腹痛的思路.doc

腹痛的思路很不错的文章，大家共享一下请大家探讨一下腹痛的鉴别诊断腹部对切割不敏感，但是炎症，梗阻包括压迫，扭转，扩张，另缺血性改变也可以导致腹部疼痛。还有心脏的放射。下叶肺炎的放射性痛腹膜后脏器引起的腹痛有时和肠系膜缺血很难在体征上鉴别。我曾见到这样一个病人，病人年轻男性，左下腹痛剧烈，全腹软，无肌卫。以无痛性全程肉眼血尿而入院，给予止血对证治疗，急查b-us：左肾盂分离1.1厘米。给予强痛定100毫克肌注后好转。这个问题太笼统，书上也说得很明白，如果范围能小一点，或结合具体病例可能讨论的效果会更好。 接诊腹疼病人，1、应看性别。如是女性，则应考虑有外科、妇科、和内科急腹症三种可能，男性则有内科和外科两种可能。2、是年龄。老年女性，妇科急腹症中宫外孕和前置胎盘可能就很小。3、应注意病程长短。如时间很短很急，则多凶险，应加以重视。而病史很长，诊断多从病史中即可得出。且多数不重，但也有例外，如慢性胃溃疡穿孔等。4、先考虑器质性疾病，能危及生命的病，后考虑功能性、不会危及生命的病。如胃肠痉挛、腹型癫痫、植物神经功能紊乱等。5、查体很重要。如有肌卫、局限的压痛和反跳痛，则应考虑外科、妇科急腹症，如柔软，疼痛范围广泛且病人难以说出具体位置，多为内科疾病。6、不要先入为主，疼痛在哪，病变就一定在哪。例如急性心肌梗死就会表现为腹痛。7、痛在腹，原发病不一定在腹。例如风心病合并房颤的病人，可以是心房的血栓致肠系膜动脉栓塞而腹痛。8、.嘻嘻，对不起，还没想好。以上是个人一点浅见，不好意思。腹痛病人还要注意血压，我曾遇见几例腹痛病人，血压都超过200/100hhmg,b超提示腹主动脉瘤，虽然腹痛病人血压一般偏高，但是很高的病人尤其要注意。本人根据自己不足两个月的外科坐诊经验谈一谈，各位见笑了。首先，态度要好，急诊室里大家都很急，作为医生更应镇静，不管怎样，不要和病人斗气，因为这样的结果只能是对医生本人不利。其次，分清男女，看年纪，女的话，我会想到妇科疾病，并要问一下月经史，老人腹痛，首先做个心电图，错不了。因为这两种人是比较麻烦的，所以要格外小心。我接诊的处理程序是一般是先大概问一下病情，体查后对于不重的病人让病人验血、验尿、腹平片做检查，回来后再仔细问，这样可以分流病人，因为急诊室往往是病人一波一波来，要是不分流的话，前面看的慢，后面的等不急嗷嗷叫，一个诊室里都是人，自己心烦，病人也烦。对于情况比较差的，腹痛剧烈的，当时就做腹穿，不要犹豫，这时候腹穿不打麻药，病人的腹痛程度远远超过你腹穿时的疼痛。穿不到东西的，生命体征平稳的，做检查。穿到东西的普外科会诊。问诊是最重要的， 对于腹痛的原因可以分为以下几类：炎症性、破裂、穿孔、梗阻、扭转。首先问清楚腹痛是如何开始，若是突然开始的多是穿孔、破裂、梗阻、扭转这些，这时要提高警惕，因为这时候脏器破裂穿孔的危险比较大。若是逐渐开始多考虑炎症性质的疾病。还要问清楚腹痛的原因，打伤的要想到腹部肝、脾、肾破裂的问题，最好做b超看看，不然就做ct，小便常规的必验的。对于腹痛还有了解腹痛是渐进性的还是阵发性的。一般炎症性的多时前者，而梗阻则多见阵发性加重的情况。然后腹痛的伴随症状，如有无恶心、呕吐、大小便情况。这些虽说不如前面的重要，但也有辅助诊断价值。腹部体查一定要全面，检查要一步一步来，望触叩听，阑尾炎、肾绞痛、胆囊炎的体检要十分熟悉，因为在诊室里见的最多的腹痛是阑尾炎和泌尿系结石，再下来就是胆囊炎了。掌握这三个病基本上常见的腹痛就可以搞定。在这里要说的是该做的检查一定要做，如血常规、尿常规、腹平片。这三个检查对于晚上上夜班的你再重要不过了。你没有这些，到时候诊断不清，叫专科会诊，别人也会要求你补做这几个检查。如果病人不愿意，那么就心平气和的向他讲明白可能的后果，让他签字再走，走之前要再三认真叮嘱病人如果出现什么问题要赶快来医院，这会让他明白你很关心他，而不仅仅是签了字推脱责任。最后在病历上不要忘记“不适随诊”。好了，不说了，我只是谈谈我的一点体会，具体的东西beatingheart同志已经给的十分详细。谢谢各位。把这个病历介绍给大家希望有助于战友们对于腹痛的鉴别诊断：我在急症科（外科）上班，一天晚上来了个病人，45岁，女性。痛苦面容，（面部没有失血的表现）。主诉腹泻，腹痛3小时。以稀水样便为主，疼痛持续性，无放射痛，无恶心，呕吐，既往体健。内科医生初步考虑为急性胃肠炎，遂转诊消化内科，但患者刚到消化内科病房，即晕倒在地，护士急测血压60/40。患者面色苍白。考虑失血性休克，最后确诊：宫外孕。一点体会：45岁女性宫外孕确实比较少见，而且，此病人的表现以腹泻为主，缺少宫外孕的典型表现，而且内科医生简单的考虑为急性胃肠炎，没有询问月经史，许多疾病在初发时，临床表现多不典型，一定不能按书本死搬硬套，另外，女性病人的月经史也很重要，有时可以起决定性的作用。急性下腹痛与急性阑尾炎的鉴别诊断：临床工作中发现许多病历的发生发展规律往往不是如书本所说的那样典型，再由于个体差异，会给诊断带来一定的困难，根据自己在工作中的经验总结了一下，也希望大家提提不同的看法。1：右侧泌尿系结石，肾绞痛：肾绞痛的发生多具有突然性，由于患者就诊时间短，主诉疼痛也是持续性的，放射痛不一定出现，尿rt多可见blc。可进一部做b超检查确定诊断。有时阑尾炎也可出现血尿，所以不能单凭血尿的出现而否定阑尾炎的诊断。这时血rt有一定意义，肾绞痛的血rt一般不升高，多不超过12*10的9次方。另外肾绞痛时尿rt阴性结果的出现也有一定的比例。2：急性肠系膜淋巴结炎：多见于8-12岁儿童，近期有上感病史，由病毒感染所致。由于肠系膜淋巴结以回肠末段丰富，故疼痛多位于右下腹。但大多患者在腹痛出现之前或之后不久即有高热出现，压痛范围不固定，对于腹壁较薄的患者常可扪及肿大的淋巴结。3：宫外孕：有停经史，面色苍白，（就诊时不一定有休克表现）。典型的宫外孕不难诊断。我曾经遇到2例患者，就诊时仅诉下腹痛，面色无明显改变，血压也正常。下体也未见出血。4：腹型过敏性紫癜：绝大多数为儿童及青少年。男性多见。多见上感病史之后。疼痛部位不固定，可遍及全腹，此症多伴有腹泻，尚可有便血或者血尿。腹部体征与疼痛程度不一致，皮肤出现紫癜，呈现对称性分布伴有关节痛，即可确立诊断。5：右侧卵巢囊肿蒂扭转：腹痛发生突然。较阑尾炎剧烈。如发生坏死可出现腹膜炎体征。如临床表现与阑尾炎不很符合时，应做妇科检查，有时可触及肿块。b超检查有益。简单谈一下，希望大家补充。急性炎症性腹痛的共同特点外科急性腹痛按发病原因可以将由炎症导致的腹痛归类为“外科急性炎症性腹痛”。此类腹痛特点是发病急进展快、变化多、病情重、一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险：1 持续性腹病腹腔内脏器发生炎症性病变后、由于炎症细胞浸润、组织肿胀，刺激局部浆膜而产生的疼痛，其性质多为持续性疼痛，阵发性加剧，以胀痛或撕裂样疼痛为主、有时甚为剧烈。在疼痛同时常伴有明显的消化道反应、表现为食欲不振、消化不良、恶心、呕吐等。2 腹膜刺激征炎症病变一旦累及壁层腹膜，则产生腹膜刺激征(压痛、反跳痛及肌紧张)。因病变涉及范围不同，表现出的腹膜刺激征也有区别，范围较为局限的为“局限性腹膜炎”，影响全腹的为“泛发性腹膜炎”。多数疾病早期为局限性即“局限性腹膜炎。、只有局部压痛、反跳痛和肌紧张；当疾病发展到一定程度后，病变影响范围扩大、往往表现为泛发性(全腹)即弥漫性(或称泛发性)腹膜炎：此时表现为全腹压痛、反跳痛和肌紧张。腹膜炎晚期、会出现腹胀、肠呜音减弱甚至消失。此时，肠蠕动功能完全丧失，形成麻痹性肠梗阻。3 放射性痛炎症性病变都可能出现程度不同的炎症扩散，影响病变周围的正常组织与器官，在相应的神经节段分布区出现远离部位的疼痛放射痛：产生放射痛的部位多在胸部、背部、肩部等区域，如：胆囊炎症性疾病可引起右肩部的放射痛、胰腺炎症性疾病能够导致左肩背部放射痛。在此应该指出的是，有些内科疾病也会出现放射痛，如冠状动脉硬化性心脏病产生的心肌梗死、可能出现产生腹部、胸部、背部、肩部等区域的放射痛。4 全身炎症反应因为急性炎症性腹痛的根本病因是在腹腔内有炎症性病灶之存在，因此，除了局部炎症病变外、必然要有不同程度的全身炎症反应，表现为全身不适、食欲减退、体温升高、脉搏加快、白细胞计数增高、甚至出现核左移等。若是因腹腔内炎症病变导致全身性感染(败血症)，则多数表现为g杆菌败血症，病情发展快，后果凶险。内科性腹痛内分泌疾病1甲亢 甲亢患者常有腹泻，但无腹痛，一旦出现腹痛、恶心、呕吐。应高度警惕甲亢危象，有时其腹部体征可酷似急腹症，应注意：感染、精神创伤等诱因，高热、大汗、心率极快、颤抖等表现，不难作出甲亢危象的诊断2甲减 由于肠蠕动减弱及少食，常表现有腹胀，若同时有腹痛、呕吐，应与机械性或麻痹性肠梗阻鉴别同时伴有的冷漠、怕冷，反应迟钝、心率缓慢等对本病可提供重要的诊断线索3甲旁亢 本病血钙过高时，肌肉神经应激性减弱，可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐部分患者可因高血钙刺激胃粘膜而致十二指肠溃疡，也可因钙盐沉积阻塞胰管而伴发急性胰腺炎本病诊断要点为：消化道症状、骨骼改变、尿路结石三联征；血钙增高4甲旁减 由于血钙浓度降低，神经肌肉应激性增加，引起平滑肌痉挛产生腹痛， 有时伴恶心、呕吐、腹泻本病特点为： 手足、口后麻木，发作性手足抽搐，面神经叩击和束臂加压试验阳性；血钙降低、血磷增高5慢性肾上腺皮质功能不全 据统计2335的患者有腹痛，可呈隐痛、绞痛或痉挛性疼痛，有因剧烈腹痛误诊为急腹症而剖腹者腹痛原因可能与失钠、胃肠浅表溃疡有关如能注意到患者体重下降皮肤粘膜色素沉着、血压偏低等，佐以肾上腺皮质功能检查，多可明确诊断。6急性肾上腺皮质功能减迟 临床表现可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，可误诊为急腹症或肠道感染 肾上腺动静脉血栓形成引起的本病可突然出现，患侧脐旁肋下约2寸处剧烈狡痛严重败血症所致者可有高热、头痛、休克等7席汉氏综合征 上腹痛、呕吐为本病常见症状，尤其是感染应激时，可引起垂体危象，腹痛呕吐有时为本病最早期表现，应予警惕8嗜铬细胞瘤 本病可因血压突然急剧增高引起高血压危象，导致腹痛儿茶酚胶可使肠蠕动及张力减弱，也可引起腹痛、腹胀有时还可引起胃肠壁血管增殖性及闭塞性动脉内膜炎，进而使胃肠道缺血，发生剧烈腹痛诊断时应注意本病其它特点：阵发性或持续性高血压；出汗、苍白、心动过速；24小时尿ma含量增高，酚妥拉明降压试验阳性代谢性疾病1糖尿病(1)糖尿病性神经根病 long streth报告4例糖尿病患者发生腹痈，最后证明为糖尿病源性神经根病引起。故糖尿病病人出现不明原因腹痛，应想到神经根病变的可能，需行肌电图检查 (2)酮症酸中毒急腹症 起病急，腰痛、腹壁紧张、压痛、恶心、呕吐等，酷似外科急腹症，误诊病例屡有报告。腹痛特点与原因为：先呕吐后腹痛，痛为逐渐发生，腹部虽有压痛，但无反跳痈，糖尿病史、尿糖和血尿酮体阳性、按酮症酸中毒治疗后在数小时后消失；腹痛原因为酮症毒性产物刺激腹膜或腹腔神经丛及电解质紊乱导致胃肠道功能紊乱2血仆琳病 腹痛为本病突出症状，可能由于植物神经受损，以及仆琳前体的作用引起肠痉挛所致国内外均有将本病误诊为急腹症而误行手术的报告腹痛特点为：呈间歇性突然发作的剧烈腹痛，局限于某一部位或全腹，可向膀胱区、外生殖器及背部扩散，每次持续数小时至数日：腹痛剧烈而体征轻，多无腹肌紧张或反跳痛：2040岁女性多见，常有服用磺胺、巴比妥类药物或饮酒等诱因：多伴有光感性皮肤损害，及精神神经症状，发作时白细胞总数不高、尿呈棕褐色或暴晒于阳光下变为红色，尿中紫胆原阳性血液病1过敏性紫斑 约半数思者有腹痛，误诊为急腹症而行剖腹探查者层有报告，其发生乃由于肠壁水肿、渗出及出血所致腹痛特点：好发于儿童青少年，病前常有上感、服药或食鱼虾、蛋糕史；腹痛多呈脐周或下腹阵发性绞痛，亦可呈持续性剧痛或钝痛，多数伴有便血；腹痛症状，体征不相平行，无腹肌紧张或反跳痛；如伴有皮肤紫斑或关节痛，诊断即可确立2原发性血小板减少性紫斑 肠道及肠系膜有出血时可引起腹痛、恶心、呕吐，若同时伴有畏寒、高热等，易误诊为外科性急腹症腹痛特点：多呈全腹腔痛，有阵发性加剧；虽有剧烈腹痛，但无腹肌紧张，压痛亦不固定；体温正常或稍高，白细胞计数正常，血小板计数明显降低3溶血性贫血 由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性反应，可引起腹痛腹痛特点：有服药、感染、输错配血型血液、摄入新鲜蚕豆等病史：突然发作腹痛，部位多不固定，或呈剧痛或绞痛；常伴寒战、高热、头痛及腰背痛，随后出现苍白、黄疽；游离血红蛋白增高及血红蛋白尿，血清胆红素增高，尿胆原、粪胆原增高4原发性血小板增多症和真性红细胞增多症患者血液呈高凝、高粘状态，当肠系膜血栓形成时可突然发生腹痛其特点为：突然腹痛，伴恶心、呕吐；好发于中年以上男性；脾脏肿大；血小板或红细胞数明显增高；有其它部位血栓形成史5白血病 本病常见胃肠道白血病细胞浸润，引起腹部症状者不多如累及腹腔脏器和神经可引起急性腹痛，严重者可发生坏死性肠炎、出血及穿孔慢粒尚可因脾梗塞和脾周围炎而致腹痛6恶性组织细胞增多症 病变累及肝、胆、回盲部及升结肠时可误诊为阑尾炎、胆囊炎，严重者可发生肠穿孔、出血如能注意到患者长期高热、肝脾及淋巴结肿大、全血细胞减少等特点，误诊可以避免7淋巴瘤 淋巴结外淋巴组织发生淋巴瘤者最多见于胃肠道，临床表现有腹痛、腹泻、肠梗阻、出血等当病变累及腹腔神经丛时可发生剧烈腹痛，并放射至背其它特点为：多有周期性或不规则弛张热，但中性粒细胞不高甚或减低；病史中有腹痛、胺胀、腹泻、消瘦等症状；肝脾肿大结缔组织病1系统性红斑狼疮 约40思者有腹痛、恶心、呕吐，可能与腹膜炎、肠炎、肠系膜炎或血管炎和血管梗塞有关。腹痛特点：多为脐周隐痛：好发于中青年妇女；长期不规则热、特征性皮疹；伴关节痛、肌痛及多器官受累表现接上2硬皮病和皮肌炎本病易侵犯平滑肌组织，如果及肠道可发生腹痛有人报告硬皮病22例中10例有上腹痛、皮肌炎44例中14例有腹痛硬皮病思者根据皮肤硬化即可做出诊断，皮肤感觉时值测定对诊断有参考价值皮肌炎则可根据浮肿性紫红斑、肌痛、关节痛等线索联想到本病的可能3结节性多动脉炎 约半数病例有剧烈腹痛、恶心、呕吐当肠粘膜发生溃疡或穿孔时可有便血或休克胆囊、胰腺受只时可表现有相应脏器急性炎症的症状本病特点：不规则发热、关节痈、特征性的皮下结节及网状青斑：白细胞增高、血尿、蛋白尿有不明原因的血压增高4白塞氏病 据统计约8.4275的本病患者有腹痛，呈隐痛或阵发性剧痛，若并发结肠溃疡穿孔则可有急性腹膜炎症状国内曾有报告腹痛发作10年未能明确诊断，最后因结肠溃疡穿孔，术后才证实为肠道白塞病本病诊断要点有：2040岁者居多；口腔粘膜、外生殖器反复发生溃疡：眼部损害、皮肤病变；发热、关节痛等5结节性脂膜炎 腹痛、恶心、腹泻等症状在本病并不少，如病变侵犯肠系膜可发生急腹痛本病特点：反复发生的皮下结节，持续数日至数周不等；周期性发热、关节痈，肝脾肿大，有时可伴腹块简单谈一个我接诊的一个病人。病人李某某，女，28岁，因持续性腹痛20天，加重2小时来诊。既往体健。查体：体温37.3，血压脉搏呼吸正常，心肺未见异常。腹壁柔韧感，脐周压疼反跳疼，肠鸣音减弱，未查及移动性浊音。未查及其他阳性体征。在其他医院及本院查血尿常规，腹透，腹腔超声，血酮及血尿淀粉酶都正常。血沉20mm/h。再查结核菌素试验强阳性。初诊：结核性腹膜炎 住消化内科抗结核治疗7天后腹痛明显缓解，全程规则治疗半年后复查，病情无复发。个人体会：腹痛病人查体时要注意腹壁柔韧感这个体征，它多见于结核性腹膜炎，也见于血腹与腹膜癌。现在结核有死灰复燃之势，急诊医师在接诊急腹症病人时，头脑中应有这个病的基本概念。一点体会，不足之处请指教。我报告一个病历，男性，41岁，体形肥胖，持续上腹剑秃下疼痛伴加重12h于晚上7点来诊，腹痛为持续隐痛，有加重趋势，胃纳差，无恶心呕吐，无腹泻，无发热，pe：生命体征平稳，上腹轻度深压痛，mcburney点无压痛反跳痛，余未见明显特殊体征。辅助检查：wbc 15x10e9，n 0.78，按常规处理都没有什么效果，最后入院，猜猜看是什么东西，对了，第二天早上出现了mcburney点的压痛，是早期的阑尾炎一天上午8点我接到上一个班的病人，这个病人为女性，41岁，前一天开始腹痛伴有腹泻，腹痛区位于上腹部，呈持续性，在当地卫生院按胃肠炎治疗后腹泻消失，但仍上腹痛于今晨来我院就诊。上一个班给予b超检查后转给我，当时腹部b超无异常，我检查后发现心音低钝，就做了心电图，心电图显示下壁心梗。这个病人后来死了。心梗者腹痛我见过几例，但伴有腹泻者我却没见过，我只是觉得胃肠炎的病人的心音应该是强的，所以做了个心电图。临床策略（clinical policy）是美国急诊医师协会制定的有关症状学的一套指导性文件，相当与临床指南，对症状学在我国研究甚少，腹痛是笔者首次译稿，试图了解国外在这方面的进展，趁此机会，供大家参考。 1994年临床策略：处理非创伤腹痛病人的初始方法由于许多病人是因腹痛来急诊就诊，如果误诊可发生不良后果，为此特制定腹痛临床策略。尽管绝大多数病人是非致命的，但如未能识别其严重性，不仅造成情感创伤、丧失社会信任、并要承担法律责任。本策略主要识别高危险病情，即使是不常见疾病。有的学者不同意排除某些疾病；然而，并不能把所有疾病均包含在本临床策略中，这样将影响其临床实用性，但许多常见病已被入选。本策略是历经acep制定过程，包括专家总结和现场检验。关于制定策略的理由及方法是众所纷云的。专业评论家包括急诊医师与其他专业医师。把策略草稿送到其他许多专业团体，以便吸收他们参与。听取美国家庭医学会及妇产科学会成员的评论。亦征求内科中心的高级研究与教育临床指南网成员的意见。有的专家认为许多方面应该增加、有的应该压缩。acep策略编写委员会在定稿时给予认真考虑。现场试验的志愿者选自不同地区、不同医疗机构及不同病人群体。以此来评估策略的可靠性与实用性。acep策略编写委员会希望，本策略将能提高临床诊治水平。对本策略的最后评估只能经过急诊科医师的临床使用及收集有意义的资料后才能定论。良好的设计研究将能提高临床策略水平，对诊治腹痛病人提出更有针对性推荐意见。我们鼓励读者提出意见，以便委员会在今后的修订时更能提高本策略水平。本策略适用范围： 青春期后成年病人，非创伤性腹痛。本策略不适用于：1青春期儿童2. 创伤病人3. 后3个月妊妇及第一个月产妇4. 腹腔外腹痛病人（如心梗、肺炎）rational5. 中毒病人，包括环境致病因素抢救：本策略是假定致命性急诊已经处理并稳定，本策略不适用于生命指征不稳定病人。如病情不稳定，必须先进行复苏与抢救，再按照本策略进行处理。必须明确的要点：腹痛是急诊科所有主诉中最挑战性的。据统计占急诊病人数5%10%。腹痛病因可自诊断无结果的轻症病人至致命性的疾病。由于腹痛病因谱很广，故本策略强调，在临床工作中必须应考虑绝大多数腹痛的病因。从腹痛文献复习中，发现许多论文只是针对某个疾病的，几乎没有对腹痛病人全面体检的文献。对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。1. 腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据1份报告，以腹痛来急诊病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。. 在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随访。2. 有人报告，用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。3. 某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细地收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。实施策略： 本策略既不可能是百科全书，亦不是灵丹妙药。本策略重点在严重或致命性病情。在作鉴别诊断与选择辅助检查以前，必须询问相关病史及仔细做体格检查。急诊科医师在得到病史、体检及其他相关资料以前，应广开思路。过早得出诊断结论会导致误诊。仔细收集规范化资料是提高诊断准确性的最重要因素。附录b提供规范化病例的实例。辅助检查对诊断与处理的实用性是随病种、检查的敏感性与特异性而不同，因此，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的实用止痛剂。许多疾病可表现为类似的症状与体征，同一种疾病可表现为多种症状。本策略并不把各种症状的全部可能疾病罗列出来，这样会使罗列条文过长，而结合其他症状与体征很容易把某些疾病排除。本策略有关症状的病因列项是举例，不是全部疾病。本策略所列项目着重是发现高危病人。重要的是，不能凭借哪一单独项目可确定诊断。提出这些具体项目是扩展临床医师思路。要求医师完整无缺的参照执行是不可能的。腹痛病史及体格检查要点 【病史】 一、腹痛 发病时与现在腹痛部位；放射；加重因素（运动、咳嗽、呼吸、食物）；减轻因素（体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物）；进展（缓解、不变、恶化）；突然发病；间期；特点（间隙、稳定、绞痛）；严重性；既往类似疼痛。二、并随症状 食欲不振、恶心、呕吐（胆汁、血性、粪味频繁、干欧）、黄疸、既往消化不良、大便习惯（便秘、腹泻、血便、粘液）、直肠痛、泌尿（尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿）、肺部症状（呼吸困难、咳嗽）、体位性症状（晕厥、头晕）眼痛、视力模糊 三、妇科情况 末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠（pid、iud、既往宫外孕病史、输卵管手术史）、性生活史、不育症治疗泌尿外科；性生活史四、既往史 既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用（急性、慢性）、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素（最近旅游、环境接触、免疫抑制）、药物、变态反应、家属史、社会病史包括家庭暴力 【体征】 一、生命征： 血压、脉搏、呼吸、体温 体位性改变二、一般状态： 窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位三、五官检查： 黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大四、心血管： 颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音五、肺部： 呼吸、呼吸音六、腹部触诊：外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激症、板样腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、murphys征、创伤。七、直肠： 肿物、张力、潜血、出血、粪便 顿、压痛、异物、前列腺。genitourinay 八、泌尿生殖 女性： 阴道分泌物或出血；宫颈分泌物、举痛、压痛；子宫压痛、子宫大小；附件压痛或肿物、adnexal adenopathy 淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。 男性： 腹股沟疝，淋巴结肿大，睾丸或副睾肿物，压痛，*（水肿、变色、捻发音）。 九、背部： 肾区压痛 十、四肢： 外观、脉搏、femoral hemia 股骨腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。 说明：准则（rule）：是在大多数情况下的很好临床诊疗措施，但亦有不需或不能采用的情况。不完全符合准则是许可的，各单位可根据自己规章执行。步骤(guideline)是应该考虑的诊疗措施，但应根据病人、情况及其他因素可执行、亦可不执行。因此，步骤并非完全遵守，不按照步骤执行，不意味着不正确。译者意见：“守则”与“指南”以意译为好，分别译为基本要点（处理）与具体要点（处理）。根据病史与体征可提示的诊断【病史提示的诊断】 一、腹痛 1. 严重腹痛伴放射背部：见于分娩、主动脉瘤、胆囊炎、胰腺炎、溃疡病。 2. 侧腹痛放射腹股沟：见于主动脉瘤、肾盂肾炎、肾绞痛、睾丸扭转。 3. 与体征不符：见于主动脉瘤、缺血性肠病、肾绞痛。二、年龄：大于65岁， 严重的疾病可表现不典型。 三、伴随症状 1. 明显恶心与呕吐：见于肠梗阻、dka、胃肠炎、胃轻瘫、妊娠、肠扭转 2. 呕血与黑便：见于血管发育不良、主动脉肠漏、息室炎、恶性肿瘤、卟啉病、溃疡、静脉曲张。 3. 晕厥：见于主动脉瘤、宫外孕、胃肠炎、gi出血、心肌梗死。 4. 排尿困难、尿频、尿急、血尿：见于肾盂肾炎、肾绞痛。5. 无排便：见于肠缺血、肠梗阻、肠扭转、息室病。6. 直肠痛：见于卵巢扭转、前列腺炎。四、泌尿生殖史1.月经异常或延迟：见于宫外孕。2.阴道脱出组织或异物：功能性子宫出血、宫外孕、流产。3.阴道异常分泌物：见于盆腔炎、妊娠。五、既往史 1. 镰状细胞病：可有感染、血管闭锁。 2. 免疫缺陷：可有严重不典型疾病。 3. 激素依赖：可致严重不典型疾病、内脏穿孔。 4. 有性传递疾病接触史：可有盆腔炎症疾病 5. 盆腔炎症、曾有宫外孕、生育治疗：可有宫外孕 6. 饮酒：易发生消化道出血、肝炎、胰腺炎（假性囊肿）、溃疡病、胃炎。 7. 吸鸦片：可有顽固性便秘、鸦片戒断。 8. 服类固醇、非类固醇抗炎药及阿司匹林：可发生溃疡病、内脏穿孔。 【体征提示诊断】 一、生命征 1.体位性血压脉搏改变、心动过速或低血压：提示主动脉瘤、dka、宫外孕、gi出血、心肌梗死、低血容量。 2. 呼吸急促：提示dka、代谢性酸中毒、肺炎、肺梗死、败血症。 3. 发热：提示阑尾炎、胆囊炎、息室炎、胃肠炎、肝炎、炎症性肠病、腹腔内脓肿、咽炎、pid、肺炎、肾盂肾炎及败血症、自发性腹膜炎、输卵管卵巢脓肿。二、外观 1. 黄疸：提示胆囊炎、肝炎、恶性肿瘤。 三、五官 1. 结膜注射：提示青光眼 四、肺部 1. 干湿性罗音：提示充血性心力衰竭、肺炎。 五、心脏 1. 杂音、早搏或心律失常：提示肠肠系膜缺血、心肌梗死。 六、腹部 1. 局部压痛：见附录a。 2. 肠鸣音亢进：提示肠梗阻 3. 膨隆：提示腹水、胃轻瘫、肿物、肠梗阻、妊娠。 4. 瘀斑：提示家庭暴力、凝血障碍、胰腺炎及腹膜后出血。 5. 脾大：提示白血病、传染性单核细胞增多症。 6. 非搏动性肿物：提示腹主动脉瘤、脓肿、息室病、妊娠、肿瘤、肠扭转。 7. 搏动性肿物：提示腹主动脉瘤 8. 腹膜刺激征：提示腹膜炎、外科疾患。 9. 侧腹压痛：提示肝炎、肾盂肾炎、输尿管肾结石、 七、盆腔检查 1. 阴道或宫颈分泌物：提示盆腔炎症性疾病。 2. 宫颈举痛或附件肿物或附件压痛：提示输尿管卵巢脓肿、阑尾炎、宫外孕、卵巢囊肿、卵巢扭转、 盆腔炎症性疾病、 八、外生殖器 1睾丸肿胀、肿物或压痛、睾丸扭转、肿瘤。 2. 副睾肿块 3. *水肿伴变色或捻发音：提示气性坏死（坏死性筋膜炎）。 九、直肠检查 1. 血红素阳性或直肠出血：提示动脉肠漏、息室炎、消化道出血、肠系膜缺血、肿瘤。 2. 肿物：提示脓肿、肿瘤。 3. 压痛：提示阑尾炎、前列腺炎。楼滨城译自ann. eerg. med. 1994;23:906-922对于坐急诊的医生来说，脑子里能装下这么多病可不太容易啊（加之急诊人又多又乱，有时候忙的头昏昏，那想的起来啊），所以，对于一线的急诊医生来说，不需要考虑所有情况，只需把最容易引起漏诊、误诊的危重疾病考虑到就可以了，疑难的可收入病房慢慢查。1。急诊腹痛最常见的应该是急性胃肠炎了吧，呵呵，可却应该是大家在排除 其它危重疾病后最后才写上的诊断。 接上2。据统计，最容易漏诊的阑尾炎，其次是肠梗阻。（所以，所有腹痛的病人在病历上都应写上如腹痛加剧或出现右下腹痛请及时急诊就诊）3。胆囊炎、胰腺炎也比较常见，但诊断较容易【b超，ct，淀粉酶（注意时间，需要复查）】，所以不容易漏诊，但脑子里要有根弦，别忙的时候忘了。4。老年人心电图必查，排除心梗。5。女性剧烈腹痛要及时外科、妇科会诊（宫外孕很凶险）6。年纪轻的，腹膜刺激征明显的，注意胃肠道穿孔（现在无溃疡等胃病病史的也很多见了，都是电脑惹的祸！），还有泌尿系结石。7。补液观察也很重要，可疑病人坚决不能放走啊，观察腹部体征变化和生命征，实在拿不准就请示上级或收入院。孕期常见腹痛1，异位妊娠 停经腹痛阴道流血三联征可在大部分异位妊娠病人中出现。容易误诊的原因：病人腹痛部位不固定，腹痛程度有轻有重；病人有时把“阴道流血”误认为是“月经”，影响了医生的诊断；异位妊娠时病人尚不知晓自己已怀孕。及时作b超、尿hcg等检查，多能确诊。2，胎盘早期剥离 是指正常位置的胎盘在娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。多发生在怀孕中后期，怀孕最后三个月的产前出血，大概有3o%是胎盘早期剥离，典型症状是下腹部撕裂样疼痛，多伴有阴道流血。但胎盘早期剥离不一定会出血。胎盘剥离面小，出血很少，可无症状或仅有轻度腹痛。胎盘剥离面越大，出血越多。大量隐性出血（即血液积聚在胎盘和子宫壁之间，不从阴道流出）常有突发性剧烈腹痛。出血多时病人出现冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状。重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不严重，检查不能确诊者，可作超声检查。化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态，作血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等有关dic化验；作尿常规，了解肾脏情况。而且10%15%在胎儿出生前无法诊断出来。3，卵巢囊肿破裂 发作往往非常突然，疼痛局限一侧，一般不放射，剧烈者同时伴有呕吐。部分患者过去自己摸到过下腹可活动的包块或经医生检查出肿物，并可有类似发作史。卵巢囊肿破裂常见的有卵巢滤泡囊肿破裂、黄体囊肿破裂、卵巢巧克力囊肿破裂(卵巢子宫内膜异位囊肿破裂)及卵巢囊腺癌或癌破裂等类型。卵巢滤泡囊肿破裂多发生在排卵前或排卵期，不伴阴道流血。卵巢黄体囊肿破裂多发生在月经前期。卵巢巧克力囊肿破裂，有60%一80%的病例发生于围月经期。卵巢囊腺瘤或癌破裂后果严重，囊肿破裂率约为3%。卵巢破裂与月经同期有一定关系。除腹腔镜外还缺少对该病的特异性诊断方法，需根据病史，诊断要点综合判断鉴别。后弯隆穿刺及“b”超盆腔扫描，为判断腹腔内出血，血量多少及患病部位提供可靠依据。尿妊娠试验快速免疫法及血hcg测定是鉴别宫外孕的主要手段。4，卵巢囊肿扭转 大部分患者有突发性腹痛，或有恶心，呕吐，肛门坠胀感。查体时均可发现患侧附件肿块（可经b超证实），大部分患者有明显的压痛。也有患者无急腹症症状而术前漏诊，漏诊原因可能为:病史询问不够仔细;扭转度数较小，对腹膜的牵扯较轻，患者、医生均未足够重视;扭转时间较长，既往有卵巢囊肿史的患者就诊时医生没有考虑到此次发病与既往囊肿间的关系。这提示对幼女及老年妇女患者容易发生误诊。可能是右侧卵巢在盆腔中的相对活动度比左侧大，所以右侧卵巢囊肿似乎更容易受体位变换的影响而发生扭转。5，急性阑尾炎 增大的妊娠子宫可把阑尾向上推，阑尾从原来的位置发生逆时针转位，临产时阑尾可挂在右肾的上方。患急性阑尾炎时，病人可先有中上腹痛，酷似“胃痛”在起病若干小时后，腹痛可转移到右侧腹的某处。一般人患急性阑尾炎时多数腹部压痛在右下腹，而孕妇患急性阑尾炎时，右腹部的压痛随妊娠月份的增加而逐步上移。由于阑尾位置的变化易被误诊。患急性阑尾炎的病人除腹痛外尚可有发热、腹泻、呕吐等症状。妊娠期急性阑尾炎不因妊娠月份的增加而发病增加，妊娠前6个月比后3个月发病者多，而后3个月阑尾穿孔和病死率较高。这是因为妊娠晚期盆腔的血液供应旺盛，一旦阑尾发炎，病情发展快，易发生坏死和阑尾穿孔。若在穿孔前做出诊断而进行手术，一般可继续妊娠至分娩。 6，肠梗阻 腹部手术后发生的肠粘连，肠管扭转等是妊娠期间引发肠梗阻的常见原因；发生肠梗阻时，腹痛可间断或持续出现，腹痛部位不固定，肠梗阻部位靠上时多伴有呕吐、腹泻，有时可听到腹腔内有气过水声。必要时可以借助腹部x光平片来确诊。 （最新的研究显示单纯一次放射检查并不会影响胎儿发育，放射剂量100mgy不会对胎儿有不良影响，国际bju杂志2002年12月）7，急性胰腺炎 本病的主要症状为中上腹或左上腹痛，进餐后腹痛程度加重，有进腹痛在夜间明显。多数患者腹痛较剧烈而持续，可伴有呕吐、发热及黄痘等。急性胰腺炎患者多数有中上腹和左上腹局部压痛，病情重者可有腹肌紧张和反跳痛。急性胰腺炎需与溃疡病、胆石症等病鉴别。通过血和尿的淀粉酶测定可助确诊。遇到轻型病例，血尿淀粉酶可为正常，b超检查也无异常发现，此时需要禁食观察症状的变化。当禁食一天腹痛减轻时，则患胰腺炎之可能性会增大。 8，胆石症 主要症状是右上腹痛，伴呕吐、发热。有时病人感中上腹痛，易误诊为胃病，腹痛多在进餐后更明显。当结石嵌顿在胆囊颈部时，腹痛剧烈而持续，应及时手术处理，孕中期手术最为安全。胆总管结石易合并有化脓性胆管炎，也容易发生败血症，对母婴都是一种威胁，及时诊断和治疗事关重大。 9，食管裂孔疝和反流性食管炎 妊娠后期、肥胖症、便秘、剧烈的咳嗽、呕吐，频繁的呃逆，均可使腹腔压大于胸腔压力，导致腹腔里的胃囊通过食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。确诊依靠x线检查。由于胃的上口松弛了，胃里的胃酸、气体、食物均可反流到食管或口腔中。胃酸刺激食管粘膜，就发生了反流性食管炎， 约1/4的食管裂孔疝没有症状。有症状者，多由于胃酸反流而伴有食道下段炎症或糜烂溃疡而成。经常感到胸骨后烧灼和疼痛，反胃泛酸；或有食道中下段异物感，或心窝口及两肋痛感；疼痛可扩散至背、颈、上胸、左肩等部位；多在饱餐后半小时到1小时发生；疼痛时可伴嗳气呃逆，可由平卧、蹲下、咳嗽、饱食后诱发，若采取立位或半卧位、散步可减轻；或呕出部分消化食物或酸水；个别的还可能出现吞咽困难。在孕妇中约有3050的发生率。孕晚期有者症状更为明显。10，泌尿系结石 当肾结石下行到输尿管时可出现腹部的剧烈疼痛，并向下放射，还可伴有血尿。b超，尿常规检查多能确诊，但有时也很难与阑尾炎、胆囊炎及胰腺炎相区别。楼滨城教授翻译的有关美国急诊医师协会制定的腹痛临床策略(北京大学人民医院急诊科、 主任医师 、 硕士研究生导师 )1, clinical policy for the initial approach to patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain1994年临床策略：处理非创伤腹痛病人的初始方法这份腹痛临床策略的编写方式着眼于评估腹痛主诉的临床表现，而不是某种疾病的具体过程。这是包罗万象的思路，集中于关键的病史、体征及可能具有确定严重临床问题的检查结果。2，clinical policy: critical issues for the initial ealuation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain 2000年临床策略:对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见修订后的策略没有详尽的介绍如何评估及治疗腹痛病人，而是提出有关这方面研究的重要结论。修订后的策略所提出的推荐意见，尽量依据科学研究结果，而不是专家小组的共识。循证医学没有制定急诊科诊治病人的标准。另外，将用于确诊腹痛病因的化验及影象学资料反应在修订后的策略中。我觉的腹痛一定首先要排除危及生命的疾病,比如:急性心梗,出血坏死性胰腺炎,脾破裂，宫外孕等.我以前处理过一名30岁左右女病人 腹痛5小时入院，查体：左中腹压痛阳性，无明显反跳痛，血压90/60mmhg。自述近期无外伤史，以急性胰腺炎为可疑诊断，查心电图大致正常，血常规hgb10g/l,wbc偏高，血尿淀粉酶正常。此时我怀疑只是普通胃肠炎所致，计划留观。但当时觉的病人血压偏低，轻度贫血，为保险起见行腹部b超检查，结果回报：包膜下脾破裂。追问病史一个月前腹部曾被他人重拳击打。所以对每一个腹痛病人，排除致命性疾病非常重要，这样可以让自己少犯大的错误。一点体会希望对大家有点帮助，也希望各位老师对我工作中的不足不要见笑。在急诊的腹痛病人中,急性阑尾炎是很常见的,典型的如有转移性右下腹痛,诊断相对就简单了,但还有不少病人是非典型的,那就需要注意了,由于阑尾位置的个体差异比较大,压痛位置并不一定都在右下腹麦氏点处,曾碰见一例右下腹无明显压痛点,而在脐下偏左处压痛、反跳痛的病人,经抗感染治疗腹痛无缓解,最后请外科主任会诊,考虑阑尾炎而予手术治疗,开进去后发现果然是阑尾炎,已经坏疽了,象这种左下腹压痛的阑尾炎很少见(本人就只见到这一例不是右位心的),确实很容易误诊的.15日夜急诊,患者女性,29岁,腹胀5小时,有隐痛,稀便数次,来诊查体急性病容,略贫血貌,bp100/60mmhg,心肺未见异常,腹软,全腹轻压痛,脐周及左下腹部明显,未见明显反跳痛及肌紧张,肠鸣音略弱.进两月月经时间基本正常,但量较以前少,末次月经结束在三天之前,提检血常规,腹部b超,结果发现贫血,白细胞升高不明显,腹腔积液,妇科查尿hcg阴性,外科急诊腹穿抽出不凝血,最后还是收到妇科,到第二天早上看到患者经过补液抗炎治疗状态尚可未手术,待白天进一步检查,以明确血性腹水原因.曾经接诊一男性70岁患者，右上腹痛三小时，无呕吐，腹泻，发热。既往体健。查体：神清，/，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛血常规白细胞偏高，尿常规正常血尿淀粉酶正常心电图正常诊断性穿刺阴性后输液后血压正常，但自行上厕所时晕厥最后查上腹部肝癌破裂出血此人既往否认患病史，无腹膜炎体征，诊断性穿刺阴性但血压低难以解释最后行检查才确诊所以，急诊诊断中有任何一丝疑虑都不应该放过我曾经在普外版谈过急诊时对于腹痛的鉴别诊断问题，提出过几个值得注意的问题。再次提出来给年轻的朋友们，希望有一点帮助。这么几个简单的问题，一定要在接诊时知道：1、疼痛剧烈不代表严重的外科问题，不见得是手术指征，反之，疼不重而胀明显要当心。2、发热往往在外科急腹症范畴里应该重视，因为单纯胆囊炎、阑尾炎大多体温不高。腹痛合并发热应该引起重视。3、疼痛的性质，痛有定处/还是痛无定处？阵发还是持续？喜按还是拒按？4、体征的把握，体征在急腹症的鉴别上非常重要。千万不要因为有了b超而原谅自己不摸肚子的行为。多摸才能培养良好的手感，有没有问题应该在b 超之前定下来，然后再有b超明确。5、体征里面重要的有刺激征、肠鸣音、移浊等。6、不要忽视腹平片的作用，年轻医师往往不太重视这个古老简单的检查，这个检查可以说非常好，除了可以对某些疾病（比如穿孔、肠梗阻等）具有明确的确诊作用外，还可以对其他急腹症（胰腺炎、腹膜炎等）起到良好的辅助诊断作用。7、年龄问题，高龄急腹症有特殊性，往往反应不太剧烈，绝对不是病情轻！8、生命体征，不能光把眼光放在肚子上啊。各项急腹症手术指征里都提到生命体征的呀。9、b超提示的腹腔积液，一定重视！轻者水肿、缺血渗出，重者出血、化脓渗出。一定别放走，必要时穿刺。10、看看有没有空腔脏器的过度膨胀及程度，尤其是胆囊经部结石、阑尾腔粪石、肠管机械梗阻/绞窄等，往往提示它们的排空障碍了，不解决是不是会穿孔？靠综合评价来把握。11、一定关注二便情况。急腹症往往表现为便秘，但是此时出现腹泻绝对是更加重视的。另外，不要把溢出性尿失禁当成有尿，把潴留的膀胱当成别的东东。12、注重辅助检查、化验的完善，不要想当然。该复查就复查。13、考虑辅助治疗是不是可以缓解病情？从而避免急症手术？比如肠梗阻的有效减压，胆管炎的enbd等等。啰里啰唆不完全，就算是一点片面的见解吧。共同学习。我在急诊曾遇到一例，70多岁，男性，腹痛5天，在外院已经做了详细检查，包括腹部ct，比超，及一系列生化检查，ams20等，均未发现异常，并与抗炎等治疗3天后，患者症状持续加重，转入我院。来时血压低，病人意识模糊，全腹压痛，反跳痛（），板状腹。因患者外院检查无明显异常，请普外科会诊后，仍无明确诊断，考虑到患者为70多岁，且既往有心血管疾病，初步考虑为肠系膜动脉拴塞致坏死性肠炎。当时因患者症状较重，在抗休克治疗同时，我又将所有能查的血生化值又查了一遍，同时将病人收入icu，1小时后ams结果出来居然800多，坏死性胰腺炎。后来听说那个病人第二天凌晨就死了。我想如果他在外院能早点复查ams，可能情况不会这么糟。所以后来，所有转入病人以前的检查我们都只作为参考，通通重新做。还有老年患者机体反应迟钝，对于这样的病人我们不能只靠一次检查就轻易下定论。40岁以上的人，要注意心绞痛的可能我来介绍一个病人：男性，35岁，因室上速频发来院做射频治疗。顺利完成操作后，拔出导管，拔出后一分钟开始腹痛，较剧烈，无压痛。考虑栓塞所致，血管彩超未见异常。第二天，疼痛加剧，固定于右下腹，麦氏点压痛反跳痛，血象一万五。开腹一看：阑尾炎！我的体会：1 血压，病人的一般情况 稍差者，一定要测血压！这对动脉夹层，内脏穿孔或出血，急性化脓性梗阻性胆管炎，出血性胰腺炎，宫外妊等疾病的诊断和病情严重度的判断很重要！2 对女性和老人一定要提高警惕！对老年人要问“心脏病” 史，常规心电图检查！女性一定要问月经史，视情况做尿hcg检查。3 多一份责任心，对于没有确诊自己拿不准预后的病人千万不要放走！夜班病人稍重一点的，只要你说明病人一般还是愿意留观的，注意腹痛情况，并作血常规，尿常规，电解质，血糖，肾功能。经过一夜的病情观察，第二天白班再作个b超，一般诊断会明确！其实，掌握好上述3条，一般说来，病重的病人不会误诊！急危重症就搞定了！有些不明原因的腹痛可以入院或者回家随诊。体检时不要忘了背部扣击啊今日接诊一小妹妹17岁：腹痛半天，上厕所晕厥半小时入院，给人第一概念就是出血性疾病，可问病史时，自述便血，无呕咖啡色液体原有胃病史。重要的是：患者于半月前在同市