食管癌放射治疗规范ppt课件

1 世界各地发病情况（世界各地发病情况（ 1/10万）万） Hou, et al. Cancer Prev 25: 73; Blot . Semin Oncol 1994; 21: 403 199(林县 ) 109(伊朗 ) 74(南非 ) CHINA 2 Japan Africa 3.2% America 7.2% 2.2% China 53.8% Other Asia 19.9% Europe 7.4% USSR 5.5% 全球病例分布全球病例分布 (%) Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184 Esophageal Carcinoma 3 HIGHEST INCIDENCE AREA IN CHINA Hou, et al. Cancer Prev 25: 73 199/100,000 Esophageal Carcinoma 4 流行病学特征流行病学特征 1. 显著的地理聚集性显著的地理聚集性 我国是发病率最高的国家；我国是发病率最高的国家； 明显的地域分布：太行山区、大别山、川北明显的地域分布：太行山区、大别山、川北 、 苏北、潮汕等地；苏北、潮汕等地； 年龄：年龄： 50 69岁岁 性别：男性发病多于女性。性别：男性发病多于女性。 5 病因学病因学 病因尚未完全明显。可能的因素有：病因尚未完全明显。可能的因素有： 多因素联合作用的结果：多因素联合作用的结果： 长期嗜酒、大量吸烟、霉菌食物、营养不良等长期嗜酒、大量吸烟、霉菌食物、营养不良等 遗传因素遗传因素 6 （三）（三） 病理学病理学 细胞学类型细胞学类型 鳞癌：鳞癌： 95 腺癌：腺癌： 5 其他：极少见。其他：极少见。 鳞腺癌、粘液表皮样癌、未分化癌、癌肉瘤等鳞腺癌、粘液表皮样癌、未分化癌、癌肉瘤等 X线钡餐提示大体分类：线钡餐提示大体分类： 髓质型：食管壁明显增厚，表面溃疡髓质型：食管壁明显增厚，表面溃疡 蕈伞型：蘑菇状突向腔内蕈伞型：蘑菇状突向腔内 溃疡型：食管壁一部，形成一个较深的溃疡溃疡型：食管壁一部，形成一个较深的溃疡 缩窄型：明显的狭窄与梗阻、缩短，全周，上段扩张缩窄型：明显的狭窄与梗阻、缩短，全周，上段扩张 腔内型：腔内隆起腔内型：腔内隆起 7 （四）蔓延及转移（四）蔓延及转移 1.直接侵润直接侵润 2.淋巴转移淋巴转移 3.血行转移血行转移 8 （五）（五） 临床表现临床表现 早期食管癌：持续数日或早期食管癌：持续数日或 2 3年年 吞咽哽咽感：吞咽哽咽感： 50 60% 胸骨后疼痛：胸骨后疼痛： 48% 胸骨后闷胀不适：胸骨后闷胀不适： 13 18% 食管内异物感：食管内异物感： 15% 咽喉紧缩不适：咽喉紧缩不适： 食物通过滞留感：食物通过滞留感： 9 中、晚期食管癌：中、晚期食管癌： 吞咽困难：典型症状吞咽困难：典型症状 呕吐沫状粘液：呕吐沫状粘液： 疼痛：穿孔？疼痛：穿孔？ 声音嘶哑：声音嘶哑： 呛咳：呛咳： 其他：淋巴结转移或远处转移引起地症状。其他：淋巴结转移或远处转移引起地症状。 中晚期食管癌的体征：中晚期食管癌的体征： 营养不良、淋巴结转移、远处转移营养不良、淋巴结转移、远处转移 10 （六）辅助检查（六）辅助检查 1.X线检查线检查 最基本的无痛苦检查，常用的是钡餐造影。最基本的无痛苦检查，常用的是钡餐造影。 基本表现：基本表现： 粘膜皱襞的增粗，迂曲或中断，管腔的充盈缺损或狭窄，粘膜皱襞的增粗，迂曲或中断，管腔的充盈缺损或狭窄， 管腔舒张度变小及管壁僵硬、钡剂通过障碍、软组织肿块管腔舒张度变小及管壁僵硬、钡剂通过障碍、软组织肿块 等。等。 (2) 食管癌穿孔前食管癌穿孔前 X征象：征象： 尖刺突出：尖刺突出： 大龛影形成：大龛影形成： 憩室样病变：憩室样病变： 扭曲成角：扭曲成角： 11 2. CT检查检查 (1) 有助于准确判断病变范围、制定正确的治疗方案；有助于准确判断病变范围、制定正确的治疗方案； (2)不能显示食管粘膜，故无助于早期食管癌的诊断；不能显示食管粘膜，故无助于早期食管癌的诊断； (3)重点观察食管癌的厚度、病变外侵程度、邻近器官的受重点观察食管癌的厚度、病变外侵程度、邻近器官的受 情况、淋巴结转移等。情况、淋巴结转移等。 3. 食管拉网细胞学食管拉网细胞学 4. 食管镜及超声内窥镜检查食管镜及超声内窥镜检查 12 (七七 )分期分期 TNM 1997年年 UICC分期分期 T： Tx：原发肿瘤不能确定：原发肿瘤不能确定 T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据 Tis: 原位癌原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜层和粘膜下层肿瘤只侵及粘膜层和粘膜下层 T2：肿瘤只侵及肌层：肿瘤只侵及肌层 T3: 肿瘤侵犯食管纤维膜肿瘤侵犯食管纤维膜 T4: 肿瘤侵及邻近器官肿瘤侵及邻近器官 13 N： Nx：区域淋巴结不能测定：区域淋巴结不能测定 N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移 N1: 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 区域淋巴结：区域淋巴结： 颈段食管癌：包括锁骨上淋巴结。颈段食管癌：包括锁骨上淋巴结。 胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁 淋巴结，腹主动脉旁淋巴结，肝总动脉淋巴结，腹主动脉旁淋巴结，肝总动脉 淋巴结。淋巴结。 M： M0：无远地转移：无远地转移 M1: 有远处转移有远处转移 14 15 食管癌放射治疗规范的内容食管癌放射治疗规范的内容 1. 食管癌放射治疗规范化的必要性 2.食管癌治疗的原则 3.食管癌放射治疗技术的规定 4.食管癌同期放化疗的方案 16 北京各大医院靶区勾画区别北京各大医院靶区勾画区别 北京放射肿瘤论坛食管 癌专题的结果显示： 北京的大医院之间在靶 区勾画上存在这很大差 别 17 食管癌放射治疗规范的内容食管癌放射治疗规范的内容 1. 食管癌放射治疗规范化的必要性 2.食管癌治疗的原则 3.食管癌放射治疗技术的规定 4.食管癌同期放化疗的方案 18 中国中国 日本日本 美国美国 ？ 1、 I/II/III(非非 T4)期：手术或同步期：手术或同步 放化疗放化疗 2、 III（ T4） /IV期：首选同步放期：首选同步放 化疗，不能耐受的可姑息放疗化疗，不能耐受的可姑息放疗 T4部分能手术的部分能手术的T1-T3/、1 手术手术放化放化 疗疗同步同步手手 术术 或或： ：首：首 选选 同同T4/、不能手、不能手 术术 的的2 支持治支持治 疗疗+步放化步放化 疗疗 食管癌治疗策略食管癌治疗策略 19 Surgical Survival (China) J.F.Liu, British Journal of Surgery 2004; 91: 909820 颈段 胸上 胸中 胸下 腹段 上段 中段 下段 距门齿 C6 15cm T3 18cm T5 24cm T8 32cm T11 40cm 生理狭窄 食管入口 主动脉处 膈肌入口 食 管 的 解 剖决定了手术的局限性 21 0 20 40 60 80 100 Years Survival(%) 1 2 3 4 5 C F(n=42) LCAHF(n=43) Shi XH, et al. Chin J Radiat Oncol 1997; 6:12 P10mm 无邻近器官、无邻近器官、 组织受侵组织受侵 T4 无论壁厚是多少无论壁厚是多少 ,有邻近器官有邻近器官 及及 /或组织受侵或组织受侵 56 建议分期 T 分期 T1+2 壁厚 510mm 57 建议分期建议分期 T 分期分期 T3 壁厚壁厚 10mm, 无邻近器官或无邻近器官或 组织受侵组织受侵 58 椎前三角 主动脉 食管 食管 3535 59 建议分期建议分期 T 分期分期 T4 无论壁厚是多少无论壁厚是多少 , 有邻近器官及有邻近器官及 /或组织受侵或组织受侵 60 食管壁厚 10mm，有邻近器官受侵犯 （椎前三角消失，肿瘤与主动脉夹角 90度） 食 支气管 支气管 120 61 邻近器官受侵的标准邻近器官受侵的标准 n气管、支气管受侵气管、支气管受侵 n主动脉受侵主动脉受侵 n心包受侵心包受侵 62 气管、支气管受侵气管、支气管受侵 1. 食管、气管间脂肪组织消失食管、气管间脂肪组织消失 2. 气管、支气管变形、移位气管、支气管变形、移位 3. 肿瘤突向气管腔内肿瘤突向气管腔内 63 气管受侵 突入气管 64 主动脉受侵主动脉受侵 Picus(1983)：主动脉夹角法：主动脉夹角法 主动脉横截面为主动脉横截面为 360 肿瘤与主动脉接触弧度肿瘤与主动脉接触弧度 90 主动脉受侵主动脉受侵 45 90 之间之间 可疑受侵可疑受侵 William用此法用此法 正确率正确率 90% Robert 用此法用此法 正确率正确率 80% 食管 支气管 支气管 食管 65 主动脉受侵主动脉受侵 Takashima(1991)三角法三角法 在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角 形的脂肪间隙形的脂肪间隙 若此间隙消失，表示主动脉受侵若此间隙消失，表示主动脉受侵 主动脉 食管 椎前三角 66 主动脉受侵 食管 支气管 支气管 120 椎前三角消失 67 心包受侵心包受侵 正常情况下正常情况下 CT检查时检查时 , 食管和心包间有脂食管和心包间有脂 肪线存在肪线存在 ,而病灶层而病灶层 没有脂肪线没有脂肪线 ,且有局且有局 限性心包增厚及无限性心包增厚及无 其他原因解释的心其他原因解释的心 包积液包积液 ,正确率约正确率约 95% 68 一般淋巴结增大定为转移的标准是长径一般淋巴结增大定为转移的标准是长径 10mm ； 食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊断标准应食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊断标准应 定为长径定为长径 5mm CT在食管癌 N分期上的应用 69 70 吴 阶 平基金 课题 日本 美国 GTV 影像学 资 料所 见肿 瘤范 围 （包括原 发 灶和 转 移淋巴 结 ） CTV原 发 灶 （上下外 扩 ） 3cm 2-4cm 5cm CTV原 发 灶 （横向外 扩 ） 0.5-0.8cm 0.5cm 2cm CTVnD （淋巴引流区） 上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区 中段：食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区的淋 巴引流区。 下段：食管旁、 4区、 5区、 7区和胃左、贲 门周围的淋巴引流区） 只包括有 肿 大淋巴 结转 移 的区域，其它区不 预 防照射 由于上下放的范由于上下放的范 围较大，客观上围较大，客观上 包的范围很广包的范围很广 PTV外放 0.5-0.7cm 0.5cm（四周） /1cm（上下） 0.5-0.8cm 靶区勾画靶区勾画 71 72 73 上下各放 3cm可包括 94%的亚临床灶 74 吴 阶 平基金 课题 日本 美国 GTV 影像学 资 料所 见肿 瘤范 围 （包括原 发 灶和 转 移淋巴 结 ） CTV原 发 灶 （上下外 扩 ） 3cm 2-4cm 5cm CTV原 发 灶 （横向外 扩 ） 0.5-0.8cm 0.5cm 2cm CTVnD （淋巴引流区） 上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区 中段：食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区的淋 巴引流区。 下段：食管旁、 4区、 5区、 7区和胃左、贲 门周围的淋巴引流区） 只包括有 肿 大淋巴 结转 移 的区域，其它区不 预 防照射 由于上下放的范由于上下放的范 围较大，客观上围较大，客观上 包的范围很广包的范围很广 PTV外放 0.5-0.7cm 0.5cm（四周） /1cm（上下） 0.5-0.8cm 靶区勾画靶区勾画 75 吴 阶 平基金 课题 日本 美国 GTV 影像学 资 料所 见肿 瘤范 围 （包括原 发 灶和 转 移淋巴 结 ） CTV原 发 灶 （上下外 扩 ） 3cm 2-4cm 5cm CTV原 发 灶 （横向外 扩 ） 0.5-0.8cm 0.5cm 2cm CTVnD （淋巴引流区） 上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区 中段：食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区的淋 巴引流区。 下段：食管旁、 4区、 5区、 7区和胃左、贲 门周围的淋巴引流区） 只包括有 肿 大淋巴 结转 移 的区域，其它区不 预 防照射 由于上下放的范由于上下放的范 围较大，客观上围较大，客观上 包的范围很广包的范围很广 PTV外放 0.5-0.7cm 0.5cm（四周） /1cm（上下） 0.5-0.8cm 靶区勾画靶区勾画 76 吴 阶 平基金 课题 日本 美国 GTV 影像学 资 料所 见肿 瘤范 围 （包括原 发 灶和 转 移淋巴 结 ） CTV原 发 灶 （上下外 扩 ） 3cm 2-4cm 5cm CTV原 发 灶 （横向外 扩 ） 0.5-0.8cm 0.5cm 2cm CTVnD （淋巴引流区） 上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区 中段：食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区的淋 巴引流区。 下段：食管旁、 4区、 5区、 7区和胃左、贲 门周围的淋巴引流区） 只包括有 肿 大淋巴 结转 移 的区域，其它区不 预 防照射 由于上下放的范由于上下放的范 围较大，客观上围较大，客观上 包的范围很广包的范围很广 PTV外放 0.5-0.7cm 0.5cm（四周） /1cm（上下） 0.5-0.8cm 靶区勾画靶区勾画 77 食管壁的结构 粘膜上皮 基底膜 固有膜 粘膜肌层 粘膜下层 肌层 胸导管 78 不同部位肿瘤淋巴结转移不同部位肿瘤淋巴结转移 79 食管癌的淋巴转移 80 食管癌淋巴结引流区预防照射特点 1. 淋巴结转移规律性差，很难包全整个引流区域。 2. 食管癌放疗后失败的主要原因仍然是原发灶的复发或 未控（不论是后程加速超分割、还是同期放化疗）。 3. 过大的照射野增加肺部损伤，影响局部剂量的提升。 81 吴 阶 平基金 课题 日本 美国 GTV 影像学 资 料所 见肿 瘤范 围 （包括原 发 灶和 转 移淋巴 结 ） CTV原 发 灶 （上下外 扩 ） 3cm 2-4cm 5cm CTV原 发 灶 （横向外 扩 ） 0.5-0.8cm 0.5cm 2cm CTVnD （淋巴引流区） 上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区 中段：食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区的淋 巴引流区。 下段：食管旁、 4区、 5区、 7区和胃左、贲 门周围的淋巴引流区） 只包括有 肿 大淋巴 结转 移 的区域，其它区不 预 防照射 由于上下放的范由于上下放的范 围较大，客观上围较大，客观上 包的范围很广包的范围很广 PTV外放 0.5-0.7cm 0.5cm（四周） /1cm（上下） 0.5-0.8cm 靶区勾画靶区勾画 82 NARUKE淋巴结淋巴结 CT分区图分区图 83 北美放射学会（北美放射学会（ RSNA） 淋巴结淋巴结 CT分区图分区图 84 PENc：食管旁淋巴结 RCP：右颈气管旁淋巴结 LCP：左颈气管旁淋巴结 SclN：锁骨上淋巴结 锁骨上淋巴结 85 HMN：高位纵隔淋巴结 PENs：食管旁淋巴结 SclN：锁骨上淋巴结 86 RUP： 右气管旁淋巴结 LUP： 左气管旁淋巴结 PENs：食管旁淋巴结 PecN： 胸肌淋巴结 AxN： 腋淋巴结 JVNs： 椎间淋巴结 87 IMNs：内乳淋巴结 RUP：右气管旁淋巴结 LUP：左气管旁淋巴结 PENs：食管旁淋巴结 JVNs：椎间淋巴结 PecN：胸肌淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 88 IMNs：内乳淋巴结 PENm：食管旁淋巴结 JVNs：椎间淋巴结 RLP：左气管旁淋巴结 PTrN： 纵隔气管前淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 PecN：胸肌淋巴结 AxN：腋淋巴结 89 IMNm：内乳淋巴结 PENm：食管旁淋巴结 PHNr：右肺门淋巴结 PTrN：纵隔气管前淋巴结 RLP：左气管旁淋巴结 APWN：主肺动脉窗淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 PecN：胸肌淋巴结 AxN：腋淋巴结 90 IMNm：内乳淋巴结 PENm：食管旁淋巴结 PHNr：右肺门淋巴结 PHNL：左肺门淋巴结 snc：隆突下淋巴结 APWN：主肺动脉窗淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 RANt：胸主动脉后淋巴结 91 IMNs：内乳淋巴结 PENm：食管旁淋巴结 JVNs：椎间淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 RANt: 胸动脉后淋巴结 PHNr：右肺门淋巴结 PHNL：左肺门淋巴结 92 IMNi：内乳淋巴结 PENi：食管旁淋巴结 (低位 ) RANt：胸动脉后淋巴结 JVNi：椎间淋巴结 93 IMNi：内乳淋巴结 PENi：食管旁淋巴结 (低位 ) RANt：胸动脉后淋巴结 JVNi：椎间淋巴结 94 DNa：横膈淋巴结 PENi：食管旁淋巴结 (低位 ) RANt：胸动脉后淋巴结 JVNi：椎间淋巴结 95 DNa： 横膈淋巴结 DNlat:横膈淋巴结 (侧 ) PENi：食管旁淋巴结 (低位 ) RANt： 胸动脉后淋巴结 JVNi：椎间淋巴结 96 CN：腹腔干淋巴结 RPNsr：右腹主动脉旁淋巴结 LGNc：胃左淋巴结 SplNs：脾淋巴结 LPNsr：左腹主动脉旁淋巴结 RNAs：腹主动脉后淋巴结 (上 ) 97 LGNlc：胃左淋巴结 (小弯 ) HNha：肝动脉淋巴结 SplNh：脾淋巴结 (脾门 ) SplNs：脾淋巴结 (胰上 ) CN：腹腔干淋巴结 LPNsr：左腹主动脉旁淋巴结 (上组 ) RANsr：腹主动脉后淋巴结 (上组 ) RPNsr：右腹主动脉旁淋巴结 (上组 ) 98 吴 阶 平基金 课题 日本 美国 GTV 影像学 资 料所 见肿 瘤范 围 （包括原 发 灶和 转 移淋巴 结 ） CTV原 发 灶 （上下外 扩 ） 3cm 2-4cm 5cm CTV原 发 灶 （横向外 扩 ） 0.5-0.8cm 0.5cm 2cm CTVnD （淋巴引流区） 上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区 中段：食管旁、 2区、 4区、 5区、 7区的淋 巴引流区。 下段：食管旁、 4区、 5区、 7区和胃左、贲 门周围的淋巴引流区） 只包括有 肿 大淋巴 结转 移 的区域，其它区不 预 防照射 由于上下放的范由于上下放的范 围较大，客观上围较大，客观上 包的范围很广包的范围很广 PTV外放 0.5-0.7cm 0.5cm（四周） /1cm（上下） 0.5-0.8cm 靶区勾画靶区勾画 99 100 101 102 治疗剂量：治疗剂量： 原发灶总剂量原发灶总剂量 60 70Gy，低于，低于 60Gy或高于或高于 70Gy生存率都生存率都 会受到影响。淋巴引流区域的预防照射剂量一般为会受到影响。淋巴引流区域的预防照射剂量一般为 50Gy； (2) 正常组织控制剂量：正常组织控制剂量： 脊髓剂量：平均剂量脊髓剂量：平均剂量 9 21Gy和和 0体积剂量体积剂量 45Gy 肺剂量：双肺肺剂量：双肺 V20 28 %,同时化放疗者双肺同时化放疗者双肺 V20 27% 心脏剂量：心脏剂量： V40 40% 103 照射方式照射方式 常规分割照射：常规分割照射： 2Gy/次，次， 5次次 /周周 , 总剂量总剂量 60 70Gy； 分段照射：分为两段，中间休息分段照射：分为两段，中间休息 2周左右，总剂量偏高；周左右，总剂量偏高； 低分割照射：低分割照射： 2.5 4.0Gy,每周每周 2 3次，总剂量次，总剂量 40 55Gy； 超分割照射：每天照射超分割照射：每天照射 2次，每次次，每次 1 1.25Gy，间隔，间隔 6h，总，总 疗程天数不变，总剂量提高疗程天数不变，总剂量提高 15 25； 加速超分割照射：每天照射加速超分割照射：每天照射 2 3次，每次次，每次 1 1.5Gy，总剂，总剂 量量 50 55Gy； 后程加速超分割：总量前一半采取常规分割后程加速超分割：总量前一半采取常规分割 30 35Gy/3 3.5周，后一半采取每天照射周，后一半采取每天照射 2次，每次次，每次 1.5Gy，间隔，间隔 6小时于或大小时于或大 6小时。小时。 104 食管癌放射治疗规范的内容食管癌放射治疗规范的内容 1. 食管癌放射治疗规范化的必要性 2.食管癌治疗的原则 3.食管癌放射治疗技术的规定 4.食管癌同期放化疗的方案 105 同步放化疗方案同步放化疗方案 吴 阶 平基金会 课题 日本 美国 1） 60Gy 30次（ 2Gy次） 2） PDD 25-30mg m3 5天 5-F