老年人的合理用药

老年人用药的临床药理学 1 概述 n 老龄化社会 : WHO标准 : 60岁以上的人口年龄大于 10%. 老年药理学 : 研究 60岁以上的人与药物之间的相互作用 药物 人药效学 药动学 2 概述 n 老年药理学的目的 1 提高老年人用药的治疗效果 2 降低老年人用药的不良反应 3 提高老年人的生活质量 3 概述 n 衰老是生命过程的一种表现形式 n 衰老从生理特征上有其独特的表现 n 人类对衰老的理解有局限性 4 n 衰老的特征 形态 功能 1皮肤松弛 2毛发变白脱落稀少 , 3老年斑出现 ,牙齿脱落 , 4齿骨萎缩 ,性功能降低 , 5肌肉萎缩 ,血管硬化 6肺和支气管的弹力组织 萎缩 7细胞结构改变 1视力、听力下降 , 2记忆力 ,思维能力逐渐减退 , 3反应迟钝 ,适应能力下降 , 4心肺功能减退 , 5代谢失调 ,酶激素活力降低 , 6免疫功能降低 , 7易患多种老年病 5 衰老的学说 n 遗传程序学说 n 自由基学说 n 免疫学说 n 交联学说 n 端粒缩短学说 6 主要内容 n 老年人机体系统的生理生化功能改变 n 老年人的药代动力学 特点 n 老年人的药效学特点 n 老年人用药的基本原则 7 心脏系统的生理改变 n 心脏重量增加、 1-1.5g/年 n 左室厚度增加、瓣叶增厚、钙化，房室结起 搏细胞数目减少、窦房结内在心率减少、心 率变异减少 n 心包膜下脂肪增加 n 老年人的心输出量减少（ 1%/年） n 泵学功能降低 8 心脏系统的生理改变 n 肾素一血管紧张素系统较青年人低 n l, 2受体的数目随年龄增加而减少 n ATl的数目则增加 n 血管弹性降低（弹力组织减少，胶元增 多，钙的沉积） 9 心脏系统的生理改变 泵血能力普遍降低 n 收缩力降低，等容舒张时程延长大于青 年的 40% n 心功能储备明显降低 -60岁只相当于 40 岁时的 50% 10 肝脏系统的生理改变 心功能的生理性降低 肝脏血流减少 肝酶活性降低 使需肝脏转化 的前体药的浓度减低 使需肝脏转化 的前体药的浓度减低 11 肝脏系统的生理改变 n 心功能的生理性降低 药物对肝脏微粒体酶的活性的诱导激 活或抑制作用的不同，可影响药物的肝 脏代谢 12 肾脏系统的生理改变 n 肾单位、肾小球表面积、肾小管长度等均有不 同程度的下降 ， 65岁以后 n 肾血流量只为年轻时的 40%一 50% n 肾小球滤过率为年轻时的 60% 内生肌酐生成率也随之下降 肌酐清除率已经降低，血清肌酐也可在正常水平 。血清肌酐水平小于 132. 6mo1/L 不能代表 肾功能正常。 积蓄 13 老年人的药代动力学特点 药物吸收的特点 n 胃肠道 粘膜萎缩 、 绒毛变短 ,其胃酸分泌减 少 ,胃排空时间延长 ,肠蠕动减弱 ,血流量减少 , 影响了药物的吸收 n 需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物 , 在老年人缺乏胃酸时 ,则其生物利用度大大降 低。特别是不易溶解的药物和固体剂型药物。 14 老年人的药代动力学特点 n 老年人胃粘膜萎缩 , 胃肠道肌张力及 运动性降低 ,导致胃肠蠕动减慢。胃肠排 空速度减慢 ,延缓了小肠吸收 ,同时使药 物在小肠内转运时间长 ,倾向于较完全的 吸收。 15 老年人的药代动力学特点 药物在老年人体内的分布 n 血流的变化 ,首先是心输出量随着年龄的增 加而减少 ,导致肝、肾血流 n 机体内环境的变化 ,老年人由于细胞功能减 退 ,细胞内液减少 ,体内脂肪比例逐渐增加 ,而 无脂肪组织的比例则由 82%降低到 64%。随着体 内构成的改变 ,药物的分布亦随之改变。 16 年龄对机体组成成分的影响 占体重百分率 % 年轻人（ 20-30岁） 老年人（ 60-80岁） 体内水份 精瘦组织 脂肪组织（女） （男） 61 19 26-23 18-20 53 12 38-45 36-38 17 老年人的药代动力学特点 n 体内 PH值的影响 ,体液 PH值变化能影响药 物的分布。老年人血液 PH值变化不大 ,但由于 老年人应激能力差 ,对血液 PH值不能很好维持 n 药物与血浆蛋白的结合 ,随着年龄的增长 ,血 清白蛋白减少 ,因此白蛋白与药物的结合率比 年轻人低。血中游离物相对增加 ,使较多的药 物分布到组织。药物的分布容积增加 ,作用强 度亦随之加强 18 老年人的药代动力学特点 药物代谢的特点 n 随着年龄的增长 ,肝细胞数量减少 ,肝脏 体积缩小 ,血流量减少 ,血流缓慢 n 药物在代谢过程中起主要催化作用的 肝 微粒体酶活性也降低 ,因而药物的生物转 化、代谢作用降低 ,致使药物作用增强 , 半衰期延长或毒性增加 ,不良反应率升高 19 老年人的药代动力学特点 药物的排泄的特点 n 大部分药物是经过肾脏排泄的 n 老年人药物排除量减少缓慢 ,在体内蓄积机会增 高 , 如果用药剂量大 ,给药间隔时间短、疗程长 , 则易发生蓄积性中毒 ,导致肾功能衰竭。 20 药物的排泄的特点 卡那霉素半率期的年龄影响 年龄（岁） 血清肌酐 (mg/100ml) 肌酐除率（ ml/min) 半衰期（ 分） 20-50 0.97 94 107 50-70 0.95 75 149 70 0.98 43 282 21 老年人的药代动力学特点 老年人体内过程有变化的药物 药物 生物利用度降低 普奈洛尔 四环素铁盐钙盐维生素 B1维生素 B2 血浆蛋白结合减少 磺胺类、苯妥英钠、地西泮，水杨酸盐、 保泰松， 杜冷丁、 吗非、利多卡因、口服抗凝血药等 肝代谢减慢 多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、 杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普 奈洛尔、 口服抗凝血药等 肾排泄减慢 青霉素、胺基糖苷类、四环素、头孢菌素类、磺胺类 、 苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤 22 老年人药效学的特点 心血管系统对药效学的影响 n 对异丙肾上腺素的敏感性降低（受体数 目减少 n 普奈洛尔的敏感性降低 23 老年人药效学的特点 神经系统对药效学的影响 n 对中枢抑制药的敏感性增加 n 对中枢抑兴奋药的敏感性降低 24 老年人药效学的特点 内分泌系统的变化对药效学的影响 n 激素受体数目的减少，（ GR， ER） n 对胰岛素和葡萄糖的耐受力降低，易出 现低血糖反应 25 老年人用药的基本原则 n 合理选药 n 合适的剂量和恰当的剂型 n 掌握用药的最佳时间 n 控制嗜好与饮食 n 提高对用药的依从性 26 合理选药 n 药物不良反应 ( adverse drug reactions, ADR) 已成为美国 第四位死亡原因 ，仅次于心脏病、癌 症和脑血管病 n 世界卫生组织指出，全球每年死亡病例中 1/3与 ADR有关 n 我国每年 5000万住院患者中，至少有 250万人人院 与 ADR有关，其中重症 ADR50万人，死亡 19万人。 n ADR己成为全球的一大公害。 老年人 ADR比成年人 高 3倍以上 ， ADR致死病例中老年人占一半，老年 人又成为 ADR的主耍受害者 27 合理选药 要有明确的适应证 n 要求用药的受益值 /风险比值 1:若有适应证而 用药的受益 /风险比值 1 000万 U/d可引起中枢神经系统损害 (青霉素 脑病 )。 n 而且较小剂量能达到治疗目的，就没有必要用大剂量。 36 如何确定老年人用药剂量 6.蛋白结合率 : n 低蛋白血症的老年人使用 蛋白结合率高 的药物 -(华法林、安定、地高辛等 )必须减少 剂量，因为此时药物结合型减少，游离 型增多，容易发生 ADR 37 38 合适的剂量和恰当的剂型 n 宜用颗粒剂、口服液、喷雾剂 n 不宜用缓控释剂 n 可用片剂，胶囊剂 39 掌握用药的最佳时间 (一 )药物治疗要采用择时原则 1.许多疾病的发作、加重与缓解都具有 昼夜节律 的变 化 : n 夜间易发变异型心绞痛、脑血栓和哮喘，流感的咳 嗽也在夜间加重 n 关节炎常在清晨出现关节僵硬 (晨僵 ) n 人的死亡高峰时间为 4 7点 n 心绞痛、急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午 ，老年人急性心肌梗死并发室性心动过速的峰值在 12 点，而成年人则发生在 16 点 40 掌握用药的最佳时间 2.药代动力学有昼夜节律的变化 : n 白天肠道功能相对亢进 .白天用药比夜间 吸收快、血药浓度高 n 夜间肾脏功能相对低，主要经肾脏排泄 的药物宜夜间给药，药物从尿中排泄延 迟，可维持较高的血药浓度 41 掌握用药的最佳时间 n 药物的蛋白结合率在 4 点最高，而在 16 点最低 n 双氢克尿噻的肾脏排 Na/K比值在上午最高，早晨用 药不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生 n 铁剂最大吸收率为 19点，中、晚餐后用较合理 n 早餐后用阿司匹林的 T1/2长、血药浓度高、疗效 好 42 掌握用药的最佳时间 n 药物的蛋白结合率在 4 点最高，而在 16 点最低 n 双氢克尿噻 的肾脏排 Na/K比值在上午最高，早晨用 药不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生 n 铁剂 最大吸收率为 19点，中、晚餐后用较合理 n 早餐后用阿司匹林的 T1/2长、血药浓度高、疗效好 43 掌握用药的最佳时间 3.药效学有昼夜节律的变化 : n 胰岛素 的降糖作用上午大于下午，以 4点最强 n 硝酸甘油 和 地尔硫草 的扩张冠状动脉作用也是上午大于下午 n 杜冷丁 的镇痛作用 6一 10 点大于 18 一 23点 结论： 择时治疗以最大限度地发挥药物作用，而把毒副作用降 到最低 44 掌握用药的最佳时间 降压药 : n 健康人的血压是早晨升高、下午较平稳、夜间睡眠 时自行降低 n 高血压患者也是如此，因而在早晨易发生脑出血， 夜间易发生脑血栓 n 按传统方法给药： 3次 /d，早晨用药血压控制不理 想，傍晚用药又使血压降得过低，达不到预防脑卒 中的目的 45 掌握用药的最佳时间 当今治疗高血压的三大目标 n 降低整体血压水平 n 维持夜间血压适度降低 (降低 10%-20%) n 控制清晨血压骤升 46 掌握用药的最佳时间 n 高血压可根据夜间血压水平分型，有助于指导治疗 n 夜间血压下降 20%者 (强构型 )应在早晨用长效降压 药，晚上不用短效制剂 47 掌握用药的最佳时间 n 夜间血压下降 10%一 20%者 (构型 )酌情用药。现 有常用降压药按传统方法给药都难以控制清晨 血压骤升，其原因之一是有些长效降药的有效 血浓度不能维持 24 h。 n 要控制清晨血压 (交感神经张力增加 )的骤升， 最好在晚上用长效 阻滞剂或钙拮抗剂。 48 掌握用药的最佳时间 2.抗心绞痛药 :要求药物的有效时间能覆盖心绞痛发 作的高峰时段。 n 变异型心绞痛多在 0-6 点发作，主张睡前用长效 钙拮抗剂，也可在睡前或半夜用短效钙拮抗剂。 n 劳力型心绞痛多在 6 - 12点发作，应在晚上用长 效硝酸盐、 阻滞剂及钙拮抗剂。 49 掌握用药的最佳时间 3.抗心律失常药 : n 心脏猝死的发病高峰在 7点 -11点，第二 高峰于 17 18点。 n 室性心律失常的发病高峰为 9-10点，主 张晚上用 阻滞剂，以控制次晨交感神 经亢进。 50 掌握用药的最佳时间 4.强心药 : n 心衰患者对西地兰、地高辛的敏感 性以 4 点最高，比其他时间高 10-20 倍，因而下半夜应用常规剂量极易 中毒。 51 掌握用药的最佳时间 5.激素和非甾体类抗炎药 : n 人体肾上腺皮质激素分泌呈昼高夜 低，早晨顿服既不干扰其分泌节律 ，又可增加疗效和减少副作用。 52 掌握用药的最佳时间 53 掌握用药的最佳时间 n 水杨酸钠 在上午排泄慢，晚上排泄快，如按 传统均分 3次用药，正好是清晨血药浓度最低 ，不利于缓解晨间的关节症状 n 合理用药的方案是增加早晨用药剂量， 稍延 长用药间隔时间，晚上用量偏少，也可将引 哚美辛 25 mg, 3次 /天改 l00mg晚餐后顿服， 疗效更好，且易耐受 54 合理掌握服药方法及间隔时间 饭前服药 ： l 健胃药，宜在饭前十分钟左右服，以增进食欲， 促进胃液分泌 l 某些制酸剂及胃粘膜保护剂，宜在饭前半小时服 用，在胃内形成一层保护膜，以避免食物的现刺激 l 止泻药，为了尽快发挥作用，也可在饭前服 l 贵重药品及滋补品，应在饭前服，以利于充分吸 收 l 降血糖药，宜在饭前一刻钟服用 55 合理掌握服药方法及间隔时间 饭后服药： l 助消化药（多酶片、胰酶片、苏打片），均需在饭后十五分 钟左右服，发挥药物的即时作用 l 胃动力药（吗叮啉），宜在饭后服，以利于机械消化 l 刺激性较强的药物（氯化铵片、甾体抗炎药，抗结核药、非 甾体类抗炎药等） l 药物可被食物稀释，缓和药物产生的恶心、呕吐、嗳酸等胃肠 粘膜刺激作用 56 合理掌握服药方法及间隔时间 n 清晨服药 ： 常用于糖皮质激素及利尿剂等。 n 睡前服药 ： 常用于催眠药、抗组胺药、缓泻药及强 心剂等。 57 合适的剂量和恰当的剂型 小剂量原则 由于药代动力学和药效学原因，老年人使 用成年人剂量可出现较高的血药浓度，从而使 药物效应和毒副作用增加。半量原则。 n 有些药物老年人要用更小剂量 (成年人的 l/5- 1/4)或稍大剂量 (成年人的 3/4)，因而引申为 小剂量原则。目的是强调老年人用药时要减少 剂量，不要完全按药厂提供的剂量使用。 58 控制嗜好与饮食 n 吸烟 n 饮酒 n 药物的相互作用 59 用药的 “五先五后 ”原则 一、先食疗，后用药 n 俗话说： “是药三分毒 ”，所以能用食疗的先 用食疗 二、先中药，后西药 n 中药多属于天然药物，其毒性及副作用一 般比西药要小， 60 老年人用药的 “五先五后 ”原则 三、先外用，后内服 n 为减少药物对机体的损害，能用外用药 治疗的疾病，比如皮肤病、牙龈炎、扭 伤等等可先用外敷药解毒、消肿，最好 不用内服消炎药 61 老年人用药的 “五先五后 ”原则 四、先内服，后注射 n 有些中老年人一有病就想注射针剂，以为用 注射剂病好得快 n 药物通过血液流向全身，最后进入心脏，直 接危及血管壁和心脏 n 能用内服药使疾病缓解的，就不必用注射剂 62 老年人用药的 “五先五后 ”原则 五、先老药，后新药 n