督导活动方案附表“三好一满意”活动2011年工作评价标准

附件 1 全省卫生系统“三好一满意”活动 2011 年工作评价标准 （总分 1300 分） 市（行署） 、农垦、森工总局 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 得分 重点评重点评 价项目价项目 评价内容评价内容评价标准评价标准评价方法评价方法分值分值存在问题（扣分）存在问题（扣分）得分得分 1 1 改善改善 服务态服务态 度，优度，优 化服务化服务 流程，流程， 不断提不断提 升服务升服务 水平，水平， 努力做努力做 到到“服服 务好务好” 380380 分分 1.1 优化门急诊流程 在挂号、交费、取药等处设立“65 周岁以上老年人专用”窗 口并有明显标识，切实提供“一窗式”专门服务（60 分，每处 20 分） 在诊室门口和化验、检查科室等患者共用服务窗口设“65 周 岁以上老年人优先”的明显标识（30 分，每处 10 分） 每个服务窗口等候时间10 分钟（10 分，每 1 人次等候超时 扣 2 分） 以下各项目自检查开始到出具结果时间： 超声、心电、常规影像、常规检验、术中冰冻病理30 分钟；生 化、凝血、免疫等检验项目6 小时；细菌学等4 天；大型设备 检查48 小时（50 分，每项不达标扣 5 分） 通过多种方式为患者提供检查结果查询服务，除提供纸质报 告单外，还要提供现场、电话、短信、网络等至少一种查询方式 （10 分） 医院提供 现场查看 160 分 - 2 - 1 1 改善改善 服务态服务态 度，优度，优 化服务化服务 流程，流程， 不断提不断提 升服务升服务 水平，水平， 努力做努力做 到到“服服 务好务好” 380380 分分 1.2 优化诊疗环境 门诊部布局功能区整合，使大多数患者在一个平面完成诊疗 过程，减少无效流动，减少多学科间交叉会诊，提高诊疗效率。 (5 分) 发热门诊、肠道门诊单独开设，符合院感管理相关规定。(5 分) 电梯有专人看管。(5 分) 救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍。 （共 10 分） 有医院建筑平面图示与引导标志。(5 分) 服务设施有预防意外的措施与警示标志。残疾人无障碍服务 设施及辅助用车床标志醒目。(5 分) 医院的门急诊、医技科室、住院病区等每个部门均有明显的 识别与路径标志，做到标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂、 路径便捷，尤其是与急救相关的科室与路径标志。紧急疏散通道 标志醒目。(15 分) 医院工作人员佩戴标识规范，易于病人识别。(5 分) 就医环境清洁、舒适、安全。有洗浴间、卫生间，并保持清 洁、无异味、防滑。有残疾人使用的设施。(15 分) 有适宜的停放病人用车辆的区域。(5 分) 门诊建筑面积、候诊椅适应就诊人数。(5 分) 病房每床实际占地面积符合规范，应有贮藏私人物品柜，室 内保持宁静，采光（照明）良好，温湿度适宜。(10 分) 病房、门诊有有应急呼叫装置。病房宜用有调节功能的病床， 危重病人宜使用可随时移动的病床。(5 分) 输液室成人儿童分区；一人一椅；输液装置便捷、排列整齐。 (5 分) 现场查看 100 分 - 3 - 1.3 开展便民门诊服务 实现无假日门诊，并适当延长门诊时间，方便群众就医，还 要保证主任医师、副主任医师出诊时间，让群众有更多机会得到 优质医疗服务（10 分） 10 分 1.4 开展优质护理服务 三级医院 50%以上病房开展优质护理服务，二级医院开展优质 护理服务（20 分） 临床一线护士占全院护士比例 95%以上（10 分） 医院总体床护比1：0.4（10 分） 医院提供 实地检查 提问护士 40 分 查看优质护理服务工作 开展的文件、各种规定。 实地查看，询问患者护 士 查看人事科、护理部资 料 1 1 改善改善 服务态服务态 度，优度，优 化服务化服务 流程，流程， 不断提不断提 升服务升服务 水平，水平， 努力做努力做 到到“服服 务好务好” 380380 分分 1.5 推进同级医疗机构检查， 检验结果互认 ABO 血型鉴定（2 分） 血液一般检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白测定、 红细胞比容测定（8 分，每项 2 分） 尿常规检查（2 分） 生化检验：总蛋白，白蛋白，糖化血红蛋白，总胆固醇，甘 油三酯，总胆红素，直接胆红素，丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨 酸氨基转移酶，碱性磷酸酶，r-谷氨酸转移酶测定，尿素，尿酸， 肌酐测定（28 分，每项 2 分） 免疫检验： c 反应蛋白测定，乙型肝炎表面抗原、表面抗体、 e 抗原、e 抗体、核心抗体测定，丙型肝炎抗体测定，人免疫缺陷 病毒抗体测定，抗链球菌溶血素“O” ，梅毒螺旋体特异抗体（包 括梅毒抗原）测定（12 分，每项 2 分） 肿瘤相关抗原测定：甲胎蛋白 AFP, 癌胚抗原 CEA（4 分，每 项 2 分） 医学影像学检查项目：普通 X 线平片，CR，DR，CT，PET- CT,ECT，MRI（14 分，每项 2 分） 医院提供 实地检查 70 分 - 5 - 2 2 加强加强 质量管质量管 理，规理，规 范诊疗范诊疗 行为持行为持 续改进续改进 医疗质医疗质 量，努量，努 力做到力做到 “质量质量 好好” 750750 分分 2.1 落实医疗质量和医疗安 全的核心制度 落实各项核心制度：首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨 论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等 核心制度落实情况（90 分，每项制度 10 分） 法定传染病报告率 100（2 分） 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治 疗告知率 100（10 分，每项 2 分） 院内急会诊到位时间10 分钟（2 分） 急诊留观时间48 小时（2 分） 急救物品完好率 100（2 分） 病历甲级率90（4 分） 平均住院日15 天（2 分） 择期手术患者术前平均住院日3 天（2 分） 手术安全核查率 100%（2 分） 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%（6 分，每 项 2 分） 普通门诊具有副高以上专业技术职务任职资格的本院医师比 例60（2 分） 病床使用率 8593%（2 分） 病床周转次数19 次年（2 分） 医疗器械消毒灭菌合格率 100（2 分） 查阅制度、 文件、病历 和执行记录 提问医务人 员对制度了 解情况 140 分 - 6 - 2.2 健全医疗质量管理与控 制体系 医疗机构建立医疗质量管理控制专业组织（5 分） 临床路径相关工作： 建立临床路径相关工作制度及实施方案，有计划地推进临床 路径管理工作（10 分） 三级医院开展 10 个以上、二级医院开展 5 个以上病种临床路 径管理（10 分） 实施临床路径管理的病种，50%以上进入临床路径（10 分） 进入临床路径的病例，70%以上按照临床路径完成治疗计划 （25 分） 查组织机构、 管理制度、 检查标准、 检查记录、 反馈报告、 质量通报 60 分 三级/二级医疗机构要达到以下指标： 入出院诊断符合率95/92%(5 分) 手术前后诊断符合率95/90%(5 分) 临床主要诊断、病理诊断符合率95/92%(5 分) CT 检查阳性率70/65%(5 分) MRI 检查阳性率70/65%(5 分) 大型 X 光机检查阳性率70/65%(5 分) 急危重症抢救成功率85/82%(5 分) 治愈好转率90/85%(5 分) 清洁手术切口甲级愈合率97/95%(5 分) 清洁手术切口感染率1.5/2.0%(5 分) 查信息科 8 月、9 月相关 报表材料 50 分 抗菌药物专项整治指标完成情况见附件 2 500 分 2 2 加强加强 质量管质量管 理，规理，规 范诊疗范诊疗 行为持行为持 续改进续改进 医疗质医疗质 量，努量，努 力做到力做到 “质量质量 好好” 750750 分分 2.3 严格规范诊疗服务行为， 推进合理检查、合理用药、 合理治疗 输血管理： 成分输血比例85（10 分） 输血适应症合格率90（10 分） 查医院和市 中心血站材 料 20 分 - 7 - 3.1 加大医德医风教育力度 培养和树立先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉 献先进典型的宣传表彰力度（10 分） 查利用公共媒体、自有媒体等多种渠道、方式对“三好一满 意”工作的宣传（20 分） 。 在医师培训中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育内容 （10 分） 40 分 3.2 制定完善医德医风制度 规范 继续深入组织学习刑法修正案（六） 和最高人民法院、最 高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的 意见 ，教育覆盖面达到 100%（10 分） 贯彻落实执业医师法 、黑龙江省医务人员医德考评办法， 医务人员知晓率达到 100%（10 分） 制定关于加强医疗机构反腐倡廉建设的工作方案，并组织实 施（10 分） 认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核 标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。二级以上医院 100%实行医德考评制度的内容（10 分） 40 分 3 3 加强加强 医德医医德医 风教育，风教育， 大力弘大力弘 扬高尚扬高尚 医德，医德， 严肃行严肃行 业纪律，业纪律， 努力做努力做 到到“医医 德好德好” 100100 分分 3.3 查医药购销和服务中的 不正之风 查处乱收费、收受或索要“红包” 、收受回扣、商业贿赂等典 型案件，发挥办案的警示作用,制定医疗机构从业人员违纪违规 问题调查处理制度 （20 分） 医院提供 现查查阅佐 证文件、图 片、视频、 刊物、讲义、 试卷等资料 提问医师 20 分 - 8 - 4 4 深入深入 开展行开展行 风评议，风评议， 积极主积极主 动接受动接受 社会监社会监 督，努督，努 力做到力做到 “群众群众 满意满意” 7070 分分 4.1 群众满意 认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，有专门科室， 由专人负责，每月定期开展民主评议行风活动（10 分） 继续发挥行风监督员的作用，积极参与政风行风热线，认真 倾 听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意 （10 分） 积极探索建立科学的卫生行风评价机制，客观公正地反映卫 生行风状况（10 分） 全面推行医院院务公开制度，二级以上医院 100%实行院务公 开。做到公开全面，公示及时，决策民主（10 分） 做好医患、医护各项沟通工作 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80（5 分） 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90（5 分） 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90 （5 分） 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90（5 分） 患者、医务人员对医院后勤服务满意度90（5 分） 已出院患者对医疗服务满意度90（5 分） 医院提供 现查查阅佐 证文件、图 片、视频、 刊物、记录 现场、电话 实际测查 70 分 - 9 - 附件 2 全省抗菌药物临床应用专项整治活动督导评价标准 （总分 500 分） _市（行署） 、农垦、森工总局 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 得分 重点评重点评 价项目价项目 评价内容评价内容评价标准评价标准评价方法评价方法分值分值存在问题（扣分）存在问题（扣分）得分得分 1.1 抗菌药物临床应用专项 整治方案制订情况 下发文件，确定本医疗机构抗菌药物临床应用管理组织机构 （2 分） 明确医疗机构负责人为第一责任人（2 分） 明确工作制度和管理机制（4 分） 。 医院提供 8 分 1.2 抗菌药物临床合理应用 责任状签订情况 责任状规范。有医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订 的抗菌药物合理应用责任状（3 分） 各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理（2 分） 医院提供 5 分 1.3 抗菌药物临床应用分级 管理情况 下发文件，确定本医疗机构抗菌药物分级管理目录（2 分） 分级目录科学合理，符合抗菌药物临床应用指导原则的 要求（2 分） 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定，明确在册 医师处方权限 （2 分） 医师熟悉本医疗机构抗菌药物分级管理目录及相关要求 （2 分） 抗菌药物分级管理执行情况，有检查记录（2 分） 医院提供 实地检查 提问医师 10 分 1 1 医疗医疗 机构抗机构抗 菌药物菌药物 临床应临床应 用管理用管理 情况情况 300300 分分 1.4 抗菌药物临床应用处方 权管理情况 （对医务人员进行抗菌药物 临床应用培训，考核合格授 予相应级别处方权） 医疗机构定期组织医师进行抗菌药物临床应用培训，培训资 料完整，未培训人员有记录（5 分） 统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权（5 分） 检查佐证图 片、讲义、 试卷等 10 分 - 10 - 1.5 抗菌药物品种限定情况 注：抗菌药物品种数（三级注：抗菌药物品种数（三级 医院医院 5050 种，二级医院种，二级医院 3535 种）种） 不符合规定的，且未履行增不符合规定的，且未履行增 补手续，此大项（补手续，此大项（145145 分）分） 计计 0 0 分分 限定使用的抗菌药物品种与上报卫生厅（局）备案的一致 （25 分，每 1 品规不符扣 10 分，* *此处可倒扣此处可倒扣） 品种结构科学合理，严格执行“一品两规”：同一通用名药 物注射剂型和口服剂型各不超过 2 个品规，处方组成类同的复方 制剂不超过 2 个品规（30 分，每超过一个品规扣 5 分，不倒扣） 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不 超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规（15 分，每超过一个品 规扣 3 分，不倒扣） 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规（15 分，每超 过一个品规扣 3 分，不倒扣） 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规 （15 分，每超过一个品规扣 3 分，不倒扣） 深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规（15 分，每超过一个 品规扣 3 分，不倒扣） 医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物，应履行启动 临时采购程序，填写医疗机构临时购用抗菌药物登记表： 临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、 数量、使用对象和使用理由；经本机构药事管理与药物治疗学 委员会抗菌药物管理工作组讨论通过；由药学部门临时一次性 购入使用（15 分，履行程序不规范扣 5-10 分） 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次 （15 分，每超过 1 次扣 5 分，不倒扣） 医院提供 抽查处方 抽查病历 145 分 1 1 医疗医疗 机构抗机构抗 菌药物菌药物 临床应临床应 用管理用管理 情况情况 300300 分分 1.6 处方、医嘱点评工作开 展情况 建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度（5 分） 每个月对不少于 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、 医嘱进行点评（20 分，每少一个百分点扣 3 分，不倒扣） 接受处方、医嘱点评的医师，每名处方抽取不少于 50 份（15 分，每少一份扣 1 分，不倒扣） 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行 有效干预（ 10 分） 医院提供 抽查处方 抽查病历 50 分 - 11 - 1.7 抗菌药物管理相关信息 公示情况 医疗机构每月对各科室抗菌药物使用率进行排序公示，并出 具处理意见（10 分，查 8、9 月公示及处理情况，每月 5 分） 医疗机构每月对每名医师个人抗菌药物使用率进行公示，并 出具处理意见（10 分，查 8、9 月公示及处理情况，每月 5 分） 每月向全院公示使用率前 10 位的抗菌药物品种，并有相应的 管理或应对措施（20 分，查 8、9 月公示及处理情况，每月 10 分） 每月向全院公示使用金额前 10 位的抗菌药物品种，并有相应 的管理或应对措施（20 分，查 8、9 月公示及处理情况，每月 10 分） 医院提供 60 分 1.8 住院患者微生物送检情 况 抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%（ 5 分，不足 30% 不给分） 病历抽查 5 分 1 1 医疗医疗 机构抗机构抗 菌药物菌药物 临床应临床应 用管理用管理 情况情况 300300 分分 1.9 抗菌药物临床应用和细 菌耐药动态管理控制 是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评 估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料（5 分） 建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施（2 分） 医院提供 7 分 2.1 住院患者抗菌药物使用 率 60% 25 分 60% 0 分 实际值： % （ /100 份） 25 分 2 2 医疗医疗 机构机构抗抗 菌药物菌药物 使用情使用情 况况 110110 分分 2.2 住院患者抗菌药物使用 强度 使用强度抗菌药物消耗量 （累积 DDD 数）/同期收治 患者人天数）100（单位： DDD/100 人天） 40 25 分 41-50 20 分 51-60 15 分 61-70 10 分 71-80 5 分 80 0 分 实际值： 随机抽取 2011 年 7 月 1 日-9 月 30 日病历 100 份 25 分 - 12 - 2.3 门诊患者抗菌药物使用 率 20% 20 分 20% 0 分 实际值： % （ /100 份） 随机抽取 2011 年 7 月 1 日-9 月 30 日处方 100 份 20 分 2.4 收入排名前 10 位的药 品中，抗菌药物品种数量 4 20 分 4 0 分 实际值： 种 查 2011 年 1 月-9 月财务 及相关统计 报表 20 分 2 2 医疗医疗 机构机构抗抗 菌药物菌药物 使用情使用情 况况 110110 分分 2.5 药品收入占业务收入比 例 45% 20 分 45% 0 分 实际值： % 查 2011 年 1 月-9 月财务 及相关统计 报表 20 分 3 3 清洁清洁 手术预手术预 防使用防使用 抗菌药抗菌药 物情况物情况 9090 分分 3.1 清洁手术预防使用抗菌 药物比例 30% 30 分 31%40% 20 分 41%50% 10 分 50% 0 分 实际值: %（ /50 份） 抽取 2011 年 7 月 1 日-9 月 30 日清洁 手术病历 （抽取甲状 腺、乳腺、 腹股沟疝、 闭合性骨折 等手术病例， 每种不少于 5 例），共抽 取 50 份 30 分 - 13 - 3.2 介入诊断预防使用抗菌 药物比例 备注：暂为调查项，不计分备注：暂为调查项，不计分 未开展心血管介入诊疗项目 0% 0% 实际值： %（ /20 份） 抽取 2011 年 7 月 1 日-9 月 30 日冠状 动脉造影病 历 20 份 0 分 3.3 清洁手术预防用抗菌药 物品种选择合理率 （按抗菌药物临床应用指导 原则和 38 号文件要求） 90% 20 分 71%-89% 15 分 51%-70% 10 分 50% 0 分 实际值: %（ / 份） 由以上第 3.1 项抽查的 50 份病历统计 20 分 3.4 清洁手术预防使用抗菌 药物用药时机合理率 合理率（清洁手术前 0.5- 2.0 小时内给药病例数/同期 清洁手术抽样病例数） 100% 90% 15 分 71%-89% 10 分 51%-70% 5 分 50% 0 分 实际值: % （ / 份） 由以上第 3.1 项抽查的 50 份病历统计 15 分 3 3 清洁清洁 手术预手术预 防使用防使用 抗菌药抗菌药 物情况物情况 9090 分分 3.5 清洁手术预防用抗菌药 物使用疗程合理率 （按抗菌药物临床应用指导 原则和 38 号文件要求，清 洁手术预防使用抗菌药物一 般不超过 24 小时） 90% 15 分 71%-89% 10 分 51%-70% 5 分 50% 0 分 实际值： 24h % （ / 份） 24-48h % （ / 份） 48-72h % （ / 份） 72h % （ / 份） 由以上第 3.1 项抽查的 50 份病历统计 15 分 - 14 - 3.6 清洁手术预防用抗菌药 物联合用药情况 （按抗菌药物临床应用指导 原则和 38 号文件要求） 有 0 分 无 10 分 实际值： % （ / 份） 由以上第 3.1 项抽查的 50 份病历统计 10 分 附件 3 全省民营医疗机构医疗质量管理评价标准 （总分 700 分 合理缺项分 应得总分 ） _市（行署） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 实得分 得分率 % % 重点评重点评 价项目价项目 评价内容评价内容评价标准评价标准评价方法评价方法分值分值存在问题（扣分）存在问题（扣分）得分得分 1.1 机构准入管理 医疗机构执业许可证有效，按时变更、校验（10 分） 医疗机构执业许可证悬挂于明显处（20 分） 科室设置与医疗机构执业许可证登记诊疗科目相符，不 存在超范围执业（20 分，每不符合一项扣 5 分，扣完为止，不倒 扣） 医院提供 现场查看 50 分 1 1 依法执依法执 业业 210210 分分 1.2 专业技术人员准入管理 医师具有医师资格证书、医师执业证书（20 分，每 不合格 1 人扣 5 分，扣完为止，不倒扣） 医师执业地点、执业类别、执业范围与实际相符（30 分，每 不合格 1 人扣 5 分，扣完为止，不倒扣） 护士具有护士资格证书、护士执业证书（20 分，每 不合格 1 人扣 5 分，扣完为止，不倒扣） 护士执业地点与实际相符（30 分，每不合格 1 人扣 5 分，扣 完为止，不倒扣） 建立医护人员技术档案（20 分，每不合格一人扣 2 分，扣完 由医院提供 医疗技术人 员名单及相 对应证书 120 分 - 15 - 为止，不倒扣） 1.3 严格遵守国家有关法律 法规和规定 开展母婴保健技术服务的，应取得母婴保健技术服务执业 许可证（10 分，可为合理缺项） 放射诊疗技术取得放射诊疗许可证 （10 分，可为合理缺项） 放射诊疗人员具有相应的资格（10 分，可为合理缺项） 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志,配套设 施，应当符合国家相关标准和规定（10 分，可为合理缺项） 医院提供 现场查看 40 分 2.1 建立健全医疗质量和医 疗安全核心制度，并贯彻落 实 落实各项核心制度：首诊负责、危重患者抢救、术前讨论、 病历书写、三级医师查房、交接班、会诊、疑难病例讨论、死亡 病例讨论、查对制度、技术准入、手术分级、分级护理等核心制 度落实情况（65 分，每项制度未建立或未落实扣 5 分，个别制度 可为合理缺项，扣完为止，不倒扣） 医务人员应对各项核心制度熟练掌握（10 分） 查阅制度、 文件、病历 和执行记录 提问 2 名医 务人员对制 度了解情况 75 分 2 2 加强加强 医疗质医疗质 量管理，量管理， 提高医提高医 疗质量，疗质量， 保障医保障医 疗安全。疗安全。 370370 分分 2.2 加强基础医疗和护理质 量管理，强化“三基三严” 训练 医院应建立“三基三严” （基本理论、基本知识、基本技能； 严格要求、严谨态度、严肃作风）训练制度并落实（10 分） 医务人员熟练掌握如下基本技能（徒手心肺复苏、体格检查、 胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量计算等） （20 分） 查看资料 考查 2 名医 师，每不合 格 1 人扣 10 分 30 分 - 16 - 2.3 加强处方及医学文书管 理 处方应由具有处方权的医生开具（10 分，每发现一份未取得 执业医师资格开具处方、执业助理医师独立开具处方、未变更注 册的医师独立开具处方者扣 2 分，扣完为止，不倒扣） 使用取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师开 具麻醉药品和第一类精神药品处方（10 分，每发现一份使用未取 得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师开具麻醉药品 和第一类精神药品处方者扣 2 分，扣完为止，不倒扣,可为合理缺 项） 医学文书书写及时、准确、完整、规范（20 分，每发现一处 不规范扣 2 分，扣完为止，不倒扣） 医疗机构使用自己机构的医学文书（5 分） 处方及医学文书保存规范（5 分） 随机抽取 100 份门诊处方 （50 份常规 处方；50 份 麻方） 随机抽取 20 份住院病案， 检查医学文 书书写情况 50 分 2.4 加强医院临床检验质量。 按核准的医学检验诊疗科目等级开展临床检验工作（20 分， 一项不符扣 5 分，扣完为止，不倒扣） 不得使用卫生部公布的停止临床应用的临床检验项目和方法 （20 分，一项不符扣 5 分，扣完为止，不倒扣） 医院提供 现场检查 40 分 - 17 - 2.5 加强药品管理（包括毒 性药品、麻醉药品、精神药 品、放射药品） 库房、药房和备药科室贮药柜符合要求（5 分） 特殊药品管理（以下以下 4 4 个特殊药品管理项可为合理缺项个特殊药品管理项可为合理缺项） 麻醉药品空安瓿、贴剂应有详细回收登记，登记包括回收日 期、空安瓿名称、批号、实发数、回收数、销毁记录、双签名（5 分） 麻醉药品使用登记应符合有关规定。麻醉药品使用登记包括 日期、姓名、性别、年龄、住址和住院号、诊断、药品名及规格、 数量、用法用量、处方医师、配方药师、核对人等（5 分） 中药房毒性中药饮片管理：毒性饮片专柜专帐专人管理，账 物相符，定期检查。含有毒性饮片的处方单独存放，保存 2 年备 查（5 分） 麻醉药品处方书写规范（10 分） 医院提供材 料 现场检查 随机抽查 10 张麻醉处方， 不规范每张 扣 1 分。 30 分2 2 加强加强 医疗质医疗质 量管理，量管理， 提高医提高医 疗质量，疗质量， 保障医保障医 疗安全。疗安全。 370370 分分 2.6 加强合理用血，保证血 液安全，杜绝非法自采自供 血液。 以下以下 7 7 个血液管理项可为合理缺项个血液管理项可为合理缺项 成立临床用血管理委员会（5 分） 建立临床用血管理制度（5 分） 在卫生行政部门指定的供血机构取血（5 分） 申请用血及交叉配血记录完整（5 分） 血液发放记录完整（5 分） 血液发出后，血样按规定保存（5 分） 受血者输血前开展法定传染病检测（5 分） 医院提供材 料 现场检查 核实输血患 者病历 35 分 - 18 - 2.7 加强传染病防治管理工 作，按国家要求登记、上报 成立传染病防治领导组织机构（5 分） 有传染病防治管理及疫情报告制度，有传染病疫情登记表， 有专人管理，无瞒报、谎报、缓报传染病疫情现象（5 分） 性病、艾滋病报告情况（5 分） 单位医护人员传染病防治培训资料（5 分） 医院提供材 料 现场检查 20 分 2 2 加强加强 医疗质医疗质 量管理，量管理， 提高医提高医 疗质量，疗质量， 保障医保障医 疗安全。疗安全。 370370 分分 2.8 规范消毒、灭菌、隔离 与医疗废物管理工作，有效 预防和控制医院感染。 建立和完善医院感染管理组织，合理配备专兼职人员，制定 并落实符合本院实际的相关规章制度（5 分，一项不符扣 1 分，扣 完为止，不倒扣） 积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，有本 医疗机构感染监测记录（5 分，一项不符扣 1 分，扣完为止，不倒 扣） 贯彻落实医院手术室管理规范（试行） 等相关规范性文件， 医院重点部位(手术室、治疗室、消毒供应室等)布局、设施及工 作流程合理（5 分，一项不符扣 1 分，扣完为止，不倒扣） 消毒产品储存符合要求，索证齐全，登记完整、规范（5 分， 一项不符扣 1 分，扣完为止，不倒扣） 临床、库房无过期消毒产品（5 分，一项不符扣 1 分，扣完为 止，不倒扣） 贯彻落实医疗机构血液透析室管理规范 ，加强血液透析室 管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符 合规范要求（5 分，可为合理缺项。一项不符扣 1 分，扣完为止， 不倒扣） 医务人员无菌操作标准规范（10 分） 医疗废物分类收集（5 分，一项不符扣 1 分，扣完为止，不倒 扣） 暂存处有明显的标识，有“六防”设施，定期清洁消毒记录 （5 分，一项不符扣 1 分，扣完为止，不倒扣） 医院提供材 料 现场检查 随机抽查 2 名医护人员， 考查手术前 洗手、穿手 术衣方法是 否正确（每 人 5 分） 50 分 - 19 - 2.9 合理检查、合理用药、 合理治疗 合理用药处方合格率90%（10 分，随机抽查门诊处方 20 张， 住院病历 10 份，每处不符合合理用药原则扣 1 分，要求格式规范， 门诊处方使用抗菌药物的比例20%，住院处方使用抗菌药物的比 例60%，住院患者未经适当细菌培养而静注抗菌药物的比率 30%，每超或低于标准一个百分点扣 2 分，不倒扣） 清洁手术抗生素使用率30%（10 分，超过该百分点即为 0 分） 临床诊断符合率和治愈好转率均90%（10 分，每项 5 分） 抗菌药物实行分级管理，开展药物不良反应监测（10 分） 医院提供资 料、统计报 表 随机抽查门 诊处方及住 院病历 40 分 3.1 科室部门和服务标识规 范、清楚、醒目、