一次未 完成扣 0.5 分，院周会一 次未传达扣 1 分 10 3 按规定参加医院组织的各项活动、业务 学习、演练、竞赛等 有一次未参加扣 2 分6 4 临床和医技科室每季度组织一次人员 考核，按考核标准评分、结果及时上报 有一次未考扣 3 分，未 按标准扣 2 分，未及时 上报扣 2 分 8 5 按工作流程办事，职责明确，责任落实， 服务到位 有一次不符合要求扣 5 分12 6 认真执行考勤制度，无旷工、迟到、早退、 脱岗等现象；外出学习、病、私假应按员 工手册规定办理相关手续。 有一次未落实扣 2 分，出 勤率每下降 1%扣 2 分 10 7 各种统计报表、上报材料及时、准确上 报 有一次未上报不得分，不 及时、准确扣 2 分/次 5 8爱护公共财物，管理好财产 有一次人为损坏或遗失扣 5 分，并由责任人赔偿损 失 10 9 下班后，电灯、台板、电扇、空调、电脑、 自来水等及时关闭 有一次不符合要求扣 2 分6 10办公室内保持清洁卫生，用品摆放有序 有一处不符合要求扣 2.5 分 5 11 认真落实安全生产责任制，杜绝各类安 全事故，熟悉医院的有关应急预案 有一次不符合要求扣 5 分， 应急预案一人不熟悉扣 5 分 10 12 保证科室固定资产台帐与实物相符，发 生增减及时办理相关手续 有一次违规扣 2 分5 13 公平、 、合理分配绩效工资、奖金等福利， 无不良反映 有一次不合理扣 2 分5 4 参加考评人员签字： （二）廉（二）廉洁洁自律和医德医自律和医德医风风建建设设目目标标及考及考评细则评细则（所有科室适用）（所有科室适用） 科室： 得分 年 月 日 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情况情况 1着装规范、挂牌服务有一项未做到扣 2 分10 2 一切以病人为中心，实行微笑服务， 使用文明用语，窗口服务人员讲普 通话，不说脏话、粗话 实地查看一人一项未做到 不得分 10 3 及时参加会议，会议期间遵守纪律， 会后准确传达贯彻落实会议精神 有一次未及时、不遵守纪律 的扣 2 分，未贯彻落实的 扣 4 分。 10 4 及时、高质量的答复上级主管部门 交办的投诉、举报事件；对投诉、举 报、案件线索，及时、彻底查处 有一次不及时扣 5 分，质量 差扣 2 分；有一次未彻底查 处扣 2 分，隐瞒包庇扣 5 分。 10 5严格执行医德医风制度 一人一项未做到扣 2 分，造 成不良影响的不得分。 10 6 及时完成计划生育各项指标，并达 标 有一项未及时完成扣 2 分， 未达标扣 5 分。 10 7 创建学习型科室，政治或业务学习 有计划、有落实 有一项不符合要求扣 2 分10 8 科内外团结协作无纠纷，及时完成 需要配合的各项工作任务、及时协 助其它科室解决问题 有一次未完成扣 2 分，不配 合扣 2 分 10 9 无投诉、无医患纠纷，问卷调查满 意度90 有一次投诉或纠纷扣 5 分； 情节严重查实不得分；受表 彰、表扬、致谢信或收到锦 旗的另加 2 分/次，10 分封 顶；满意率每下降 1%扣 2 分 20 参加考评人员签字： 5 （三）（三）各科室质量管理指标各科室质量管理指标考考评细则评细则 办办公室公室业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序序 号号 工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情况情况 1 根据院长指示及院长办公会议的决议，负责组 织起草全院综合性工作计划、报告、规划、制 作各种文件及医院日常行政事项的通知安排 一项不符合要求扣 2 分5 2 组织安排院办公会议、全院性行政会议及院长 召开的其它专门会议，做好记录，整理纪要， 发出决议、通知，并检查贯彻落实情况，严守 党和国家及医院的机密 一项不符合要求扣 2 分10 3 协调全院各部门、各科室综合性工作，带头执 行好院长办公会的各种决议、决定，管理院办 公室日常事物，加强办公室人员的政治学习及 业务学习 一项不符合要求扣 2 分10 4 做好全院行政公文、上级机关来函、来文登记、 资料管理和归档、保密工作。 一项不符合要求扣 1 分5 5 做好医院行政印章的管理和使用，对外开出介 绍信、公函等工作，并及时登记 一项不符合要求扣 1 分5 6 认真执行人事管理制度规定，协助上级人事部 门及院领导做好全院人事劳资管理方面的各 项具体工作 一项不符合要求扣 2 分10 7做好全院报刊收发等方面的具体工作一项不符合要求扣 1 分5 8 做好领导活动的安排和对外联络工作及接待 上级领导机关和兄弟院校的领导来院检察工 作及参观、学习、交流等活动和校内各职能部 门的联系工作 一项不符合要求扣 2 分5 9负责全院重大事件及有关资料收集登记工作一次不符合要求扣 5 分5 10 做好办公室职责范围内的全院职工的各项服 务工作，及办公室人员职责的量化考核工作 一项不符合要求扣 2 分8 11 当好院长的参谋助手，协助院长、副院长了解 情况，收集反馈信息，为领导决策提供参谋， 及时上传下达，受理各部门和科室的请示报告， 并呈交领导批示 一项不符合要求扣 2 分8 12做好院务公开工作一项不符合要求扣 2 分5 13及时做好图书资料的采购和整理工作。 未及时整理一次扣 2 分， 管理不到位一次扣 2 分 5 14积极配合相关科室，抓实服务行为考核。一次不配合扣 2 分5 15 及时组织好医院文化氛围方案的起草和实施， 完成新闻报道、广告宣传和医院文化建设任务。 一项不符合要求扣 2 分5 16做好发表论文的统计工作每漏统计一篇扣 2 分4 参加考评人员签字： 6 医医务务科科业业务务工工作作目目标标及及考考评评细则细则 得分得分 年年 月月 日日 序序号号工工作作目目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情情况况 1 建立健全院、科两级质量管理组织，院长 为第一责任人，科主任负责本科室医疗 质量管理工作，成员机构合理，分工明确 无二级质控组织不得分，没有明确院长 和科主任为院、科第一责任人各扣2分 6 2 组织医院各相关科室参加医疗质量查房， 每季度次，并有记录。 一次未执行不得分，记录不完善扣2分6 3 成立医疗和护理安全管理机构，制定相 关安全防范预案，层层签订医疗安全责 任书 无机构/预案不得分，少签订一份责任书 扣0.2分 6 4 严格医疗事故和重大医疗纠纷报告制度， 和责任追究制度，建立科学的医患纠纷 处置组织体系和处置程序，及时、妥善处 理医疗纠纷、医疗事故。对医疗纠纷及事 故进行调查，组织讨论，记录完整。全面、 及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医 疗过失行为，报告率100%。 有一次不符合要求扣2分，报告率每下 降1%扣1分 8 5 依法依规执业，根据规定按时进行医 疗机构年度校验。 一名医护人员无证执业扣1分，医疗机 构执业许可证未及时校验不得。 4 6 重点抓好发挥中医特色和提高中医临床 疗效工作，对临床科室的病历、中医治疗 率 、中医特色服务项目的开展进行督查。 每年不少于4次，少一次扣5分10 7监督全院医疗安全核心制度执行无具体落实制度扣5分，未落实扣2分6 8组织开展对口支援工作未按要求开展不得分，一项达标扣2分5 9按要求组织医师定期考核工作，未按要求执行不得分2 10 严格管理危急值报告制度的执行工作， 定期开展督查 每年不少于4次，少一次扣2分8 11 医疗技术管理符合医疗技术临床应 用管理办法规定，制定医疗技术管 理制度，实行分级分类管理，监督评 价与档案管理制度，临床应用新技 无制度不得分；未落实分级分类管理，扣 2分；二、三类医疗技术未提交年度临床 应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建 立二、三类医疗技术管理档案，每项技术 5 7 术按规定报批扣0.3分。 12 制定新技术、新项目准入管理制度，包括 立项、论证、审批等管理程序，对新技术、 新项目进行全程追踪管理与随访评价。 无制度，不得分；制度不完善，扣1分；新 技术档案资料不完整，扣1分。 4 13 按要求做好中医基础理论和中医适宜技 术的培训及考核工作 一项不符合要求扣2分4 14 做好实习生的临床教学安排和出科考核 监督工作 1次未达要求扣2分6 15 检查督促各科进修和教学科研计划的贯 彻执行。 1次不符合要求扣2分6 16 实施、检查全院医务技术人员的业务培 训和技术考核。住院医师规范化培训率 100%合格率90%，每次参加培训人次达 90%. 1次实施、检查不到位扣2分。每下降 1%，扣2分。 4 17 严格按最新病历书写规范和处方管理 办法等相关要求，监督全院医疗文书质 量定期抽查归档病历、处方并有记录，存 在问题及时反馈整改 一项未落实扣2分6 18 结合药事管理委员会和药剂科定 期开展合理用药培训与教育，督导 本院临床合理用药工作；依据指 导原则和实施细则，定期与不 定期对各科室应用抗菌药物进行 监督检查，对不合理用药情况提出 纠正与改进意见。 工作未开展不得分，执行不到位扣 2 分/项 4 参加考评人员签字： 8 护护理部理部业务业务工作目工作目标标及考及考评评细则细则 得分得分 年年 月月 日日 序序号号工工作作目目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情情况况 1 严格执行查对制度、交接班制度、分级护 理、护理查房、护理投诉纠纷登记报告、 危重病人抢救、护理投诉管理等核心制度， 记录完善。 无制度不得分，未按 要求执行扣 2 分/项， 相关记录不完善扣 1 分。 10 2 护理管理组织健全，护理工作制度、职责 、流程完善、科学、规范，实行院科三级 护理质量管理，考核有计划、内容、目标、 结果。 少一项扣 2 分，少考 核一次扣 5 分，执行 不力扣 2 分 10 3 加强护理安全管理，减少和避免一般差错 和护理并发症，杜绝严重差错和事故。 发生一次扣 5 分，严 重差错、事故不得分 10 4 加强病人护理服务,尽量提供个性化护理, 确保危重病人护理合格率90%(80 分合 格)、基础护理 100%(90 分合格)，分级护 理落实率 100%。 每下降 1%，扣 2 分。10 5加强护理人员岗前培训和夜班准入管理 有一处不符合要求扣 1 分 5 6 贵重仪器有专人管理，定期维修保养，各 种交接物品、药品有专人分工负责，定期 清点，无丢失和人为损坏现象。 发生丢失的和人为损 害的一次扣 5 分 10 7 抢救室管理规范，急救物品药品专人管理， 数量齐全，性能完好，保证应急使用 不符合要求一项扣 2 分。 10 9 8 加强护理人员培训，继续教育学分达标率 90%，三基操作考核合格率 100%(合格分 为 80 分)，每季度举办 12 次业务讲座，年 度组织全院护士理论、操作考核各 1 次。 三率每下降 1%扣 2 分， 讲座、考核少开展一 次 扣 2 分， 10 9 制定护理人员中医药知识与技能的 培训计划，中医药知识与技能培训 100 学时比例60%，体现不同层次人 员的培训内容与学时要求，定期考核， 措施到位。 无计划或计划中未体 现中医药内容，不得 分；计划未落实或原 始资料记录不全面， 每份技术档案扣 0.5 分；培训内容与学时 不符合要求，每份技 术档案扣 0.5 分。 10 10 有优质护理服务规划、目标及实施方 案，有推进开展优质护理服务的保障 制度和措施，每季开展优质护理服务 示范病区评比 无规划目标及实施方 案，或无保障制度和 措施及未开展评比 不得分；措施未落实 ，每项扣 1 分。 10 11 严格执行护理文书三级质控，定期抽 查归档病历，存在问题及时反馈，质控 记录完善。 未执行不得分，质控 记录不完善扣 2 分 5 参加考评人员签字： 院感科院感科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序序号号工工 作作 目目 标标评评 分分 标标 准准分分 值值考考评评情情况况 1 每季度一次对院感病例进行监测、分析和 反馈，医院感染率8%，漏报率10% 未按时监测一次扣 5 分， 感染率、漏报率不达标 一项扣 5 分 10 3 及时向医院感染管理委员会或者医疗机构负 责人报告医院感染发生状况及调查、分析结 未及时报告扣 5 分，未 及时做好分析、调查一 10 10 果次扣 2 分 4 按要求开展消毒灭菌效果及环境卫生学监测。 灭菌物品合格率 100%。 指导不到位一项扣 5 分， 消毒剂、消毒器械未达 标一次扣 5 分 10 5 监督各相关科室严格执行无菌操作，执行手 卫生规范。 一次监管不到位扣 1 分10 6 开展医院感染知识培训与教育，知晓率达 80%以上。 未开展全员培训，扣 2 分 5 7 审核消毒器械和一次性使用医疗器械、器具 的相关证明 审核不到位一次扣 2 分5 8 健全院内感染管理制度及工作流程的落实情 况进行检查和指导，无院内感染引起的传染 病疫情发生 制度不健全扣 2 分，有 院内感染引起的传染病 疫情发生扣 5 分 10 9 医疗废物分类处置符合要求，交接登记齐全， 无流失现象。 处置不规范一项扣 5 分， 一项不达标扣 5 分 10 10 健全疫情报告登记和门诊日志制度，网上直 报率、肠道门诊登记率、门诊日志登记率达 100%。法定传染病、性病及死亡病例网络报 告及时、准确，报告率 98%以上。突发公共卫 生事件报告及时率 100%。 每低一个百分点扣 2 分5 11 开展目标性监测及全院综合性监测，有分析、 反馈。 未开展扣 2 分；无分析 报告扣 2 分 5 12 开展综合性监测及重点科室监测工作，完善 传染病相关制度措施，及时上报。 监测不到位扣 2 分5 11 13 消毒供应室及时供应临床科室需要的各种无 菌物品，确保无过期物品 有一次未及时做到扣 4 分，发现过期物品一次 扣 4 分 10 14 器械清洗后光亮、无锈、无污迹，物品合格率 100% 每下降 1%扣 4 分5 参加考评人员签字： 财务财务科科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准 分分 值值 考考评评情况情况 1 正确贯彻执行国家各项财经法规和财经政策，加强 会计核算和财务监督，严格财经纪律。 一次违反纪律/造成 经济损失的不得分 5 2 加强医院的经济管理，正确及时向院领导提供财务 报表，表以便领导正确决策，并会同有关部门做好经济核 算 管理工作。 不按时完成一次扣 2 分 5 3 严格执行物价政策，合理组织收入，严格执行国家 规定的财务制度、开支标准和开支范围，建立健全 支出管理制度和手续，提高资金使用效率。 一次违规操作扣 2 分 10 4 对住院病人进行入院审核登记，及时清理债权和债 务，防止拖欠，减少呆账，按规定处理坏账损失。 一次未按规定处理 不得分 5 5 加强医院资产管理，定期对相关部门固定资产和流 动资产进行经济常性的监督，及时清查库存，对盘 盈、盘亏、报废的资产按规定进行处理。 一次未按规定处理 扣 5 分 10 6 每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超 过规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。出现 差错，及时登记，找出原因，报领导批示处理。 违反规定一次扣 5 分，未登记分析原 因一次扣 5 分 10 7 会计凭证、原始凭证、账簿、财务报表等，均按会计 档案的有关规定办理立卷归档，确保会计档案的完 整、安全，存放有序，查找方便。 档案损坏或丢失不 得分，一次不建档 扣 2 分 5 8 认真审核原始凭证，对不合法、内容填写不全、计算 有误、手续不全的原始凭证，应拒绝付款、报销或执 行。 重要审核失误一次 扣 2 分 10 9 严格按照规定开展审计工作，各项审计严格按照程 序进行，做到有方案、有结果、有报告。 未审计一次扣 5 分5 10 按照国家税务部门规定时间进行正确纳税申报工作 了，及时向银行、税务等部门提供会计报表。 未及时申报扣 2 分5 11 依照医院绩效工作考核办法，对各科室的绩效工作 进行准确核算、发放。 有一次差错扣扣 2 分 5 12 12 收费员在划价收费时要唱收唱付，收、付款当面点 清。 有一次差错扣 2 分5 13 收费票据按顺序使用，领用票据做好登记工作，作 废票据要在原始票据上注明“作废”字样。 违法规定一次扣 2 分 5 14 患者当日的退款，经业务科室相关人员签字确认后， 方可退款；患者隔日退款，经业务科室写明退款原因 并签字后，由财务部处理。 违反规定一次扣 2 分，未登记一次扣 2 分 10 15 加强对临床科室变动成本定额和职能科室办公用品 定额消耗的考核管理。 有一次差错扣 2 分5 参加考评人员签字： 总务总务科科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工工 作作 目目 标标评评 分分 标标 准准分分 值值考考评评情况情况 1 食堂 12 小时内按时供应饮食，住院 患者就餐率达 100%，就餐患者满意 度80%，食品卫生与安全上等级， 无食品卫生安全事故。 一项未达标扣 2 分， 发生严重事故不得分 15 2库房做到账账相符、帐物相符 账账不符扣 5 分，帐 物不符扣 5 分 10 3 水、电工定期巡视，现场解决问题， 科主任签字，并做好维修记录，承诺 修复时限 未做到定期巡视、科 主任或护士长未签字 一次扣 2 分，没有相 关记录一次扣 2 分， 故意推拖未按时限未 完成一次扣 5 分， 20 4 及时做好后勤物资、被服、物资下收、 下送工作 工作不及时一次扣 2 分 10 6保洁工作及时、达标 未及时一次扣 2 分， 未达标扣 10 分 15 7 基础维修及局部改造严格派工、严 格验收、严格审计 一项未做到一次扣 5 分 10 开展爱国卫生教育宣传活动，开展未开展活动一项扣 515 13 8创建无烟单位、无烟科室活动，有效 治理四害孽生地 分，治理效果未达标 一次扣 2 分 9 做好车辆管理与维修， 燃油预算并 做好相关记录。 一项未做到一次扣 2 分，记录不完善扣 1 分/次 5 参加考评人员签字： 保保卫卫科科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工工 作作 目目 标标评评 分分 标标 准准分分值值考考评评情况情况 1及时调整医院各类安全组织成员一次未及时调整扣 2 分4 2 做好“防特、防火、防盗、防治安灾害” 等四防工作。 一般事件根据情况扣 2-4 分/例，重大事件不得分 10 3加强院内车辆管理 一次未管理到位扣 1 分，丢 失车辆一次扣 5 分 10 4 每年组织一次职工消防实战演练， 并有记录 未组织不得分，记录不完善 扣 2 分 4 5消防设施维护保养及更新 未及时维护或更新一次扣 2 分 6 6保证重点部位的安全、保卫工作 一个事故隐患扣 2 分，发生 一次责任事故扣 10 分 16 7全院职工安全知识培训率 100%未按要求培训扣 2 分10 8做好各接待点车辆调配工作。一次调配不及时扣 2 分5 9每月进行一次安全工作检查未及时检查扣 2 分10 10 每季度召开一次专题办公会和安全 生产协调会，有会议记录。 一次未执行扣 2 分，记录不 完善扣 1 分 10 11 加强各接待点人员的管理，和打假 维权工作力度。 投诉 1 次扣 2 分，按往年 同季度门诊人次增减幅度 考评打假力度，每下降 1% 15 14 扣 1 分，每增 1%另加 2 分 参加考评人员签字： 人力人力资资源部工作目源部工作目标标考考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工工 作作 目目 标标评评 分分 标标 准准分分 值值 考考评评情况情况 1 建立健全各项人力资源管理制度， 并推动执行 制度不健全扣 5 分，未按 要求执行扣 5 分 10 2 及时做好医学继续教育学分登记 工作 未按要求执行扣 2 分10 4 做好外出进修、参加学术会议人员 回院讲座监督工作 未按要求执行扣 2 分6 5 考勤管理每月按时统计各科考勤按 要求上报财务部 一次未按要求上报扣 5 分10 6 做好各科人员技术档案管理及医药 护技人员职业证注册和变更工作。 一项不符合要求扣 2 分10 7做好职工请假销假登记报告工作。有一次不符合要求扣 2 分10 8 制定公司人力资源招聘计划，掌握 公司人员需求情况，对用人部门提 出的招聘要求进行审核，有针对性 地组织参加招聘。 一项不符合要求扣 2 分10 9 主持人力资源的录用、任免、调动 、晋升、辞退。 一项不符合要求扣 2 分10 10 负责公司养老保险和劳动合同的 规范管理 一项不符合要求扣 2 分10 11 负责组织员工参加职称申报及考试 工作 一项不符合要求扣 2 分5 12 负责办理外来人才调动手续及应届 大学毕业生的档案和户籍落实工作 一项不符合要求扣 2 分 4 13 及时完成上级主管交办的其他工作 事项 一项不符合要求扣 2 分 5 15 参加考评人员签字： 信息科信息科业务业务工作目工作目标标及考及考评办评办法法 得分得分 年年 月月 日日 序序 号号 工工 作作 目目 标标评评 分分 标标 准准分分 值值 考考评评情况情况 1HIS 功能符合等级医院应用要求 不符合应用要求的 一项扣 5 分 15 2 及时做好网络信息系统设备的维护保养工作，确保系 统 24 小时正常运行。一般故障维修响应时间 10 分钟。 每周下科室巡查 1 次，重点设备及科室不少于 2 次。 及时更新网站内容。 未及时维护一次 扣 5 分，未及时更 新一次扣 5 分，未 按规定巡查、超时 响应一次扣 5 分。 20 4 及时准确做好各种统计报表的上报工作，不得迟报、 瞒报。 未及时上报一次 扣 5 分，差错一次 扣 5 分 10 5 及时做好病案的回收和整理，回收率 100%，抽检准确 率 100%，病案遗失率 0 每下降一个百分点 扣 2 分 10 6函诊汇款、记录无误，发药及时、无差错出错一次扣 2 分10 7 客服人员仪表规范，使用文明礼貌用语，各种工作记 录齐全，疑难问题及时联系有关部门解决 一项不符合要求 扣 2 分/次 10 8 门诊服务台积极做好健康教育宣传工作，对于病人及 家属的咨询，做到有问必答、百问不厌；对特殊人员来 院就诊给予方便快捷的通道就医（如：拘留所在押犯 人、监狱里服刑人员、性病等带有隐私性质的病员）。 投诉一次扣 2 分5 9 做好医患沟通工作，尽量化解医患纠纷，门诊发生的 纠纷力争在门诊解决，较大的医疗纠纷及时汇报分管 院长、会同相关部门调查、解决，尽量杜绝一切不该 纠纷未及时处理的 一次扣 5 分，影响 较大的不得分 10 16 发生的（不要）纠纷和差错。 10 保证预约公平公正，如实登记；预检、分诊工作流程规 范，各诊室秩序良好。 流程不规范扣 2 分， 就诊秩序混乱扣 2 分 5 11做好病人的定期回访，短信、电话回访有记录 未在规定时间内完 成、无记录，一次 扣 2 分 5 参加考参加考评评人人员签员签字：字： 预预防保健科防保健科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情况情况 1预防保健工作有计划、有总结、有汇报 有一项未做到扣 5 分 10 2 做好医院传染病管理，制定并完善各项管理制度， 检查监督科室对各项制度的落实情况。严格按照 传染病防治法的规定，上报各类传染病。 有一项未做到扣 5 分 10 3 严格按照突发公共卫生事件应急条例的规定， 及时上报突发公共卫生事件。 漏报不得分，上报不 及时 1 次扣 5 分 10 4 定期组织职工进行健康体检并为个人建立健康档 案，由专人进行管理；组织新职工体检并上报人 事处。 一项不符合要求扣 5 分 10 5 负责收集和建立健康教育宣传资料库，提供和下 发健康教育处方等资讯，配合医院做好健康教育 与普及健康知识的宣传活动。应对突发公共卫生 事件健康教育资料收集、整理、展版、宣传等。 有一次未及时、准确 做到扣 5 分 20 6 负责全院职工参加城镇职工医疗保险、生育保险 和工伤保险的申报及费用审批和缴纳，为职工办 理新增入保、调离和辞职退保及退休职工的退休 变更等增减变动手续。为居住异地退休职工办理 市外住院费申报、审批、报销等手续。 一项不符合要求扣 5 分 10 7组织医疗队进社区、下乡义诊 一项不符合要求扣 2 分 10 17 8 做好全院除“四害”工作，安排临时工定期对全院 科室内外喷洒杀虫药物，随时掌握“四害”动态， 做到及时处理。搞好传染病管理和疫情报告及各 项卫生防疫工作 一项不符合要求扣 5 分 10 9 网上直报率达 100%，法定传染病、性病及死亡病 例网络报告及时、准确，报告率 98%以上。涂阳 肺结核病人报告率 100%，转诊率 95%以上，转诊 到位率 85%以上。 有一次未及时、准 确做到扣 5 分，每 低一个百分点扣 1 分 10 参加考评人员签字： 市市场场部部业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工作目工作目标标分分值值评评分分标标准准考考评评情况情况 1制定市场部管理制度及年度总结。10 制度未制定、无年度总结 不得分、落实不到位扣 2 分 2 市场部工作进行量化，每月组织两场 活动。 15 未量化不得分，活动次数 不达标不得分。 3每次活动后，及时做好活动记录。10 未做记录的不得分，记录 有缺陷的扣 5 分 4 定期召开市场部的会议，全面准确的 掌握医院市场营销的运行状况。 10 未召开未掌握不得分，了 解不到位的扣 5 分 5工作有月计划月小结，并按要求实施20 未制定未总结不得分，落 实不到位扣 5 分 6严格遵守上班期间外出办事登记制度。10 未登记不得分，漏掉的 扣 2 分 7 领导满意度和临床科室、客户满意度 评价。 10不满意扣 2 分 18 8 参照市场部的年度计划书，年度计划 任务目标完成率。 10完成率低于 5%，扣 2 分 参加考评人员签字： 医保科医保科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情况情况 1 负责门诊特定病种的申请和审核， 确保门特通过率为 100。 每低一个百分点扣 2 分20 2 每月不定期向临床医生宣传医保政 策，及时组织相关人员进行培训。 未按月培训扣 2 分，无记录 扣 1 分 10 3 对住院病人进行入院审核登记，每 月不定期到各病区抽查，人、证相 符情况，病人在床情况。杜绝冒名 顶替及挂床住院的情况发生。 少登记一人扣 2 分，每月不 检查扣 5 分 20 4 每月不定期检查普通门诊、门特的 门诊处方使用情况。确保 100使 用专用处方笺。 每月不作为扣 5 分15 5 按时上报医保住院病人情况，按月、 季、年统计数据，进行动态分析， 不及时上报扣 5 分10 19 有效控制人均费用及药占比。 6 每月不定期到病区检查住院病人一 览表及床头卡上有无明显标识，对 住院病人的管理达到协议要求。 不作为扣 2 分10 7 每月不定期抽查出院病人医嘱、检 查单与记帐单是否相符。 不作为扣 5 分15 参加考评人员签字： 药剂药剂科科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值 考考评评情况情况 1 确保中成药、中草药、小包装饮片、颗粒 剂的供应和合理调配，仍鼓励使用中草 药、小包装饮片、颗粒剂的激励措施， 不能保障使用不得分，无措 施扣 2 分 5 2 保障临床合理用药，严格按照国家规定 所有药品实行招标采购 未合理用药一次扣 5 分，未 按要求采购一次扣 5 分 5 3 药品规范保管存放，无过期、霉变、无假 劣药品 有一项不合格扣 5 分5 4 用药过程认真，发现不合理处方有登记， 不允许错发、少发、多发药品；科室建立 差错登记本，重大差错按规定上报及时 处理，确保患者用药安全。 有一项不符合要求扣 5 分10 5三基考试合格率 100%每下降 1%扣 2 分4 6继续教育参与率 100%、合格率90%各项每下降 1%扣 2 分2 7 制定以中药内容为主的在职教育培训 制度和培训计划，并组织实施 无培训制度和培训计划，不 得分；有培训计划，未实施 扣 2 分 6 20 8 建立中药饮片采购制度，采购程序符合 相关规定，供应商资质齐全并对其定期 评估。 无中药采购制度或供应商资 质不符合要求或有伪、劣药 品及明令禁止购销的产品， 不得分；采购制度不完善， 扣 1.5 分；评估记录不完整， 扣 1.5 分。 5 9 中药饮片验收管理制度健全并落实到位 ，记录完整，储存管理规范，有保证质 量的管理制度和设施条件，做到定期养 护。 无制度或无记录，不得分； 制度不完善，扣 2 分；记录 不完整，扣 2 分中药饮片有 变质、霉变、生虫、串药等现 象或无储存管理规范、制度， 不得分；设施条件不完善， 扣 1 分；养护记录不完整， 扣 1 分。 4 10 麻醉药品和第一类精神药品、毒性中药 饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理 符合国家的相关法律法规。 未按规定实行双人双锁管理， 扣 1 分；账物不符，扣 1 分； 含毒性中药饮片、按麻醉药 品管理的中药饮片处方调剂 不符合规定，每张处方扣 2 分。 10 药剂药剂科科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值 考考评评情况情况 11 制定中药饮片调剂制度，和操作规程，核 方、调剂、校对、发药严格执行“四查十对” ，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在 5%以内。 无饮片调剂制度和操作规范， 不得分；未按规定审核或无 复核签字，每张处方扣 0.5 分（最多扣 2 分）；重量误差 不符合要求，每剂扣 0.5 分 （最多扣 2 分）。 6 12 药房药品（非临床急需用药的）未经批准 不得自行外借 私自外借扣 2 分/次6 13 煎药室工作制度和相关设备的标准化操 作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 无工作制度和相关设备的标 准化操作程序或未开展质量 控制、监测工作，不得分；质 量控制、监测工作不到位， 酌情扣分（最少扣 1 分，最 多扣 3 分） 8 14 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容 器使用前应确保清洁，有清洁规程和仪 器运行记录保养（清洁）记录。 未定期消毒、无清洁规程或 无每日清洁记录，不得分； 消毒记录运行记录和每日清 洁记录不完整每项扣 1 分。 4 15煎药操作记录完整，操作方法符合要求无操作记录，不得分；记录6 21 。待煎药物先行浸泡时间不少于 30 分钟 ，每剂药煎煮时间根据方剂的功能主治 和药物的功效确定。凡注明有先煎、后 下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 不完整，扣 1 分；煎药操作 方法不符合要求，每处扣 1 分。 16 建立中药安全性监测管理制度和中药不 良反应事件报告制度，按规定报告中药 不 良反应。 无制度或无中药不良反应报 告记录，不得分；未按照规 定上报不良反应，每例扣 1 分。 4 17 定期开展处方点评工作，规范处方（用药 医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导 等行为；监测抗菌素临床使用情况， 。 未开展评价工作，不得分； 评价内容不完善，扣 2 分； 评价结果未公布，扣 1 分。 4 18 对患者开展中药及合理用药知识宣传与 教育；耐心讲解各种药品服用方法及注意 事项，确保患者用药安全。 未开展宣传与教育，不得分， 未按要求执行扣 1 分/次。4 19 定期开展合理用药培训与教育，督导本 院临床合理用药工作；依据指导原则和 实施细则，定期与不定期对各科室应 用抗菌药物进行监督检查，对不合理用 药情况提出纠正与改进意见。 工作未开展不得分，执行不 到位扣 2 分/项 6 参加考评人员签字： 药药械科械科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情况情况 1 严格执行器械招标采购制度，全面实行医用耗材、 试剂招标采购。 违规一次扣 10 分20 2 做好医用耗材、试剂、氧气等物质的供应工作，工 作日保证随时供应，节假日半小时，最长不超过 一小时，特殊品种提前 3 天。 投诉一次扣 10 分20 3 做好医疗设备的维修保养工作，维修响应时间 30 分钟，一般故障现场落实解决，需厂方或供货商 上门维修的，视情况争取 24 小时，最长不超过 72 小时到位。 投诉一次扣 4 分26 22 4 确保医疗设备正常运行，每月下科室巡查 1 次， 重点设备及科室不少于 2 次，并记录。 少巡查一次扣 2 分， 记录不完善扣 1 分 20 6 做好病区物资的供应工作，根据病区需求送货。供应不及时或不到 位一次扣 5 分 14 参加考评人员签字： 检验检验科科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情况情况 1 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并 保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用 品的有效性。 一项不合格扣 5 分，记录不完 善扣 2 分 10 2 检验报告及时、准确、规范、签字清晰， 严格审核制度。临检项目30 分钟出报 告，生化、免疫项目2 小时出报告。 有一项不符合要 求扣 2 分 10 3 保持报告单的清洁、完整；检查结果与 临床状况核对，存在不相符的要立即复 查原标本 有一次不符合要 求扣 1 分 5 4 对可能存在偏差或造成严重不良后果 的检验结果，及时与相关临床科室沟通 ，并按规定时间留存标本，必要时进 行复检 有一次未达要求 扣 5 分 15 5 实验室根据工作人员的不同性质，按照 行业规范，进行充分的个人防护。实验 有一项未做到扣 2 分，随机抽查 10 23 室制订各种传染病职业暴露后的应急措 施，并详细记录处理过程。 1 名工作人员， 不熟悉应急措施 扣 2 分 6对危急值的处理符合制度要求 一次未做到扣 2 分 10 7严禁人情化验和出具假报告单有一次扣 10 分10 8继续教育参与率 100%、合格率85% 各项每下降 1% 扣 2 分 10 9三基考试合格率 100% 每下降 1%扣 2 分 10 10 科室成立质量与安全管理小组，制定质 量与安全管理计划和质量控制指标，开 展质量管理工作，所有项目均应开展室 内质控和院内比对实验，并参加室间质 评，并有记录。 未执行不得分， 记录不完善扣 2 分 10 参加考评人员签字： 影像科影像科业务业务工作目工作目标标及考及考评细则评细则 得分得分 年年 月月 日日 序号序号工作目工作目标标评评分分标标准准分分值值考考评评情况情况 1 报告规范、及时、准确、规范， 有审核制度与流程。 出具报告医师资质、报告时 间、报告流程不符合要求，每 份扣 2 分 10 2 科室成立质量与安全控制小组， 有预防医疗纠纷和医疗不良事 件预案并按要求执行 无质控小组不得分；无预案不 得分，未按要求执行扣 2 分/ 次 10 3 严格遵守操作规程，无人为高 备损毁做好设备使用记录 造成设备人为损坏的扣 10 分 无设备使用记录扣 2 分，不 完 整扣 1 分 10 4 采用多种形式，开展图像质量 评价活动。 未开展，不得分。无评价结 果与改进措施扣 1 分 10 5 危急值管理符合制度要求，科 室有必要的紧急意外抢救药品 器材，相关人员具备紧急抢救 能力，有与临床科室紧急呼救 与支援的机制与流程。 有一项不合格扣 2 分6 24 6 继续教育参与率 100%、合格 率85% 各项每下降 1%扣 2 分10 7 科室有必要的紧急意外抢救药 品器材，相关人员具备紧急抢 救能力，有与临床科室紧急呼 救与支援的机制与流程。 无紧急意外抢救预案不得分， 药品器材未处于备用状态扣 2 分；抽查相关人员不熟悉抢 救流程扣 2 分/人，无紧呼救 支援机制与流程扣 2 分。 10 8 建立健全各项规章制度和技术 操作规范，落实岗位职责，开 展质量控制。 无规章制度和技术操作规范， 不得分；员工不知晓本岗位 职责，扣 1 分；无质量控制 记录，扣 1 分。 5 9 定期校正放射诊疗设备及其相 关设备的技术指标和安全、防 护性能，并符合有关标准与要 求。 无定期校正和维护记录，扣 0.5 分；设备运行完好率 95%，扣 0.5 分。 4 10 有重点病例随访制度并落实， 定期召开疑难病例分析与读片 会。 未定期召开疑难病例分析与 读片会，扣 1 分。无重点病 例随访扣 1 分 5 11 制定医学影像设备定期检测、 放射安全管理等相关制度，检 测记录完善。 无相关制度不得分，未定期 检测扣 2 分，记录不完善扣 1 分 5 12 有受检者和工作人员防护措施。 无受检者防护措施，扣 1 分； 无工作人员防护措施，扣 1 分。 5 参加考评人员签字： 临临床床科科室室业业务务目目标标考考核核细细则则 科室： 得分 年