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推进人类健康事业的发展 - 百年的研究和成就 1 美国巴德公司 (C.R. Bard, Inc.) -“百年老店 ” 自 1907年 Charles Russell Bard创立巴德公司 (C.R.Bard,Inc.)， 公司已经经历了近一个世纪 的成长发展和技术创新历程 目前，巴德是一家在医疗器械产品的研发、生 产、营销和服务方面处于全球领导地位的公司 公司总部位于美国新泽西州的 Murray Hill 2 全美增长最快的公司 巴德公司被美国 商业周刊 在 2003年 6月 评为 “增长最快的 100家公司 ”(Hot Growth Companies Top 100) 之一 ! 3 专业、探索、创新、卓越 4 9大产品线 植入式输液港（胸壁及外周） 长期，中期，及短期中心静脉导管 PICCs Midlines 血透导管（短期及长期） 长期硬膜外导管 蝶翼针及套件 插管器及微型插管器 SiteRite 超声通道导引系统 5 全球最负盛名的品牌 由最强技术背景的巴德通道系统支 持 1997年以来全球迅速普及的技术 广泛而日益增长的临床需求 三向瓣膜式 PICC（ Groshong PICC） 6 1996年 5月，巴德公司在中国北京 成立代表处， 下设 5个产品分部 : 肿瘤科产品部 外周血管产品部 泌尿科产品部 专业外科产品 电生理产品部 巴德中国 7 巴 德 通 道 系 统 三向瓣膜式通道器材 独一无二的通道器材 8 静脉治疗新思路 三向瓣膜式 PICC产品特点 三向瓣膜式 PICC的穿刺步骤 三向瓣膜式 PICC使用、维护 内 容 安 排 9 静 脉 治 疗 的 新 思 路 血管通道器材的概念和种类 被动静脉治疗和 主动静脉治疗 通道优选工作方法 10 通 道 和 血 管 通 道 什么是通道 ? - 特指治疗药物进入人体的非口服途径 时间性 空间性 通道的特性 体内开口位 于血管内的 通道是血管 通道，于静 脉内更多见 血管通道器材的概念和种类 11 血 管 通 道 器 材 VADs:Vascular Access Devices 血管通道器材，建立血管通道的工具 血管通道器材的概念和种类 12 传统套管针 中线导管 经外周穿刺的中心静脉导管 急性期使用 CVC 隧道型 CVC 完全植入型输液港 - 经由胸部或手臂埋植 血管通道器材的种类 外周静脉器材 中心静脉器材 评估程序 器材因素 13 外周短期静脉器材 - 套管针 穿刺针外套导管型 ( Angio, Insyte, Jelco, Optiva ) 短期治疗 每 96小时更换穿刺位置 特氟隆 , 聚脲胺脂材质 多种内径和长度 单腔和双腔 评估程序 器材因素 14 费用 - 价格低廉 方便 - 操作步骤已被广泛接受 通常为护士操作 优点： 外周短期静脉器材 - 套管针 评估程序 器材因素 15 不能超过 72 小时 堵塞率、脱出率高 静脉炎发生率高 药物可能过分刺激外周血管 病人最终可能没有可以穿刺 的血管 缺点 : 外周短期静脉器材 - 套管针 评估程序 器材因素 16 Maki 1989关于静脉炎的研究： 1054例短期外周导管 48-72 hr 后， 39-50 % 套管针不得不被拔除。第 5天 70 %失去通路，其中 41.8%由于静脉炎， 27 % 由于药物外渗、 堵塞或漏液 24 - 48 hr.内静脉炎发生率明显较高 30% 的并发症发生于置管后 24-48 hr.内 外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤 性静脉炎 外周短期静脉器材 - 套管针 评估程序 器材因素 17 结论： 静脉治疗护理标准 (INS) 推荐 ： 应于 72 小时内为病人更换常规的外周静脉 导管 , 不能超过 96 小时 . 外周短期静脉器材 - 套管针 评估程序 器材因素 18 意味着 . 外周静脉导管并非在所有情况下节省费用 费用的增加：护理的次数、时间及器材 较差的临床结果和病人舒适度 由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难 外周短期静脉器材 - 套管针 评估程序 器材因素 19 使套管针有局限性的影响因素包括 : 药物 pH 药物渗透压 药物稀释程度 静脉内血流量 评估程序 器材因素 外周短期静脉器材 - 套管针 20 单腔或双腔 从儿童规格到成人规格 自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂 的近端 用于中期治疗 外周静脉器材 硅胶或聚脲胺脂材质 末端开口或封闭 ( 三向瓣膜式 ) 外周中期静脉通道器材 中线导管 评估程序 器材因素 21 适应证： 静脉输液 , 补充电解质和 /或给药，且输注 液体为等渗液或接近等渗液 中期治疗 持续或间歇型治疗 只能使用外周静脉输液方式 病人或医护人员的心理偏好 外周中期导管外周中期导管 中线导管中线导管 评估程序 器材因素 22 末端位置 CINA - 1999 导管自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂 的近端 （ catheter inserted via a peripheral vein with the tip terminating in the proximal portion of the arm ） 外周中期导管外周中期导管 中线导管中线导管 评估程序 器材因素 23 外周静脉输液器材 治疗时间 450mOSM/L 会引起中度 静脉炎 600mOSM/L 则必定引起静脉炎 pH值 : 低于 4.5或高于 9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释 评估程序 药物因素 治疗药物的特性治疗药物的特性 64 通道和血管通道器材 为什么使用中心静脉通道器材？ 多数 VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时 ，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量 的血液迅速稀释和播散 在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤， 进而造成静脉炎，血栓形成 65 治 疗 的 时 间 与 通 道 器 材 的 选 择 套 管 针 中 线 导 管 PICC 中 线 导 管 急 性 期 CVC PICC PICC 隧 道 型 CVC PICC 隧 道 型 CVC 输 液 港 6 个 月4 周 6 个 月3 天 4 周48-72小时 评估程序 时间因素 根据治疗相关因素选用器材根据治疗相关因素选用器材 -使用时间使用时间 66 病人因素评估 ： 病人评估应是十分严格的 有些器材可能不适合应用于某些特定病人 通道优选通道优选 工作方法工作方法 评估程序 病人因素 67 选择通道器材的三方面标准选择通道器材的三方面标准 68 Step Two: 使用静脉通道器材 评估多种情况，选定器材 获得医嘱 由专业的静脉治疗医护人员留 置器材，或至少做好留置器材 的相关准备 提示开始进行病例管理 通道优选工作方法 由专业医护人员完成 ： 69 Step Three: 病例管理 医生、护士配合，共同进行 “病例管理 ” 做好使用和维护计划，提供全方位护理 根据情况确定病人是否可以携带通道器材 回家，甚至在家继续静脉治疗 通道优选工作方法 70 Step four: 监测使用效果 可以使用如下一些监测 表格监测使用效果 : 病人满意度调查表 血管通道器材穿刺和使 用维护记录单 通道优选工作方法 71 静脉治疗新思路 主动静脉治疗和通道优选工作方法 三向瓣膜式 PICC产品特点 内 容 安 排 72 美国巴德公司 PICC系列产品介绍 73 美国巴德公司 PICC系列产品介绍 74 美国巴德公司 PICC系列产品介绍 75 第二代 PICC: 三向瓣膜式 PICC 76 77 独一无二的三向瓣膜式 Groshong PICC Groshong 三向瓣膜的特点： 负压时，阀门向内打开 ，可抽血 正压时，阀门向外打开 ，可输液 平衡时，阀门关闭，避 免了空气栓塞、血液反 流或凝固的风险 78 Groshong三向阀防返 血，保证导管腔内没 有血液 维护简单：只用生理盐水 冲管；且间歇期每周一次 安全：不再用肝素，对易 于出血的病人尤其有意义 安全：减少维护频率 , 降低 潜在感染的机会。 独一无二的三向瓣膜式 PICC 产品特点： 临床意义： 79 Groshong三向阀防止 气体进入人体 安全：在完成中心静 脉处输注液体的同时 防止气栓生成 独一无二的三向瓣膜式 PICC 产品特点： 临床意义： 80 高等级的医用硅胶材 质，非常柔软 生物相容性极佳 无血管壁穿透伤。减 少血管内皮损伤，降 低静脉炎、血栓形成 的危险。 适宜长期留置。 独一无二的三向瓣膜式 PICC 产品特点： 临床意义： 81 有可冲洗的支撑导丝 导丝尖端距导管尖端 还有距离 增加强度，便于操作 确保总是柔软的硅胶 材质接触血管内膜 独一无二的三向瓣膜式 PICC 产品特点： 临床意义： 82 穿刺、置管时不必 手工修剪导管尖端 导管头端圆润封闭 导管全长放射显影 ，头端有特殊显影 标记 确保导管尖端对血 管内膜的损伤降到 最低，以减少静脉 炎、静脉血栓形成 并发症的发生 便于确定导管位置 ，以确保安全 独一无二的三向瓣膜式 PICC 83 有特色的连接器，防 止导管脱出、弯曲、 打折 长期留置，保持通畅 独一无二的三向瓣膜式 PICC 产品特点： 临床意义： 84 连接器一次性使用，更换、安装时要严格无菌操作 ，安装时严格遵照操作规程，确保导管不从此处脱 落 85 薄璧大腔导管 不增加损伤，确保流速，确保可输各种药 物，且不易堵管，顺 利完成各种治疗 也可用于采血 产品特性 独一无二的三向瓣膜式 PICC 产品特点： 临床意义： 86 独一无二的三向瓣膜式 PICC 维护简单 - 不用肝素、间歇期 7天维护一次 流量最大的 PICC导管 - 高达 140滴 /分钟 对血管损伤最低 - 柔软的材质，圆润的尖端 根据需要决定导管长度 - 导管总长度 60厘米 方便安全的支撑导丝 - 增加硬度，可以冲洗 以厘米为单位的深度标记 - 置管维护都方便 87 使用 PICC 适应症 缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如 TPN 需反复输血或血制品，或反复采血 输液泵或压力输液 同样适用于儿童 88 使用 PICC 禁忌症 上腔静脉压迫综合征 插管途径有感染源 缺乏外周静脉通道 - 不能确认静脉 既往史 - 在预定插管部位有放射治疗史，静脉血 栓形成史，外伤史，或血管外科手术 史 , 乳腺癌根治术后患侧 严重出血性疾病 顺应性差 相对禁忌症 89 三向瓣膜式 PICC:“ 一针治疗 ” 的优点 保护病人外周血管 保持治疗通道 -“ 生命线 ” 无威胁生命的并发症 :血气胸 ,大血管穿孔 插管并发症少 医师： 90 三向瓣膜式 PICC:“ 一针治疗 ” 的优点 可用于所有的输液治疗和采集血样 插管快速方便 ， 每周简单维护 减少每日工作量 无需手术室，床旁操作 护士： 91 三向瓣膜式 PICC:“ 一针治疗 ” 的优点 静脉输液全疗程 “一针治疗 ” 避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦 不限制臂部的活动 降低总治疗费用 病人： 92 休息，休息一会儿休息，休息一会儿 93 静脉治疗新思路 三向瓣膜式 PICC产品特点 三向瓣膜式 PICC的插管操作步骤 三向瓣膜式 PICC使用、维护和常见问题 的处理 内 容 安 排 94 经外周插管的中心静脉导管 美国巴德公司 中国部 三 向 瓣 膜 式 PICC 插 管 操 作 步 骤 95 重要的血管 长度 管径 - 上腔静脉 2.5cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm 锁骨下静脉 6cm 19mm 腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉 24cm 8mm 头静脉 38cm 6mm 肘正中静脉 6cm 6mm 96 第三肋间示意图 97 病人评估 与病人良好的沟通，确认病人身份 获得并浏览医嘱 获得病人的知情同意 准备 X线检查单 评估病人：血管、是否过敏体质、手术史 、既往史等 体位：舒适、安全 98 静 脉 评 估 柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及、易固定 静脉是否接触过化疗药物 是否发生过静脉炎 无或少静脉瓣 99 贵要静脉 ：直、短、静脉瓣较少， 90深静脉导管选择此 静脉穿刺 肘正中静脉 ：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静 脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位 头静脉 ：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角 度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。 选 择 血 管 首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。 100 健 康 教 育 给病人提供相应的资料让病人了解、获知尽 可能多的有关器材的信息 让病人知晓关于手术方面的信息 置入该器材对病人的好处 手术的必要性 手术的风险 其他警告信息 :置管前后的注意事项等 拒绝手术合作可能产生的风险 101 物品准备清单 无菌物品：无菌手套 2副、无菌生理盐水、 20ml注射器 3支、 1012cm 透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输 液贴） PICC穿刺包（治疗巾 2块、孔巾 1块、止血钳或镊子 2把 、直剪 1把、纱布 4块、大棉球 6个、治疗碗 2个、弯盘 2 个） PICC导管 其他必需品：皮尺、止血带 、 治疗盘、抗过敏胶布 根据需要准备： 1ml注射器 1支、 2%利多卡因 1支、肝素 钠一支、弹力绷带 102 插管步骤 1，确定静脉和插管穿刺点 于穿刺点上方扎止血带 根据静脉显露情况选择血管 - 推荐选用 肘前 的血管 贵要静脉 /肘正中静脉 /头静脉 松开止血带 103 选定穿刺点后可以以龙胆紫标记穿刺点和血管 走向，以利消毒和穿刺 用指甲轻轻压痕的方式的欠缺是用力太大会使 病人不舒适，用力太轻待消毒后已经没有标记 效果了，所以不建议使用 重扎止血带后会发现血管位置、走形已经发生 改变，重要的是触感 弹性要好，化疗后血 管壁变厚，要有提前的病情交代 有用的提示 104 选定穿刺点后可以以龙胆紫标记穿刺点 和血管走向，以利消毒和穿刺 用指甲轻轻压痕的方式的欠缺是用力太 大会使病人不舒适，用力太轻待消毒后 已经没有标记效果了，所以不建议使用 有用的提示 105 插管步骤 2，病人体位 / 导管长度 病人臂与身体成 90度角 ,病人的 手臂与躯干成同一平面。 测量自 穿刺点 至 右 胸 锁关节 ，然 后向下至 第三肋间 注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致 106 107 预计置入的导管长度应先记录好，待穿 刺操作完成，预计置入长度和实际置入 长度都要妥善记入穿刺记录单 建议同时测量上臂臂围，并妥善记录 臂围的测量位置应固定，例如穿刺点上 10cm，否则没有指征意义 有用的提示 108 插管步骤 3，皮肤消毒 戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾，用镊子 /止血钳 夹持倒有酒精或碘伏的棉球 以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤 消毒范围：穿刺点上下各 10厘米，左右到臂缘 先三次 75%酒精，然后三次碘伏 消毒时顺时针和逆时针方向交互使用 4，准备插管 更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉 若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾 ,扩大无菌区 将导管、注射器等无菌物品打入无菌区 在注射器中抽足量生理盐水 109 病人手臂下需铺垫无菌巾，确保穿刺区域周 围的无菌保护 有些操作者选择先消毒，然后再在病人手臂 下铺垫无菌巾，此时应特别注意保护手套， 防止污染 皮肤消毒剂的最佳选择就是先酒精后碘伏 最好使用软包装生理盐水，方便操作，减少 容易污染的环节。 有用的提示 110 插管步骤 5， 预冲导管 将注射器连接到导管支撑导丝的 路厄锁，用生理盐水预冲导管 预冲连接器、肝素帽和穿刺针 沿导管打一些生理盐水，令导管 浸泡于生理盐水中 在操作中可保持注射器连接于导管 预冲穿刺针时不去除保护套 可以更好保护穿刺针和导管 6，扎止血带 铺孔巾，暴露预定穿刺部位 由助手在距离预定穿刺点 12cm左 右处扎止血带，以充盈血管 111 助手结扎止血带时应在对侧，避免跨越无菌区 如果是选择不带注射器穿刺，最好是不预冲穿 刺针以便于更好的观察回血 如果为操作方便，使用 5ml注射器接穿刺针穿 刺，一定注意此注射器不可预冲导管以免损伤 瓣膜 预冲穿刺针时不必取下保护套，因为保护套前 端可以通过生理盐水冲洗。提前取下保护套会 增加穿刺针和导管受损的风险 有用的提示 112 插管步骤 7，静脉穿刺 去掉针套 穿刺过程中只可捏住针座尾部，不可施 加暴力 穿刺静脉，观察回血 (可选择是否要接 注射器。接注射器的情况下可以有意识 的回抽注射器的活塞观察回血 ) 在结扎止血带的情况下，保持钢针的位 置 ，向前 推进插管鞘 ，使之进入血管 113 1针穿刺法的成功率会高一些 ,技术初期 阶段选择 1针法，提高穿刺成功率。 血管条件好些的可以选择 2针穿刺法， 不 要直刺血管，沿血管在皮下走 2cm后再进 血管 ，能有效防止出血；帮助固定导管 ；防止细菌直接进入血管。 有用的提示 114 插管步骤 8，撤出插管器的针 保持插管鞘的位置，防止 脱位 松开止血带 轻压 穿刺血管的上方 止血 从插管鞘内撤出穿刺针 115 插管步骤 9，插入并推进导管 将导管插入插管鞘 缓慢推进导管 继续推进导管。 为将导管推进至中心静脉，当导 管头部到达病人肩部时，嘱病人 将头部贴近肩部，并转头向插管 穿刺点处，以防止可能发生的误 插至颈静脉 116 推进导管时动作缓慢、轻柔，尽量保持 匀速。 由于导管内置不锈钢支撑导丝，很容易 推送，但切忌快速、用力地一次性将导 管推送过多以免对血管内膜造成损伤 有用的提示 117 插管步骤 10，回撤插管鞘 在鞘的远端静脉上方加压， 以固定导管的位置 从静脉内撤出插管鞘，并离 开入点 118 插管步骤 11，撤出支撑导丝 /套件 在入点的远端轻压静脉以 保持导管的定位 缓慢地将支撑导丝撤出 119 建议将导管理平直后，呈直线将导丝撤 出，撤出时站于病人侧举的手臂的肩侧 以免由于导丝较长发生污染 有些操作者习惯在撤出导丝时边回撤边 盘绕导丝，虽然这样可以防止由于导丝 较长而发生污染，但是由于导丝盘绕时 尖端可能划伤导管内壁，所以不建议使 用 有用的提示 120 作为不常推荐的方法，可以在带有导丝的情况 下尝试回抽，如无回血，可能是导管进入分支 静脉，考虑将导管回车后重新送入 注意：此时抽不到回血，导管进入分支静脉只 是可能性之一，更常见的原因是导管开口附于 血管壁造成回抽不畅，以及手法不熟练或带有 导丝时导管内径变细不易回血 注意：即便见到回血也不能确认导管没有进入 分支静脉，因为即使在细小静脉内留置的导管 也可抽到回血。最可靠的确认方法仍然是摄胸 片。 有用的提示 121 插管步骤 12，撤出插管鞘 从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置 122 插管步骤 13，修正导管长度 用锋利的无菌剪刀，小心地 剪断导管。 保留体外导管 5厘米以安装 连接器 检视切面，确认没有松散结 构、没有剪出斜面 123 请勿有意将体外部分导管保留过长，虽 然这样有助于在未来修复导管，但会给 护理操作带来不便，也会由于无效长度 增加影响输液速度 有用的提示 124 插管步骤 14，安装连接器 将减压套筒安装到导管上 将导管套到连接器的柄上，推进 到底。注意不要使导管起褶。 沿直线将连接器的倒勾和减压套 筒的沟槽连接在一起。不可扭动 将二者锁定 125 在最后将连接器两部分推死锁定前一定 再次检查导管是否在金属柄上推进到底 了 有用的提示 126 插管步骤 15，抽吸和冲洗 连接充好盐水的注射器 抽吸至回血，并将回血推注回病 人体内 。（缓慢轻柔地将注射器活塞 拉回 1-2ml，等待片刻即可见回血，切 忌过分用力） 如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲 入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可到回血。 使用 20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管 为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边 注射最后 0.5ml生理盐水边撤针（正压封管）。 127 最后一定使用 20ml的澄清生理盐水冲洗 导管，而不能依赖使用由于回抽已经有 血液混合的生理盐水冲洗干净导管 有用的提示 128 插管步骤 16，固定导管 在靠近穿刺点约 1cm处扣好白色固定护翼 导管出皮肤处盘绕一小小的 “ S” 弯 使用无菌胶布横向固定白色固定护翼 另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分 固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部 分的一半 蝶型交叉固定连接器 129 由于导管固定不良，发生易位，是引发多种并 发症的原因，所以强调使用白色固定护翼 常规固定白色固定护翼的方法是使用无菌胶布 横向固定后再贴以贴膜 若这样固定后仍发现导管有自由进出体内的迹 象，可以使用无菌缝合丝线结扎一下白色固定 护翼的两端，注意松紧适度，不要影响输液速 度 有用的提示 130 对于一些特别的病人，不适宜使用胶布和贴膜 时，可以采用将白色固定护翼的缝合孔于病人 皮肤缝合的方法，并贴覆足够厚度的纱布。此 时应注意每 24小时换药换纱布 要根据病人前臂的肌肉、皮褶走向调整导管固 定的角度，原则是不要让导管横跨弯折处（以 免夹住导管造成输液不畅或反复在同一位置屈 折导管引发受损） 有用的提示 131 插管步骤 17，确认定位 在 X-线下确认导管头部的位置 132 摆放 S状弯曲 扣上白色固定翼 贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器翼形 部分 贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横向贴覆固定肝 素帽 固定程序 133 另外一种固定选择 以胶布横向固定连接器 以穿刺点为中心贴覆透明贴膜 ，注意贴膜下缘结束在导管体 上，距连接器深蓝色塑料套筒 略有点距离 以另一略小的透明贴膜从打帖 膜下缘处贴到连接器翼形部分 的一半 再以蝶形胶布、横向胶布固定 连接器 134 巴 德135 撤出导管 去掉敷料 于靠近入点处捏住导管 缓慢地撤出导管，不可用暴力 如感觉有阻力，停止撤管，热敷 20-30分钟 继续撤管 注意：请预先备好一条止血带，一旦发生导管断裂 （虽然这种情况从未发生过），用止血带结扎病 人上臂血管后通知医生做进一步处置 136 穿刺记录 记录内容 置管日期、导管型号、批号 上臂臂围，内置、外置导管的长度 穿刺部位情况、敷料固定情况 无菌技术的应用 拍片结果 病人情况 137 置管过程中的细节 置管前要将导管摆放右手好拿、好置入的地方 钢针退出后，不要放在装导管的操作盘内 导管送至大约所需长度时，退出插管鞘，按压止血，再 次校对刻度调整导管送到所需长度。退出插管鞘后仍然 很好送管 送管时如遇阻力，可用推注盐水的方法，判断导管是遇 静脉瓣还是导管进入侧支。如推注很顺畅，可判断导管 是遇静脉瓣或体位而产生的阻力，可边冲盐水边送管或 调整患者的体位再送管，三向瓣膜式导管是可穿过静脉 瓣的；如推注盐水有阻力（导管送到有阻力的地方推不 动注射器活塞，稍退出导管，又能推注盐水），证明导 管进入侧支或血管有堵塞，应将导管撤出，另找外周穿 刺置管。 138 置 管 技 巧 减少静脉炎 选择静脉尽量避免选头静脉 接触导管前要 冲 去手套上滑石粉 插管前整条导管要充分湿润 置管时嘱患者手臂要摆放舒适，不要紧张吃力 在插管鞘或穿刺点入口处短距离、匀速、轻柔送管 血管不充盈时，送管时请助手边冲盐水边送管 血管不充盈时，穿刺时穿刺针见回血减少进针角度后 ，先推进插管鞘，按压插管鞘头端止血后，再松止血 带，撤离钢针 139 静脉治疗新思路 三向瓣膜式 PICC产品特点 三向瓣膜式 PICC的插管操作步骤 三向瓣膜式 PICC使用、维护 内 容 安 排 140 美国巴德公司 中国部 三 向 瓣 膜 式 PICC 导 管 维 护 141 警 告 使用 10ml以上 注射器 建议使用 20ml以上 注射器 142 维 护 时 刻 输液后： 输液完后，用 20ml生理盐水以 连续脉冲方式 注入生理盐水， 当剩余最后 0.5-1ml盐水时， 边直推注射器的活塞边分离注 射器。（ 即脉冲冲管加正压封 管 ） 输液前： 用 10 20ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液。 注意：不能抽回血 ，避免血液残存、 粘附在导管壁内， 引起堵管及血栓形 成 143 维 护 时 刻 输液后： 输液完后，用 20ml生理盐水以 连续脉冲方式 注入生理盐水， 当剩余最后 0.5-1ml盐水时， 边直推注射器的活塞边分离注 射器。（ 即脉冲冲管加正压封 管 ） 输液前： 用 10 20ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液。 注意：不能抽回血 ，避免血液残存、 粘附在导管壁内， 引起堵管及血栓形 成 144 维 护 时 刻 输液后： 输液完后，用 20ml生理盐水以 连续脉冲方式 注入生理盐水， 当剩余最后 0.5-1ml盐水时， 边直推注射器的活塞边分离注 射器。（ 即脉冲冲管加正压封 管 ） 输液前： 用 10 20ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液。 注意：不能抽回血 ，避免血液残存、 粘附在导管壁内， 引起堵管及血栓形 成 145 维 护 时 刻 一定要 手动脉冲冲管 +正压封管 再 接后一组输液，不能直接接其它液体或 靠重力静滴方式冲管 ！ 如果治疗中： 脂肪乳、白蛋白、 TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等 前组速度快 +后组速度慢的中间隔 146 脉冲与直冲比较 三向瓣膜阀 脉冲 ： 产 生正、负 压形成涡 流，可有 力地将粘 在导管壁 上的内容 物冲洗干 净 三向瓣膜阀 直推 ： 水注 只能在导管 中心流动， 无法冲洗导 管壁，容易 造成导管腔 狭窄而堵塞 导管 147 维护要点 脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅 封管的正确步骤： S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水 148 维护要点 脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅 封管的正确步骤： S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水 149 维护注意事项 l 不能用 10ml以下的注射器 l 不能高压注射造影剂 l 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 l 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内 l 不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管 l 一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 l 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手 动冲管后再接其他液体 l 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理 l 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理 150 儿科患者（ 3Fr）的导管维护指导 与对成年患者的维护步骤大致相同，只是有如下区别： 在常规维护时使用 3ml生理盐水（治疗间歇期每 7天一 次，每次静脉输液、给药后） 不管什么原因取血或输血后，或输注 TPN等高粘滞性 药物后，立即使用 6ml生理盐水冲洗。 注意 ：此容积不能清洁肝素帽。肝素帽应于取血、输血 后更换。 151 留置过程中的观察 置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围 152 冲 洗 导 管 目的： 保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每 7天一次 在每次静脉输液、给药后 或输注血液或血制品以及输注 TPN后 153 冲 洗 导 管 操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用 10ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲 入生理盐水 正压封管：在注射最后 0.5ml生理盐水时，边 注射边向后缓慢拔针 154 生理盐水用量 : 成人用量： 20ml 儿童用量： 6ml 特别限制生理盐水用量病人减半 冲 洗 导 管 155 注意： 抽血、输血或输注其它粘滞性药 物，应立即先用 20ml生理盐水，使用脉 冲方式冲洗导管后再接其他输液。 注意： 一定用脉冲方式冲管，不可使用 重力静滴方式。 冲 洗 导 管 156 目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置 方式： 分离肝素帽方式 经肝素帽方式 注：由于经 PICC取血会增加导管堵塞 机会，也会有血液损失，所以除非 必要，尽量避免经 PICC采血 取 血 157 目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置 方式： 经路厄氏接头 经肝素帽 取 血 158 目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感 染的危险降到最低 何时更换： 每 7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后 更 换 肝 素 帽 159 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理 盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 以脉冲方式用 10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处 更 换 肝 素 帽 160 此导管可以接用正压接头。 有用的提示 161 目的：预防感染 频率： 每 7天一次 敷料松动或潮湿时随时 更换 更 换 敷 料 162 注意：不建议长期使用中心有一小块敷 料的贴膜，因为这样会减弱贴膜对导管 的贴敷固定效果，也会使敷料下的导管 更容易受到摩擦而受损 有用的提示 163 自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套 用酒精消毒皮肤三次，直径达 20cm 碘伏消毒三次 贴好新的贴膜 更 换 敷 料 164 导管露出体外部分 S形固 定可有效防止导管移动 贴膜粘贴到连接器的翼形 部分的一半，将所有体外 部分导管置于贴膜保护下 连接器处用蝶形交叉的方 式，以脱敏胶布妥善固定 有用的技巧： 更 换 敷 料 165 消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上 根据需要可以在穿刺点处或接头下 方垫一小块纱布 如果必要，可以在穿刺点处涂少量 的消炎软膏 注 意 更 换 敷 料 166 谢 谢 ！ 祝幸福快乐！ 167 三向瓣膜式 PICC临床常见问题 及处理 168 内容提要 第一 置管中常见问题及处理 穿刺失败 导管推进困难 第二 置入后常见并发症及处理 v 机械刺激性静脉炎 v 血栓形成 /血栓栓塞 v 纤维蛋白鞘 /纤维包裹膜形成 v 导管相关性感染 v 导管阻塞 v 导管易位 v 导管拔除困难 第三 维护及使用中常见问 题及处理 导管损伤 导管断裂 /导管栓塞 导管内返血 穿刺点渗液 穿刺点渗血 单纯的穿刺侧肢体肿胀 能抽回血，不能输液 169 置管中常见问题 血管条件过差，穿刺失败 导管推进困难 170 血管穿刺困难 原因 : v 既往重复多次的静脉穿刺 v 完全丧失可供穿刺的静脉 v 病人或环境温度过低 v 脱水 v 恐惧 / 焦虑 / 疼痛 v 局部麻醉 / 表面麻醉 v 病人血管、肢体等的解剖结构的特异性 171 改善血管状况的方法 在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜的规格 使用通道材料时要给以充分的评估 注意保暖甚至适当加温 力求达到最佳的血液动力学状态后再穿刺 保持肢体的特定体位，并观察病人的舒适度 其他辅助技术增加穿刺成功率：微插管器技术、 B超 172 导管推进困难 导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 55% 静脉解剖因素导致 静脉瓣 血管痉挛 静脉曲屈 , 静脉分支 , 解剖异常 由于以前静脉置管、静脉手术或静脉 损伤导致的斑痕或管腔缩窄 173 导管推进困难 其他因素： 穿刺鞘脱出静脉 病人体位有关 置管前长度测量有误 其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材 的影响 174 导管未推进到所需位置 可能没有临床表现 置管过程中病人有不适表现 导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲 不能抽到回血或不能冲洗导管 病人有疼痛 , 不适 , 冲洗导管时有发胀 /发凉等 置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并 帮助减少相关并发症 175 协助将导管推进到位的方法 1.插管前先了解清楚有关信息 : 胸腔内是否有肿瘤或肿块 已有的血管内留置器材 使用器材的既往史，并发症发生的既往史 手臂、肩膀、胸部的手术外伤史 选定血管后止血带再向上结扎一下可以了解 更多血管情况 176 2.在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺 3.固定好穿刺鞘，使之不脱出血管 4.协助病人摆好体位 5.边推进边冲管 , 强调推进时动作必须轻柔 6.耐心，并帮助病人保持舒适和放松 7.热敷 8.借用血管扩张器、超声、放射显影等方法 协助将导管推进到位的方法 177 导管置入后常见并发症 机械刺激性静脉炎 血栓形成 /血栓栓塞 纤维蛋白鞘 /纤维包裹膜形成 导管相关性感染 导管阻塞 导管易位 导管拔除困难 178 静脉炎 一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉 炎还是血栓性静脉炎 建议使用 INS静脉炎分级标准监测病人状况 179 INS 静脉炎分级标准 0 = 无临床表现 1 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀 , 也可能没有肿胀，没有 “红线 ”样改变，触之 没有条索状改变 2 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀 , 也可能没有肿胀， “红线 ”样改变，触之没有 条索状改变 3 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀 , 也可能没有肿胀， “红线 ”样改变，触之有条 索状改变 180 静脉炎图片 181 外周静脉输注有刺激性药物外周静脉输注有刺激性药物 对血管、皮肤、皮下组织造成损伤：对血管、皮肤、皮下组织造成损伤： 182 脑膜炎患者，第一例原地置换 PICC患者 原地 更换 4 次， 一条 静脉 使用 1 年 9个 月。 183 机械刺激性静脉炎的临床表现 : 沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状 :局部的硬结 机械刺激性静脉炎形成的原因 : 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、 静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应 机械性静脉炎 184 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处， 做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动 机械性静脉炎的预防 185 与机械刺激性静脉炎相关的病人活动 置管后 3天内的活动： 活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：避免大幅度活动，活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活动 抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动 186 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋） 每次 30分钟，休息 30分钟后再敷，效果更好 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用紫外线治疗仪：在 15cm的距离使用，第一天 5秒 ， 第二天 10秒，第三天 15秒。症状未完全缓解可重复 可以预防性使用 机械性静脉炎的处理 187 血栓性静脉炎 由于血栓生成而表现的静脉炎症状 188 血栓生成的机理 v血管内膜受损促进血栓形成因子的释放，并导致凝 血因子的集结 v哪怕一点的损伤也会造成血栓逐渐形成以至于甚至 堵塞很粗大的血管 v纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限 制凝块的进一步发展，但是同时若血管内膜进一步 受损又加重凝块的形成 v通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方 向逐渐延伸 189 血栓生成的机理 血凝块的形成与脓血症有密切关系 血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成 表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、 发红、肿胀、静脉条索状改变 大的静脉内的血栓通常反而无临床症状 大约 6%的病例会最终彻底堵塞血管 190 血栓生成的病因学 多种因素，比较复杂 可能与下列因素有关 : 导管固定不良 导管易位 导管末端位置不理想 病理学家 Virchow的血栓形成的三个病理因 素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢； 血液高凝状态 191 血栓生成的发生率和影响 较难诊断，因为大多数是没有临床表现的 与导管相关的血栓形成发生率从： 3% 70% 通过造影检查证明 28%-54%的病人有部分 或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70% 的病人伴有导管易位 血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫 没有影响到甚至威胁病人生命 192 血栓生成的发现 大多数没有临床症状 注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸 部、后背、耳周、颌面部有无下列症状 : 疼痛 颜色改变 肿胀 皮肤温度改变 静脉扩张 液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感 193 注意观察神经学方面的表现或症状 头痛 视觉紊乱 视神经乳头水肿 恶心、呕吐 癫痫发作 通过造影检查确诊 评估导管是否能继续使用 血栓生成的发现 194 血栓生成的治疗 治疗应以临床症状和病人的全身 状况为依据 拔除导管 抗凝治疗 溶栓治疗 195 血栓生成的预防 根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的 导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和 溶栓治疗 保持导管末端在适当位置 196 纤维蛋白鞘的形成 置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白 质紧紧贴附于导管表面的现象 发生纤维蛋白鞘的几率高达 55% - 100% 漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难 纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染 197 形成纤维蛋白鞘的应对 适当增加冲洗的频率和速度 考虑使用肝素生理盐水封管 使用尿激酶 溶解附于导管开口处的纤维素 198 导管相关性感染 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在 普通 住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生 率高达 2 - 5 倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使 用血管内器材引发 与使用 PICC相关的感染率： 0 - 2.2% 199 导管相关性感染病因学 穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是 良好的细菌生长的培养基 200 CRI的诊断 不同观点的争论焦点主要集中于其定义、 发病机理、诊断和治疗等方面 提示 CRI 的临床表现 o发热 o寒战 /发抖 , o血压过低 , 休克 o换气过度 / 呼吸衰竭 o腹部疼痛、恶心、呕吐 o突发性意识不清 201 CRI的微生物学特征 v葛兰氏阴性葡萄球菌 v金黄色葡萄球菌 v肠球菌，包括 VRE v真菌病原体 202 提示导管相关性感染的症状特点 没有其它明确的局部感染 正在使用血管内留置器材 穿刺点局部炎性表现甚至化脓 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌 , 、肠球菌、假丝酵母等 冲洗导管后立即发生发热或寒战 常规抗菌素较难控制感染 一旦拔除导管，症状显著改善 203 导管相关性感染的预防 降低细菌沿导管生长的几率非常重要 最大限度的做好无菌防护 妥善选择穿刺点 肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺 保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险 预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗 含预防感染设计或抗菌物质的导管 204 预防 CRI的策略 选用高水汽渗透性的透明敷料贴 使用适当的缝合固定技术 限制使用输注 TPN的导管腔输注其他药物 减少对已留置器材的无谓触动 有些观点建议采用抗菌素封管 注意： 常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母 等真菌的生长机会增加 205 拔除感染导管的管理 有观点认为， WBC升高和 /或发热，即使没有 发局发红 、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管 抽血送血培养 外周取血和经由导管取血 血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状 持续 虽无全身症状，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物 有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势 206 计算感染率的方法 CRI的管理 感染导管数 所有病人留置 导管的总天数 X 1000 = 每 1000个病人导管留置日内感染率 207 导管堵塞 导管失去功能中超过 40% 由此引发 非血凝堵塞 病因学 维护不当 药物沉淀 脂类堵塞 导管易位 208 非血凝型导管堵塞的发现 v导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治 疗没有反应 v注射泵总是高压报警 v可以看到导管内有沉淀物 v在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻 力增加 v缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积 209 非血凝型导管堵塞的预防 选择适宜的器材 给以充分、正确的导管冲洗 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、 盘绕或其他受损迹象 定期复查胸片 210 非血凝型导管堵塞的应对 易溶于酸性药物的沉积 0.1% HCL 易溶于碱性药物的沉积 NaHCO3 (碳酸氢钠 ) 脂类的堵塞 70% ETOH (酒精 ) 0.1% NaOH (氢氧化 钠 ) 211 血凝性堵塞 导管堵塞中非常常见的原因 病因学 导管末端位置不对或导管发生易位 导管维护不当 高凝状态 胸腔内压力增加