病例讨论 过敏性休克

病例讨论病例讨论 过敏性休克过敏性休克 病史简介病史简介 董，男，25 岁，以“颈椎疼痛 10 天，头晕 5 天”为主诉入院 病史：患者 12 月 27 日自感颈椎疼痛，以“颈椎病”于当地医院行头 CT 检查，见颅内占 位性病变，未做治疗。患者 12 月 29 日于沈阳军区总医院行头 CT 检查提示：左侧小脑幕 上占位性病变，考虑脑膜瘤。为进一步诊治入我院，病来无发热，无头痛，无意识障碍， 无复视，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动不灵。精神状态可，饮食睡眠可，二便正常， 近期体重无明显变化。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等 体格检查：T：36.8，P：70 次/分，R：20 次/分，BP：128/90mmHg。皮肤巩膜无黄染， 无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背 动脉搏动良好。 专科查体：神志清醒，查体合作，言语 5，发音 5。双眼视力：1.0。双眼视野：无缺损。 双侧瞳孔：直径 3.0 mm，形态正圆，对光反射敏感。双侧瞳孔调节反射均缩小（阳性） ；辐辏反射 双眼球会聚。双眼向各方向运动充分，无眼震。伸舌居中。颈强阴性。四肢肌 力级。Babinski 征（L：-，R：-） 。 辅助检查：头 CT 示：未左侧小脑幕上见一类圆形等/稍低信号；边界清楚。Gd-DTPA 增强 扫描：肿块呈均匀轻度强化，大小约 5.1*6.0*4.5cm，可见“脑膜尾”征。脑桥、侧脑室受 压，侧脑室略扩大，中线结构局限性左移。心电图：窦性心律正常范围 围术期情况围术期情况 患者身高 165cm,体重 66K,血型 AB(+)，2015 年 1 月 14 日全麻下行显微镜下肿物切除术。 12 时 14 分 麻醉诱导 长托宁 0.5mg;咪达唑仑 2mg;顺式阿曲库铵 12mg;舒芬太尼 25ug;丙泊 酚 110mg 12 时 18 分 气管插管 7.0 号钢丝管 VT 500 f 12 IE 1:2 12 时 24 分 右桡动脉穿刺 12 时 27 分 右颈颈内静脉穿刺 12 时 36 分 术前血气分析 PH 7.46 P02 305 PC02 34 HB 166 12 时 50 分 手术开始，肿块包绕大脑中动脉，术中失血较多约 1500ml 15 时 10 分 液体入量 NS2000ml，盈源 1000ml,开始经颈内静脉 1 输入自体血 15 时 30 分 外周左足输滤白红细胞以及血浆 16 时 25 分 液体入量 自体血 350ml RH（+）AB 滤白红细胞 2U 血气分析 PH 7.40 P02 300 PC02 36 HB 104 18 时 00 分 液体入量 自体血 300ml 血浆 400ml，出现不明原因血压下降由 110/60mmHg 跌至 80/50mmHg,予麻黄碱 10mg iv 无效 18 时 05 分 血压迅速下降至 45/30mmHg,心率 150 次/分，st-t 段轻度抬高。考虑患者过敏 性休克，外科手术暂停。查双下肢未见红疹，迅速更改患者外周及中心静脉通路为 0.9% NS. 经颈内静脉给予肾上腺素 0.3mg，甲强龙 80mg,血压心率未见好转，查患者双下肢可 见广泛分布红疹，1 分钟后重复给予肾上腺素 0.3mg；甲强龙 80mg. 氯丙嗪 20mg iv, 同时 予肾上腺素 5ug/min 泵注，10%地尔硫卓静脉 6gtt/min iv gtt. 18 时 30 分 患者血压恢复 110/60mmHg 左右，心率 130 次/分，st-t 段回落至术前水平。血 气分析回报 PH 7.29 P02 424 PC02 41 HB 119 Lac 2.8 k+ 3.1,予 5%NB 100ml 纠正酸中毒， 泮托拉唑钠 40mg/100ml iv gtt 抑制胃酸，补充钾钙离子。同时外科医生提出脑压高，无法 关颅，探查术野无出血处，予 20%甘露醇 250ml 快速滴注，并调整呼吸频率，后给予速尿 20mg iv 21 时 31 分 手术结束，休克纠正期间应用去甲肾上腺素，肾上腺素以及多巴胺维持患者血 流动力学较平稳,采取扩容纠酸等一系列措施对症治疗，患者心率始终波动于 120 次/分。 21 时 45 分 患者自主呼吸恢复，停用血管活性药物，血压稳定于 130/80mmHg 左右, 意识 昏迷，送回病房。 术后第术后第 1 天天 患者意识昏迷，问答合作不能。查体：最高体温达 39 度，心率最高达 140 次/分，血压: 129/ 93mmHg，左侧瞳孔光反射灵敏，右侧瞳孔光反射迟钝，四肢刺痛有感觉。患者下肢 发现散在大块紫斑，未确定为术前或术后出现，请皮肤科会诊，考虑为过敏性引起。 术后第术后第 2 天天 患者病情平稳，气管导管拔出，精神状态嗜睡，问答合作。查体：T:37，P：90 次/分， R：18 次/分，BP：134/80mmHg，左侧瞳孔光反射灵敏，右侧瞳孔光反射稍迟钝，四肢刺 痛有感觉，左侧肢体肌力 4 级，右侧肢体肌力 3 级。颅脑 CT 平扫(64 排),诊断所见:左侧顶 颞骨局部骨质缺损，邻近颅板下硬脑膜增厚，密度增高，可见斑点状高密度影，局部脑沟、 脑裂变浅。左侧额颞叶脑实质向外膨胀，内可见片状低密度影。左侧侧脑室受压变窄。双 侧枕颞部硬膜下可见弧形高密度影，CT 值约 69HU。余小脑、脑干未见异常密度改变。中 线结构居中。诊断意见:颅脑术后改变；双侧枕颞部硬膜下出血可能大。 术后第术后第 7 天天 病人术后 7 天，病情平稳，考虑患者双侧枕部硬膜下血肿可能性大，病变可能对正常脑组 织产生压迫，引起相应症状和体征；病变可能有进一步扩大趋势，可能会产生相应症状并 有可能加重甚至危及生命，现在患者状态已转良好，决定手术治疗。患者于 2015 年 1 月 21 日 09:10-09:50 全麻下行双侧硬膜外血肿清除引流术，手术过程顺利。患者苏醒后，安 返病房。 转归转归 患者术后恢复良好，于 2015 年 2 月 6 日出院，转当地医院进行康复治疗。 过敏反应过敏反应 定义定义 机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生一种以机体生理功能紊乱或 组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。 分型分型 I. 速发型超敏反应 II. 细胞毒型或细胞溶解型超敏反应 输血反应，新生儿溶血症， 自身免疫性溶贫，药物过敏性血细胞减少症 III. 免疫复合物型或血管炎型超敏反应 链球菌感染后肾小球肾炎，类风湿性关节炎 IV. 迟发型超敏反应 接触性皮炎，传染性迟发性超敏反应如，结核病人肺空洞形成、干酪样坏死和麻风病人皮 肤肉芽肿形成 过敏反应严重度应分级过敏反应严重度应分级 I 级 皮肤黏膜改变：红斑，伴或不伴血管源水肿荨麻疹 II 级 多器官中度改变：皮肤黏膜改变低血压呼吸困难胃肠功能紊乱 III 级 威胁生命的单器官或多器官重度改变：心功能下降心动过缓或过速皮肤黏膜改变 支气管哮喘胃肠功能紊乱 IV 级 心跳骤停 术中过敏性休克治疗措施术中过敏性休克治疗措施 1 脱离所有可能的过敏原，如果必需可用吸入麻醉剂维持麻醉 2 基础生命支持： （1） 立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、心率如有哮喘或呼吸困难，可取头 高脚低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌 物。同时建立静脉通路、吸氧、保温、监护生命体征 （2） 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管 3 特异性药物治疗： （1）肾上腺素： 肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还 是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时， 可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、室速，甚至室颤而死亡。然而，有静脉 应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难 等。由此可见，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素这一救命药物的应 用仍然是一把双刃剑。 I 级 不需要使用肾上腺素，II 级必要时可以静脉注射 1020g，III 级有全身反应体征特 别当有低血压、气道水肿危及生命时可静脉给予肾上腺素 0.1-0.2mg iv，如无反应，1-2 分 钟后可重复，为稳定血压可将肾上腺素稀释后（1:10 000）静脉滴注，速度为 1- 4g/min。IV 级，需要较大剂量肾上腺素，3 分钟内 1-3mg iv,并以 4-10g/min 维持 （2）糖皮质激素：地塞米松 、氢化可的松 。地塞米松 0.10.25mg/kg，静注，每 46 小时一次，可重复使用 4 补充液体：过敏性休克的抢救治疗，除强调肾上腺素的应用外，尚需强调早期快速液体 复苏 5 抗组胺药物 苯海拉明 20mg or 氯苯那敏 10mg iv 6 纠正酸中毒，补充离子。 提出问题：提出问题： 休克纠正后心率为何居高不下？什么导致颅压升高不能关颅？甘露醇的应用是否对肾功能 有损害？ 约半数过敏性休克患者在接受病因致敏原 5 分钟内发生症状，仅 10%患者症状起于半小时 以后，极少数患者在连续用药的过程中出现。本病例中 IgE 介导的抗原作用于机体的肥大 细胞及嗜碱性粒细胞。迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增 加，导致低血压，血管性水肿。患者虽然手术区域无出血，休克引起的脑水肿、脑组织