CEAP分级与硬化剂治疗

慢性下肢静脉功慢性下肢静脉功 能不全的分级与能不全的分级与 硬化剂治疗硬化剂治疗 1 下肢静脉的组成下肢静脉的组成 1.下肢静脉分为浅，深两组下肢静脉分为浅，深两组 2.浅静脉与深静脉有许多交通支相连，最浅静脉与深静脉有许多交通支相连，最 终汇入深静脉终汇入深静脉 3.浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉 4.回流路径：下肢浅静脉回流路径：下肢浅静脉 胫前、后静脉胫前、后静脉 （两条）（两条） 腘静脉腘静脉 股静脉股静脉 髂外静脉髂外静脉 髂总静脉髂总静脉 右心房右心房 右心室右心室 2 大隐静脉解剖大隐静脉解剖 五大分支五大分支 股内侧浅静脉股内侧浅静脉 股外侧浅静脉股外侧浅静脉 腹壁浅静脉腹壁浅静脉 旋髂浅静脉旋髂浅静脉 阴部外静脉。阴部外静脉。 3 CVI的的 CEAP分类系分类系 统统 4 l CVI是一组下肢静脉病征的总称，临床表现是一组下肢静脉病征的总称，临床表现 多样性及病理生理改变的复杂性，需要有多样性及病理生理改变的复杂性，需要有 诊断分类的标准，用以规范诊断及治疗。诊断分类的标准，用以规范诊断及治疗。 1994年，美国静脉论坛年，美国静脉论坛 (Americanvenousforum， AVF)依据临床、依据临床、 病因、解剖和病理生理学提出了病因、解剖和病理生理学提出了 CEAP分类分类 法法 (clinical， etiological， anatomical， pathophysiologicalclassification)，已被广，已被广 泛接受，并于泛接受，并于 20世纪末在国内开始应用。世纪末在国内开始应用。 CEAP分类系统规范了分类系统规范了 CVI的诊断程序。的诊断程序。 5 l (一一 )CEAP分类系统分类系统 CEAP分类系统由临床表现分类系统由临床表现 (clinicsigns， C) 、病因、病因 (etiology， E)、解剖、解剖 (anatomy， A) 和病理生理和病理生理 (pathophysiology， P)四个部分四个部分 组成。组成。 6 1临床表现临床表现 (C)：分为：分为 C0 C6七类七类 7 l 2病因病因 (E)。分为三类：。分为三类： Ec(congenital)，指先天，指先天 性缺陷造成的下肢静脉功能不全；性缺陷造成的下肢静脉功能不全； Ep(primary)， 由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能 不全；不全； Es(secondary)，有明显的继发性病因，如，有明显的继发性病因，如 静脉血栓形成、静脉创伤、外来压迫等。静脉血栓形成、静脉创伤、外来压迫等。 3解剖解剖 (A)。分为三类：。分为三类： As(superficialveins)，病，病 变涉及浅静脉；变涉及浅静脉； Ad(deepveins)，病变涉及深静脉，病变涉及深静脉 ； Ap(perforatingveins)，病变涉及交通静脉。三，病变涉及交通静脉。三 者可以单独或合并出现，按涉及范围分为者可以单独或合并出现，按涉及范围分为 18个节个节 段。段。 8 9 l 4病理生理病理生理 (P)。分三类：。分三类： Pr(reflux)为静为静 脉逆流；脉逆流； Po(obstruction)为静脉阻塞；为静脉阻塞； Pr， o(refluxandobstruction)为静脉逆流与阻塞为静脉逆流与阻塞 并存。并存。 10 （二）（二） CEAP分类系统中分类系统中 “C”的定义的定义 l Co：无明确的视、触体征，但有下肢静脉功能不全的临床：无明确的视、触体征，但有下肢静脉功能不全的临床 症状，以症状，以 “不安定腿不安定腿 ”(restlessleg)为特征，有可能是已再通为特征，有可能是已再通 的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现。的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现。 C1：有三种不同表现：有三种不同表现： 毛细血管扩张毛细血管扩张 (telangiectasis)， 持久性扩张的真皮内小静脉。红色，内径持久性扩张的真皮内小静脉。红色，内径 1mm，呈线状，呈线状 或丝状，因而又称为或丝状，因而又称为 “spiderveins”、 “hyphenWebs”和和 “threadveins”。 网状静脉网状静脉 (reticulaveins)，持久性扩张的，持久性扩张的 真皮内小静脉。蓝色，内径真皮内小静脉。蓝色，内径 lmm，但，但 3mm，通常呈扭，通常呈扭 曲状，不同于正常皮内小静脉，因而又称为曲状，不同于正常皮内小静脉，因而又称为 “blueveins”、 “intradermalvarices”和和 “venulectasia”。 冠状静脉扩张冠状静脉扩张 (coronaphelebectasia)，是指足内外侧近内外踝的真皮内，是指足内外侧近内外踝的真皮内 毛细血管扩张。呈扇形排列，往往是慢性静脉功能不全进毛细血管扩张。呈扇形排列，往往是慢性静脉功能不全进 展的临床表现，且与溃疡好发部位一致。也可称为展的临床表现，且与溃疡好发部位一致。也可称为 “malleolarflare”和和 “ankleflare”。 11 l C2：即静脉曲张：即静脉曲张 (varicoseveins)，是皮下浅，是皮下浅 静脉持久性扩张。在直立位时内径静脉持久性扩张。在直立位时内径 3mm 并呈扭曲状，可累及膝下或膝上隐静脉系并呈扭曲状，可累及膝下或膝上隐静脉系 统，或非隐静脉系统。又称为统，或非隐静脉系统。又称为 “varices”或或 “varicositis”。 C3：表现为水肿：表现为水肿 (edema)，由静脉疾病引起，由静脉疾病引起 的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因 引起的下肢水肿相区别。引起的下肢水肿相区别。 12 l C4：为皮肤改变，有四种临床表现：为皮肤改变，有四种临床表现： 色素沉着色素沉着 (pigmentation)，早期的皮肤改变为浅黑色，早期的皮肤改变为浅黑色 色素色素 沉着，常发生于踝周，可向小腿或足部扩展。沉着，常发生于踝周，可向小腿或足部扩展。 湿疹湿疹 (eczema)，表现为红斑、水疱、渗出或鳞屑，表现为红斑、水疱、渗出或鳞屑 状红斑，常发生在邻近曲张静脉的皮肤，或整个状红斑，常发生在邻近曲张静脉的皮肤，或整个 下肢甚至全身；又称淤血性皮炎下肢甚至全身；又称淤血性皮炎 (stasisdermatitis) 。 脂质硬皮症脂质硬皮症 (lipodermatosclerosis)，表现为，表现为 患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕、挛缩，涉及患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕、挛缩，涉及 皮肤、皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变皮肤、皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变 。伴有急性皮下组织炎。伴有急性皮下组织炎 (hypodermitis)时，局部皮时，局部皮 肤发红、触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有肤发红、触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有 发热及淋巴管炎征象。发热及淋巴管炎征象。 13 l 白色萎缩白色萎缩 (atrophieblanche， whiteatrophy)，定义为圆形、苍白色、周，定义为圆形、苍白色、周 围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环 绕的皮肤损害，溃疡愈合后的瘢痕不属于绕的皮肤损害，溃疡愈合后的瘢痕不属于 此。此。 C5和和 C6以静脉性溃疡已愈合以静脉性溃疡已愈合 (C5)或活动期或活动期 (C6)为区别，好发部位在踝周及小腿下为区别，好发部位在踝周及小腿下 1/3 ，尤以内踝和足靴区内侧最多见。同时，尤以内踝和足靴区内侧最多见。同时， 伴有伴有 C4所列的皮肤改变。所列的皮肤改变。 14 (三三 )CEAP分类系统的不足与补充诊断分类系统的不足与补充诊断 l 1临床表现评分：以临床表现评分：以 CVI的主要临床表现的主要临床表现 ，作三级评分，作三级评分 (0、 1、 2)，分值越高，病情，分值越高，病情 越严重越严重 (见下表见下表 )。 15 16 l 2肢体功能损害程度：由肢体功能损害程度：由 CVI对下肢功能对下肢功能 损害的程度作四级评分损害的程度作四级评分 (0、 1、 2和和 3)，分值，分值 越大表示对下肢功能的影响越严重越大表示对下肢功能的影响越严重 (见下表见下表 ) 。 17 18 l 3深静脉瓣膜功能判断：无论采用彩色超深静脉瓣膜功能判断：无论采用彩色超 声多普勒检查或下肢静脉造影，对下肢深声多普勒检查或下肢静脉造影，对下肢深 静脉瓣膜关闭功能需做出逆流范围及逆流静脉瓣膜关闭功能需做出逆流范围及逆流 程度两方面的判断。前者是指从股静脉至程度两方面的判断。前者是指从股静脉至 小腿主干静脉逆流的长度小腿主干静脉逆流的长度 (见下表见下表 )；后者表；后者表 示瓣膜关闭功能损害的程度示瓣膜关闭功能损害的程度 (见下表见下表 )。 19 20 修订后的分级修订后的分级 根据分类系统的临床分级，依据患者临床症状和体征由轻到重根据分类系统的临床分级，依据患者临床症状和体征由轻到重 分为分为 级，以级，以 表示，反映患者病变的严重程度。表示，反映患者病变的严重程度。 21 下肢静脉曲张的硬下肢静脉曲张的硬 化剂治疗化剂治疗 22 硬化治疗是指通过硬化剂注射，定向硬化治疗是指通过硬化剂注射，定向 祛除皮内、皮下和祛除皮内、皮下和 (或或 )筋膜内筋膜内 (穿通穿通 静脉静脉 )的曲张静脉，使曲张静脉血栓的曲张静脉，使曲张静脉血栓 形成形成 。 治疗一段时间后，静脉即转治疗一段时间后，静脉即转 化为纤维条索状，这一过程称之为化为纤维条索状，这一过程称之为 硬化。硬化。 所有患者术前均先行下肢静脉彩色多所有患者术前均先行下肢静脉彩色多 普勒超声检查，明确浅、深及交通普勒超声检查，明确浅、深及交通 静脉的通畅和返流情况。静脉的通畅和返流情况。 23 常见的硬化剂常见的硬化剂 l 当前临床上应用的硬化剂类型较多，常用的有：当前临床上应用的硬化剂类型较多，常用的有： ( 1 ) 5 鱼肝油酸钠二通常鱼肝油酸钠二通常 7-10 天重复天重复 1 次，次， 3-5 次完成治疗，次完成治疗， 静脉曲张消失率和基本消失率可达静脉曲张消失率和基本消失率可达 85 . 6 % ，但副作用较，但副作用较 重。重。 ( 2 ) 10 乙氧硬化醇：目前应用最普遍，疗效可靠乙氧硬化醇：目前应用最普遍，疗效可靠 ，每周注射，每周注射 l 次，直至静脉曲张消失，急诊止血率为次，直至静脉曲张消失，急诊止血率为 92 . 5 % ，曲张静脉消失率，曲张静脉消失率 88 % ，副作用较鱼肝油酸钠少。，副作用较鱼肝油酸钠少。 ( 3 ）乙醇胺油酸盐：此药在日本应用较多，治疗静脉曲张）乙醇胺油酸盐：此药在日本应用较多，治疗静脉曲张 出血，止血率出血，止血率 72 -100 % ，曲张静脉消失率，曲张静脉消失率 80 %-90 % ，疗效仅次于乙氧硬化醇。，疗效仅次于乙氧硬化醇。 ( 4 ）无水酒精使用）无水酒精使用 99 无水无水 酒精硬化治疗，急诊止血率酒精硬化治疗，急诊止血率 93 % ，重复注射后静脉曲张，重复注射后静脉曲张 消失率消失率 80 % ，疗效可靠，硬化作用强，但术中术后胸骨，疗效可靠，硬化作用强，但术中术后胸骨 后剧痛，后剧痛， 吞咽困难吞咽困难 ，发热及溃疡、穿孔等并发症多见。，发热及溃疡、穿孔等并发症多见。 24 适应证是： 属支曲张静脉，直径小于 0.6cm； 小腿部的曲张静脉； 大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张 ，或作为激光治疗术后的补充联合应用； 网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张，这 需要适当降低硬化剂的浓度； 周围静脉曲张性溃疡； 大腿部粗大主干曲张静脉，并有交通支返流 者，应在结扎处理大腿根部静脉和交通支静脉 后予以硬化治疗； 曲张静脉直径大于 0.8cm者，应先行 EVLT后 再硬化治疗； 出于患者美容的需求，且不影响功能者。 25 病人必须具备如下条件方可行泡沫硬化 治疗： 彩超检查显示下肢深静脉通畅； 可以自由行走； 穿刺部位无感染灶； 无明显心、脑、肺部严重疾病； 对酒精不过敏； 非妊娠妇女； 无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。 26 单纯性泡沫硬化疗法：包括顺行和逆行。单纯性泡沫硬化疗法：包括顺行和逆行。 适用于小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲适用于小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲 张，或其直径张，或其直径 1 0 cm，用泡沫硬化剂无法一次，用泡沫硬化剂无法一次 封闭者，多为深静脉通畅，能正常行走，存在交通支静脉的封闭者，多为深静脉通畅，能正常行走，存在交通支静脉的 返流。返流。 CO2气体的泡沫硬化治疗：适用于主干静脉结扎后的曲张静脉气体的泡沫硬化治疗：适用于主干静脉结扎后的曲张静脉 较粗大者，卵圆孔未闭，静脉畸形，估计应用硬化剂量较大较粗大者，卵圆孔未闭，静脉畸形，估计应用硬化剂量较大 者。者。 28 泡沫硬化剂的制作泡沫硬化剂的制作 l使用一个使用一个 5 ml和一个和一个 10 ml注射器，注射器， 一个注射器内抽取聚桂醇注射液一个注射器内抽取聚桂醇注射液 (或或 鱼肝油酸钠注射液鱼肝油酸钠注射液 )1 ml，另一注射，另一注射 器抽取器抽取 4 ml空气，以三通开关连接空气，以三通开关连接 这两个注射器，快速来回推送这两个注射器，快速来回推送 2个注个注 射器内的药液，在完成前射器内的药液，在完成前 1O次推注次推注 后，将通道口尽可能关小，通过由此形后，将通道口尽可能关小，通过由此形 成的湍流产生泡沫。成的湍流产生泡沫。 29 硬化治疗硬化治疗 l 在在 X线透视引导下首先注入适量非离子型对比剂，线透视引导下首先注入适量非离子型对比剂， 行曲张静脉造影，使靶血管充分显影，在预先显行曲张静脉造影，使靶血管充分显影，在预先显 影的静脉衬托下中迅速注入泡沫硬化剂，一旦低影的静脉衬托下中迅速注入泡沫硬化剂，一旦低 密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对 比剂和比剂和 (或或 )少量进入相交通的浅、深静脉之前时少量进入相交通的浅、深静脉之前时 立即停止注射。继续对其他曲张浅静脉进行治疗立即停止注射。继续对其他曲张浅静脉进行治疗 ，方法同前，一次治疗使用泡沫硬化剂的总量一，方法同前，一次治疗使用泡沫硬化剂的总量一 般不应超过般不应超过 18 ml。任何情况下若见泡沫进入。任何情况下若见泡沫进入 深深 静脉，术者可用手进行局部推挤或要求患者主动静脉，术者可用手进行局部推挤或要求患者主动 活动小腿肌，如反复屈曲足部，以减少泡沫在局活动小腿肌，如反复屈曲足部，以减少泡沫在局 部停留。注意对于双下肢静脉曲张患者建议每次部停留。注意对于双下肢静脉曲张患者建议每次 仅治疗一条下肢。仅治疗一条下肢。 30 硬化剂注射三原则硬化剂注射三原则 l 小剂量（小剂量（ 0.5ml）注射于一段静脉内，硬化）注射于一段静脉内，硬化 剂与血管壁接触时间不少于剂与血管壁接触时间不少于 1分钟，每次不分钟，每次不 超过超过 4处处 l 注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续压注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续压 迫，大腿迫，大腿 1周，小腿周，小腿 6周周 l 注射完毕后立即主动活动注射完毕后立即主动活动 31 患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，将患肢垫高至患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，将患肢垫高至 1520度，保证既要方便治疗，又要使患者舒适度，保证既要方便治疗，又要使患者舒适 安全，嘱患者不能自行变换体位、平静呼吸。常安全，嘱患者不能自行变换体位、平静呼吸。常 规建立上肢静脉输液通道，进行心电、血压、氧规建立上肢静脉输液通道，进行心电、血压、氧 饱和度监测。饱和度监测。 治疗过程中随时了解患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困治疗过程中随时了解患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困 难、神经症状、一过性黑朦、视野改变和过敏症难、神经症状、一过性黑朦、视野改变和过敏症 状等。状等。 硬化剂注射完毕后，拔除留置针，皮肤穿刺点适当硬化剂注射完毕后，拔除留置针，皮肤穿刺点适当 按压，并将患肢垫高至按压，并将患肢垫高至 45度，保持度，保持 15 min，然后，然后 将医用纱布垫压迫于行硬化治疗的曲张静脉处，将医用纱布垫压迫于行硬化治疗的曲张静脉处， 自踝部至大腿下段使用弹力绷带环形包扎，松紧自踝部至大腿下段使用弹力绷带环形包扎，松紧 度以可伸入一个手指头为宜。度以可伸入一个手指头为宜。 32 术后术后 24 h后去除弹力绷带，改穿后去除弹力绷带，改穿 级腿长型医用级腿长型医用 弹力袜，术后第弹力袜，术后第 1周全天穿，并嘱患者在非眠时间每小周全天穿，并嘱患者在非眠时间每小 时步行时步行 5 min，第，第 2周仅白天穿即可周仅白天穿即可 ，弹力袜术后最少，弹力袜术后最少 坚持使用坚持使用 3个月以上。个月以上。 穿弹力袜目的：穿弹力袜目的： (1)适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用 ，增强了疗效；，增强了疗效； (2)加压可降低治疗后血栓形成的可能性，被治疗的血加压可降