高血压合并冠心病治疗策略

最新心血管进展回顾 探讨冠心病患者的优化降压策略 中国冠心病患者合并高血压比例 高 n SERY- 注册研究： 2008年 6月至 2009年 9月中国 27家医学中心参加的多中心、前瞻性、 登记注册研究，入选 1045例冠心病患者 (78.1%为 NSTE-ACS， 19%为稳定性心绞痛， 2.9%为无症状心肌缺血 )，接受 YinYi支架治疗，随访 1年。 n CREATE中国亚组： 2001-2004年中国 274家医院纳入 7485例 STEMI患者，全部接受 EXCEL支架治疗，随访 3年。 n INTER-HEART中国亚组：中国 17个城市 25个中心纳入 2909例急性心梗首次住院患者，并 入选年龄、性别配对的对照组 2947例，评估急性心梗的相关危险因素。 合并高血压比例 (%) 60.2 40.5 48.3 1. Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6. 2. 张晗 , 等 . 中华心血管病杂志 2012;40(1):18-24. 3. Xu T, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8 中国高血压患者合并冠心病同样 比例高 n ASCC研究：前瞻性高血压人群登记研究，共观察 26655例成人高血压患者，开展基线调查 ，然后观察 4周、 12周治疗达标情况； China STATUS：多中心横断面流行病学调查，对 5086例就诊于心内、肾内及内分泌门诊成人高血压患者进行流行病学调查； FEVER研究： 前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入 9711例 50-79岁合并 1种或 2种 CV危 险因素的高血压患者，在氢氯噻嗪基础上随机加用非洛地平或安慰剂，平均随访 40个月。 CHIEF研究：多中心、随机、对照、开放标签、盲终点研究，纳入 13542例 50-79岁合作至 少 1种危险因素的高血压患者，随机分为氨氯地平 +替米沙坦组或氨氯地平 +复方阿米洛利 组，预计平均随访 4年 1. 戚文航 , 等 . 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 457-460. 2. 胡大一等 .中华心血管病杂志 .2010； 28(3)： 230-238Liu L, et al. 3. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72. 4. Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7。 伴发疾病比例 (%) 22.420.1 15.5 14.4 调查显示， 高血压是影响冠心病预后的首要 因素 The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0. 高血压、高血糖、高血脂及高 BMI是心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险因素，一项研究评估上述 4项风险因素 对全球心血管疾病、慢性肾病及糖尿病所致死亡的影响 因各危险因素导致缺血性心脏病死亡的比例 既往研究证实， 降压治疗是改善冠心病预后的重 要手段 Lewington S, et al. Lancet. 2002,360 (9349):1903-13. SBP 2 mmHg 冠心病死亡 冠心病事件 7% 30% 10 mmHg 近年，冠心病患者血压管理研究 的热点 降压目标值 优选降压药物 对于冠心病患者血压目标值， 我国 2010年高血压指南推荐 130/80mmHg 中国高血压防治指南修订委员会 . 中华心血管病杂志 . 2011,39(7):579-616 降压目标水平降压目标水平 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 130/80mmHg 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 130/80mmHg 非非 ST抬高抬高 MI 130/80mmHg ST抬高抬高 MI 130/80mmHg 如患者有闭塞性冠心病、 糖尿病或年龄大于 65岁， 舒张压应维持在 60mmHg 以上 对于老年高血压且伴脉压 差大的患者，降压治疗可 导致很低的舒张压 ( 60mm Hg) 2013年 ESH/ESC高血压指南更新 ， 再次掀起血压目标值之争 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357； SBP目标值 140mmHg ，在合并冠心病患者中应 考虑这一目标值 (IIa B) 除合并糖尿病患者外，其他患者 DBP目标值应 90mmHg 指南放宽对高血压合并冠心病患者 血压目标值的推荐 2014-15年日本及台湾高血压指 南 对冠心病患者的血压目标值推荐 也不一致 Shimamoto K, et al. Hypertens Res. 2014 Apr;37(4):253-387. 2015台湾高血压指南2014日本高血压指南 140/90mmHg 130/80mmHg 2015年 AHA/ACC/ASH发表 高血压合并冠心病治疗科学声明 对于高血压合并冠心病患者进行二级预防， 降压至 140/90mmHg是合理 的 ( a B) 对于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一过性脑缺血发作或冠心病的等 危疾病 (冠状动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉疾病等 )患者，更 低的血 压目标值 ( 130/80)也是合理的 ( b B) J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2. n 综上所述，目前各国指南对于冠心病 患者血压管理目标值的推荐尚无一致 定论，那对于我国高血压合并冠心病 患者，血压目标值该何去何从呢？ “J型曲线 ” 之争是血压目标值变化 的原因 n J型曲线：血压下降达到特定水平时，主要心血管 疾病的发生率会下降；但继续降低血压，心血管 事件发生率反而会回升，形成 Hockey Stick现象， 又称 J型曲线 冠心病患者血压管理的 “J型曲线 ”之争 由于冠脉血流灌注主要处于心脏 舒张期，因此，适当的舒张压决 定有效的心肌供血，当舒张压降 低至 70 80mmHg时，心梗及 全因死亡的危险均显著增加。因 此，对冠心病患者并非血压降得 越低越好 高血压是冠心病的主要危险因素 ，合并冠心病的高血压患者接受 降压治疗后，随着血压降低，心 血管事件也随之减少，因此，对 高血压患者的积极降压治疗无疑 能改善预后 V S在高血压合并冠心病的血压管理中， 是否存在 “J型曲线 ”呢？ 既往众多大型研究证实： 冠心病患者严格控制血压可显著 降低终点事件 研究 BP change(c/w placebo) primary end-point P HOPE (ACEI) (2000, NEJM)1 139/79136/76 ( 3/1 mmHg) 22% 0.001 EUROPA (ACEI) (2003, Lancet)2 137/82132/80 ( 5/2 mmHg) 20% 0.0003 CAMELOT (CCB) (2004, JAMA)3 129/78124/75 ( 5/2.5 mmHg) 31% 0.003 2007年，纳入 464,000例高血压 患者的荟萃分析，评估降压治疗 对冠心病和卒中风险的影响 研究者使用 MEDLINE检索了 1966年至 2007年期间，在高血压患者进行的 记录了 冠心病 (CHD)和卒中事件的降压治疗临床试验 将这些研究分为两类： 血压差异试验： 108例 (药物组与安慰剂或对照组相比，血压存在差异 ) 药物对照试验： 46例 (药物作为对照组 ) 评估了冠心病和卒中事件 共有 147项随机临床试验，包括 464,000例患者符合纳入标准而进入该 Meta分 析 Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665 荟萃分析中，并没有发现 J曲线冠心病 (147 项试验 , 464,000 例患者 ) Law MR et al. BMJ 2009;338:b1665 脑卒中 治疗前 DBP(mmHg ) 治疗前 SBP(mmHg) 试验 (n) 事件 (n) 相对风险(95%CI) 相对风险(95%CI) 试验 (n) 事件 (n) 相对风险(95%CI) 相对风险 (95%CI) 治疗更优 安慰剂更优 治疗更优 安慰剂更优 2011年，纳入 64,162例非高血压 冠心病患者的 荟萃分析评估了 降压治疗 对二级 预防的影响 Thompson AM et al. JAMA. 2011; 305:913922 研究人员利用 MEDLINE、 EMBASE和 Cochrane临床对照试验资料库检索了 在 非高血压冠心病患者中进行的降压治疗临床试验 这些研究均为随机对照试验，纳入人群 为收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg的冠心病患者 ，评价指标为冠心病的二级预防 (致死或非致死性卒 中、致死或非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭和冠心病致死率 ) 共有 25个试验， 64,162例患者符合纳入标准加入该 Meta分析 23%P0.05 卒中 20%P0.05 荟萃分析显示，非高血压冠心病 患者 降压治疗 显著降低卒中、冠心病和全因死 亡风险 13%P0.05 Thompson AM et al. JAMA. 2011; 305:913922 致死或非致死性心梗 全因死亡 2014年 10月 Hypertension 杂 志发表 ONTARGET研究的后续分 析 研究目的：对 ONTARGET研究中已确诊的冠心病患者血压下降幅度及血压水平与心 血管结局的关系进行评价 ONTARGET研究为一项多中心、随机、双盲研究，该研究共纳入 25620例冠心病、 脑血管病、外周血管疾病或伴靶器官损伤的有糖尿病病史的心血管病高危患者，其中 冠心病患者 19102例。患者随机接受雷米普利 (10mg/d,n=8576)、替米沙坦 (80mg/d, n=8542)、或二者联合 (n=8502)治疗，中位随访时间为 56个月。主要终点是心血管死 亡、心梗、卒中及心衰住院等。 评估血压变化幅度对预后的影响，评估达到的血压水平对预后的影响 Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14. 与参考值 (-7mmHg)相比， SBP升 高 20mmHg，心梗与卒中风险均 显著增加 心梗调整危险比 收缩压变化幅度 (mmHg) 心梗风险较参考值增加 20%(P=0.0032) 卒中 调整危险比 卒中风险较参考值增加 42%(P 0.0001) Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14. 与参考值 (-7mmHg)相比， SBP降 低 37mmHg， 心梗风险无明显变化，卒中风险 显著降低 心梗调整危险比 收缩压变化幅度 (mmHg) 心梗风险较参考值无显著变化 (P=0.5124) 卒中 调整危险比 卒中风险较参考值降低 16%(P=0.0456) Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14. 与参考值 (-6mmHg)相比， SBP升 高 16mmHg， 心梗风险无明显变化，卒中风险显 著降低 心梗调整危险比 收缩压变化幅度 (mmHg) 心梗风险较参考值无显著变化 (P=0.2887) 卒中风险较参考值增加 16%(P 0.0001) 卒中 调整危险比 Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14. 与参考值 (-6mmHg)相比， SBP降 低 21mmHg， 心梗风险无明显变化，卒中风险 显著降低 心梗调整危险比 收缩压变化幅度 (mmHg) 心梗风险较参考值无显著变化 (P=0.2021) 卒中风险较参考值降低 21%(P =0.0049) 卒中 调整危险比 Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14. 与参考值 140/82mmHg相比，血 压水平升高至 160/95或降低至 118/68，对心梗均无明显影响 血压水平 (mmHg) 心梗调整危险比 心梗调整危险比 Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14. 与参考值 140/82mmHg相比，血 压水平升高至 160/95或降低至 118/68，对卒中产生显著影响 血压水平 (mmHg) 心梗调整危险比 心梗调整危险比 血压水平升高至 150/95mmHg，显著增加冠心病患者卒中风险，血压水平降至 118/68mmHg，显著降低冠心病患者卒中风险 Verdecchia P,et al.Hypertension.2005;65(1):108-14. 结论 在有冠心病病史而无心衰病史的患者中，无论是血压 较基线降低 34/21mmHg，还是血压达到 118/68mmHg 的水平，均能够降低卒中风险，并且对心梗风险无明 显影响。收缩压较基线升高与心梗风险升增加有关。 因此， 冠心病患者强化降压治疗似乎是安全的 国内外冠心病指南推荐： RASI作为改善冠心病预后的药物 之一 改善预后的药物改善预后的药物 减轻症状、改善缺血的药减轻症状、改善缺血的药 物物 n 抗血小板药物抗血小板药物 n 他汀他汀 n 阻滞剂阻滞剂 n RASI n 阻滞剂阻滞剂 n 硝酸酯类硝酸酯类 n CCB n 其他：尼可地尔其他：尼可地尔 等等 1. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of print 2. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. 3. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471. 4. 中华医学会心血管病学分会 . 中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206. ONTARGET: ARB在降低心血管 发病 /死亡联合终点方面非劣效于 ACEI n 在预防 CV事件中 ARB非劣于 ACEI n ARB治疗具有较好耐 受性且有较少的咳 嗽和神经性水肿事 件发生 n ACEI + ARB 较单独 ACEI无优势，且具 有较多的不良反应 事件发生 ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759 *复合主要终点： CV死亡、 MI、卒中或心衰住院 ONTARGET = 单独替米沙坦和替米沙坦联合雷米普利的全球终点研究 No. at risk 替米沙坦 8,542 8,177 7,778 7,420 7,051 1,687 雷米普利 8,576 8,214 7,832 7,472 7,093 1,703 T替米沙坦 +雷米普利 8,502 8,133 7,738 7,375 7,022 1,718 *主要终点累积风险 随访 (年 ) 0 1 2 3 4 5 替米沙坦 80mg/d 雷米普利 10mg/d 替米沙坦 /雷米普利 80/10mg/d ONTARGET研究促进了 ARB在指南中地位的提升 一些荟萃分析认为 ARB在预防心梗和全因死亡方面可能 劣于 ACEI，但大型研究 ONTARGET颠覆了这一假说 ONTARGET研究显示， 在主要心血管事件、卒中和全因 死亡方面， ARB替米沙坦与 ACEI同等优秀 2013ESH/ESC高血压管理指南 ARB耐受性好，不引起咳嗽并极少引起血管性水肿等不 良反应，并且降压疗效与心血管获益与 ACEI相似 在可能的情况下，优选 ARB治疗 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357； Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12