国际最新前列腺炎指南ppt课件

2017国际最新国际最新 慢性前列腺炎诊疗现状与进展慢性前列腺炎诊疗现状与进展 1 l慢性前列腺炎（ NBP）是一个 病吗？ 2 l对前列腺炎的重视和认识程度远不如 增生和癌，相当长时间来 ,前列腺炎的 诊断和治疗虽有进展，但依然是 : l病人不满意，医师无兴趣，无耐心， l研究基金很少，医药工业亦无于顾及。 3 l根据本世纪 前列腺炎研究的进展及现 状，国外学者近来提出了： l前列腺炎必将成为泌尿外科领域中的前列腺炎必将成为泌尿外科领域中的 一个重要问题。一个重要问题。 4 l Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹 患前列腺炎。 l 前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的 25% ， 人群发 病率为 5% 8.8%（ Moon等 1997）。 l 国外数据： 36-65岁者发病率高于 18-35岁者。 国内缺乏准确数据。 5 l 慢性 前列腺炎是小于 50岁的男性到泌尿科就诊的 主要原因。 l（ Roberison 1999）， 慢性前列腺炎对病 人生活质量的影响与心梗、不稳定心绞痛 或活动性克隆氏病相同。 l病人的心理负担越来越重。 6 早在 1893年 Belfield就提出，前列腺炎是由 于会阴部反复损伤，如骑马、生活放纵、 性生活过度、手淫、暴饮暴食等所致。 以后发现与淋病、格兰氏阴性和阳性菌感 染有关。 50年代注意到了非细菌性原因。 7 90年代证实了还有自身免疫因素，前列腺 内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因 素等原因。 盆底和会阴复合性神经肌肉疾病是引起前 列腺痛的病因。 8 l前列腺炎的发病机制复杂，确切病因 尚待确定，很可能不是一个因素引起 ，许多病因尚未能被证实。 9 造成前列腺长期充血的原因：造成前列腺长期充血的原因： l 频繁性交、手淫、性兴奋 l 饮酒、食用刺激性食物 l 长距离骑车、骑马、久坐 l 前列腺按摩过重或过频 10 细菌性因素：细菌性因素： l大肠杆菌、假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌 属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属等。 l大肠杆菌属： 65%80% l假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白 杆菌属和产气大肠杆菌属： 10%15% l其它： 5%25% 11 1.大肠杆菌属， 65%80% 2假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属 和产气大肠杆菌属， 10%15% 3.其它， 5%25% (据 Weidner et al,1991) 12 非细菌性因素非细菌性因素 l沙眼衣原体（ CT）、解脲脲原体（ UU） l长期分居、痔疮 l病毒 13 对 114例慢性前列腺炎的尸体前列腺标本应用 细菌学培养和多聚酶链反应（ PCR）技术进行了病 原学研究，结果为在所有标本中病原体检测阳性者 占 52%，其中单纯细菌性病原体阳性占 71%，单纯 沙眼衣原体（ CT） 6例，人类巨细胞病毒（ CMV） 2例，解脲脲原体（ UV） 1例，人体乳头状病毒（ HPV） 1例，在细菌阳性者中革兰阴性菌占 56%， 革兰阳性菌占 15%。排除了真菌、专性厌氧菌、滴 虫和病毒作为致病因素 14 l 抗解脲脲原体特异性抗体升高无意义，不能检测 这些患者中对这个病原体的免疫反应。 l 40%的非淋病性 尿 道炎及 35岁以下的急性附睾炎 为沙眼衣原体引起。 l 前列腺液中不能分离出沙眼衣原体，也没有检测 到沙眼衣原体的抗体。 l 直肠 B 超下前列腺病变部位针吸活检 ,进行组织 培养和并用免疫荧光技术检测沙眼衣原体抗原， 均未发现衣原体存在。 15 自身免疫因素自身免疫因素 抗体包被的细菌 血清及前列腺液中抗原特异性 IgG、 IgA抗体 巨噬细胞活性的改变 16 l 肥大细胞脱颗粒 l 细胞因子产物（特别是白细胞介素 6） l 自身免疫抗体 l T淋巴细胞介导的自身免疫反应 17 前列腺液中抗体的水平高低不仅能够帮 助前列腺炎的诊断，而且也可以反映細菌性 前列腺炎患者对治疗的反应情况。 18 前列腺内导管反流、尿液及其代前列腺内导管反流、尿液及其代 谢产物的化学因素谢产物的化学因素 l直接法 ：向膀胱内注入碳颗粒悬浊液。 l间接法 ：通过晶体分析研究了前列腺结石 。 19 膀胱出口及外括约肌的神经功能失膀胱出口及外括约肌的神经功能失 调，习惯性收缩和痉挛所产生的骨调，习惯性收缩和痉挛所产生的骨 盆紧张性肌痛盆紧张性肌痛 a ：出租司机。 b ：憋尿。 20 中枢神经系统与下尿路中枢神经系统与下尿路 引自：引自： Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84 21 UDS异常 （尿道闭合压升高等） 排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPS-神经 -肌肉环路的建立 22 前列腺分泌功能的失调前列腺分泌功能的失调 l 正常男性前列腺液的 PH值一般在 6 .46 .7之间 ，也有可 能是酸性或碱性，随年龄增长逐渐趋于碱性。 l PH值呈碱性大大影响了前列腺内的抗生素浓度。使治 疗效果受到影响。 l 前列腺炎时 ,前列腺功能失调的主要表现： a: 升高的因 素和成份： PH 升高 ,LDH-5（乳酸脱氢酶同功酶 ） 和 LDH-1 （乳酸脱氢酶同功酶 ）的比例升高（正常比 值小于 2） ,免疫球蛋白升高 ,b:降低因素和成份；比重 ,PAF, 阳离子 ,酶。 l 潜在的抗菌因子（ PAF）能杀伤引发泌尿系感染的致病 菌。 RAF 活性受到抑制或缺乏。 23 肾上腺素能刺 激增强 功能性尿道梗阻 神经 肌肉 因素 疼痛及排尿困 难等临床表现 无 症 状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化学 性前 列腺 炎 症 细 菌 感 染 免 疫 反 应 局部因素（如： 炎症等 ） 全身因素（如： 紧张、心理 因素、全身植物神 经功能失调等） 慢性前列腺炎多因素发病机制图解 24 l1978年根据四杯实验将前列腺分为：急性 、慢性细菌性、慢性非细菌性、前列腺痛 四类，这一分类方法的局限性是： 症状并 不都与前列腺相关。 前列腺炎的分类 25 一、前列腺炎传统分类一、前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎 （ acute bacterial prostatitis ,ABP） 前列腺炎 (proststitis ) 慢性细菌性前列腺炎 （ chronic bacterial prostatitis,CBP ) 慢性非细菌性前列腺炎 （ non or abacterial prostatitis,NBP) 前列腺痛（ prostatodynia,Pdy) 26 UTI病史 DRE异常 EPS多量 EPS细 抗生素 尿流率 的白细胞 菌培养 疗效 异常 ABP Yes Yes Yes Yes Yes Yes CBP Yes Yes Yes Yes NBP No Yes No Usually no Yes Pdy No No No No No Yes 表 -1 前列腺炎各型临床特征 UTI， Urinary tract infection; DRE, Digital rectal examination ; E.P.S, Expressed prostatic secretion (译自 Campbells Urology, the 7th edition, 稍作修改 ) 27 评评 价价 本分类方法 1978由 Grant O 首先提出。这 是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概 括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直 作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数 感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用 。 28 其 缺点 为 “非细菌性前列腺炎 ”和 “前列腺 痛 ”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常 见的 “静默性前列腺炎（ silent prostatitis)”，即 无任何临床症状，前列腺活检提示前列腺炎的 存在， EPS细菌培养可为阳性。 29 二、二、 NIH新分类系统新分类系统 1995年， 美国国家健康研究院（ National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎 分类方法，即 NIH分类系统。该方法于 1998年获 国际前列腺炎协作组（ International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。 30 NIH前列腺炎分类系统前列腺炎分类系统 类型 名称 特征 急性细菌性前列腺炎（ ABP） 急性前列腺感染性炎症 慢性细菌性前列腺炎（ CBP） 复发性尿路感染 /前列腺慢性感 染性炎症 慢性非细菌性前列腺炎 /慢性盆底痛综 合征（ CPPS） 盆区疼痛和不适 /各种排尿和性 功能异常 /无明显感染迹象 A 炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中可见多量的 WBC B 非炎性盆底痛综合征 EPS/VB3/精液中 WBC 正常 无症状炎性前列腺炎（ AIP） 活检 /EPS/VB3呈炎性表现，但 无临床症状 CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis31 评评 价价 90年代有关研究发现一些 “前列腺炎 ”的症 状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神 经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激 惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之 为 盆底痛综合征（ CPPS） 。这是 NIH新分类 方法最主要的贡献之一。 32 慢性前列腺炎病因构成慢性前列腺炎病因构成 (据 Brunner et al,1983) 33 l根据国外文献报道无需区别前列腺痛和 NBP，这是由于前列腺痛的前列腺液中有 时也含有过多的白细胞，而且这两种状态 的治疗基本相同。 lMeares等研究发现许多经过标准治疗失败 的 NBP和前列腺痛患者。实际上是前列腺 炎伴有间质性膀胱炎。 34 l Collins（ 1999）注意到几乎所有的泌尿科 医生都不用这一金标准作为前列腺炎的诊 断，原因是它不一定能对以后的治疗策略 提供足够的依据，假阳性和假阴性结果高 ，对预后无提示作用，且费时和价格昂贵 。 35 慢性前列腺炎慢性前列腺炎 由于症状、体征较为近似、模糊。也有 人把这一组症状（包括典型的局部弥散性疼 痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等 ）称之为 “慢性前列腺炎综合征 ”（ chronic prostatitis syndrome， CPS） 36 临床表现临床表现 l年龄 20-45岁的青壮年。 l疼痛 ：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸 、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部 位的疼痛与不适，射精后的疼痛与不适。 37 l排尿刺激症状 ：尿频、尿痛、排尿踌躇、 尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴 部不适感。 l性功能异常 ：早泄、阳萎、血精。 l其它 ：胃肠道反应、神经衰弱。 38 1991美国国家健康研究院（ NIH）推出 慢 性前列腺炎症状评分 （ NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。经 临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临 床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部 分： 疼痛、 排尿异常 和 对生活质量的影响 。 39 NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI-(1) l 疼痛或不适 l 1 在上一周里，在下列部位是否感 到疼痛和不适 l -是 否 l a. 肛门与阴囊间 .1 .0 l b. 睾丸 .1 .0 l c. 阴茎头 .1 .0 l d. 腰骶部，膀胱区 .1 .0 l 2. 上一周是否经历过 l -是 否 l a.排尿时疼痛或烧灼感 .1 .0 l b.射精时或其后感 疼痛或不适 .1 .0 3 上一周，上述部位疼痛或 不适的频度 .0 从不 .1偶尔 .2 有时 .3 经常 .4 多数时候 .5 总是 l 4. 您觉得用哪个数字来描述您 的疼痛或不适最合适？ l 0 1 2 3 4 5 l 无痛 l 6 7 8 9 10 l 最痛 40 NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(2) l 排 尿 l 5. 上一周里排尿不净的感觉频度 l .0 从不 l .1 少于的次数 l .2少于的次数 l .3 大约半数 l .4 半数以上 l .5 几乎总有 l 6. 上一周中，排尿后不到小时 又有排尿的感觉的频度 l .0 从没有 l .1 次中不到次 l .2 不足半数 l .3 大约半数 l .4 多于半数 l .5 几乎总是 l 症状影响 l 7. 上述症状是否影响你日常生活 l .0 无影响 l .1 仅有一点 l .2 有一些 l .3 很多 l 8. 你是否总在考虑着你的症状 l .0 没有 l .1 仅有一点 l .2 有些时侯 l .3 不时地在想 41 NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(3) l 生活质量 l 9. 如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想 ? l .0 非常满意 l .1 满意 l .2 基本满意 l .3 满意与不满意差不多各半 l .4 基本上不满意 l .5 不满意 l .6 非常不满意 l NIH-CPSI 得分 l 疼痛 : 项目 1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和 4合计 = ； l 排尿症状：项目 5,6合计 = ： l 生活质量的影响：项目 7,8和 9合计 = ； l 症状严重程度（疼痛 +排尿症状）： 轻 09 中度 1018 重度 18-31 l 总体评价：轻度 114 中度 1529 重度 3043 42 慢性前列腺炎诊断分类慢性前列腺炎诊断分类 l慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能 存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若 要进一步做到分类诊断，则须进行相关实 验室检查。 43 1. EPS（ expressed prostatic secretion) 镜检镜检 (1)高倍视野（ 400）下 EPS中 白细胞计数 超过 10个 或 15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常 提示前列腺炎症的存在。常同时伴有 脂质小体的减少 。 (2) PH：正常 EPS的 PH值约 6.4 7，在炎症时可增至 7.7 8.4。 44 评评 价价 近二十年来，该项检查的诊断标准 （ 10个 白细胞 /HP） 没有变化。在初段尿和中段尿无白 细胞的情况下，其诊断特异性较强。简便快捷， 但不够精确，正常上限不明确。 45 2.细菌学定位培养实验（四杯实验）细菌学定位培养实验（四杯实验） 这个实验可较准确地区分 CBP和 NBP， 曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的 “金标 准 ”。 46 VB1: 初段尿 10ml; VB2:中段尿 10ml;( 尿量达 200ml时 )； E.P.S：前列腺按摩液； VB3：前列腺按摩后最初 10ml尿液。 200ml 后 前列腺按摩液 尿排空 47 评评 价价 仅在 EPS和 VB3中发现白细胞或 /和细菌培养 呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有 较为准确的定位诊断作用，可较好地区分 CBP（ ） 和 NBP（ ） 以及 A和 B。 前列腺组织培养似乎更合理 48 缺点 在于操作过于繁琐，且易污染，多用于科研 。 49 3.精液分析精液分析 在排除尿路感染（ UTI）和膀胱炎症的情 况下，精液中白细胞计数 106/ml或细菌培养 103菌落 /ml的情况下，常提示男性生殖道感染 。 50 l 在前列腺液难以获取（按摩失败）或不宜采 取时（急性前列腺炎、肛门脓肿）不失为有效方 法。但带有一定的误导性，因精液中存在有尿道 内炎症污染的可能，而且精液本身是多种腺体排 出的混合液。 评评 价价 51 因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎 的作用主要在于：的作用主要在于： qA. 了解前列腺炎对精 液质量的影响。 q B.对于某些非炎性 CPPS，除外前列腺以 外的其他男性生殖附 属腺炎的可能，如精 囊炎。 52 4. 经直肠前列腺超声经直肠前列腺超声 （ transrectal ultrasounography of prostate ,TRUSP) 在诊断慢性前列腺炎中的作用在诊断慢性前列腺炎中的作用 TRUS 是诊断前列腺疾病最为有效的超 声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。 对比分辨率优于 CT和 MRI。可在 TRUS引 导下行 前列腺穿刺 或 活检 。 53 CPS的的 TRUS声像所见声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强 回声区） 尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱 单 /双侧精囊异常 54 慢性前列腺炎视频尿流动力学特征慢性前列腺炎视频尿流动力学特征 1.阴部神经病理：无 2.尿道反射：正常（以上两项均经 EMG证实） 3.排空类型：协调 4.膀胱容量：通常增大 5.膀胱收缩：自主、形态正常 6.VCUG：可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型 EUS的 EMG静默，但其附近前列腺部尿道狭窄 7.尿道压分布：最大尿道闭合内压升高（静息期） 8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低 注： EMG，肌电图； VCUG，排尿期膀胱尿道造影； EUS，尿道外扩约肌 55 二、慢性前列腺炎（二、慢性前列腺炎（ 、 ） 1. 慢性细菌性前列腺炎（ ） 选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂 膜的抗菌药物是治疗 CBP的基础。 磺胺类 和 氟喹 诺酮类 药物常作为首选。 56 治疗治疗 CBP抗生素应用规范举例抗生素应用规范举例 药物 疗程 剂量 评价 甲氧卞胺嘧啶； 磺 胺甲基异恶唑 /甲氧 卞胺嘧啶 3个月 200mg,Bid; 800mg/160mg,Bid 治愈率达 50% ，由 于炎性的 EPS呈弱 碱性，妨碍了碱性 的磺胺类药物弥散 ，影响了疗效进一 步提高。 氟喹诺酮类 46周 例如：环丙沙星 500mg,Bid; 氧氟沙星 200mg,Bid 治愈率可达 70% ， 感染性前列腺结石 及菌落被多糖包被 为治疗失败的主要 原因。 （摘译自 Eur Urol 1999;35