成份输血常见并发症的预防和处理

成份输血常见并发症的预防和处理 邱艳 北京市红十字血液中心 在成份输血的常见并发症中，除了急性血管内溶血反应、急性血管外溶血反应和迟发性 血管外溶血反应之外，还有非溶血性发热反应、输血相关的急性肺损伤、输血相关的移植物抗 宿主病（GVHD）和输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应等。 一、非溶血性发热反应（FNHTR） 1、发病机理 输血后发生的非溶血性发热反应属于免疫介导的输血反应，其发生机制有二：首先，血 液储存过程白细胞产生了细胞因子（IL-1、IL-6 和 TNF- 都属于致热原）和血管活性肽； 其次，抗体-白细胞/抗体-血小板相互作用，受者血浆的抗体与供者淋巴细胞、粒细胞及血小板 上存在的抗原凝聚，导致白细胞释放炎性反应细胞因子（这些抗体通常具有特异性）。 2、临床表现 非溶血性发热反应多在输血开始 15 分钟2 小时发生，典型的临床表现仅出现发热， 体温上升超过 1或达 3841，部分患者出现畏寒、寒战、出汗，伴有恶心、呕吐、皮肤 潮红、心悸和头痛、血压多无变化，30 秒2 小时后症状渐缓解，78 小时恢复正常，多数症 状比较轻微并具有自限性（810 小时）。全麻状态很少出现发热反应。 3、诊断 输血中或输血后（可达数小时）在排除其它因素影响下体温升高 1以上即可诊断。临 床上要注意与溶血反应和细菌感染相鉴别。 4、临床处理和预防措施 临床上，输血后一旦出现非溶血性发热反应，应立即给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚， 血小板减少患者禁用阿司匹林；若患者出现明显寒战，应予杜冷丁；若患者出现严重的肺部症 状，可予有创呼吸支持；不要再次输同袋血，可能会发生溶血或细菌污染。 输血后非溶血性发热反应的发生频率约占红细胞输注的 13%，血小板输注的 30%， 多见于多次受血及多胎妊娠妇女。临床上可应用去白细胞血液成分（如患者出现过 1 次 FNHTR，再次输血导致发热的机会是 1/8）、HLA 配型成分血和洗涤成分血（还有助于去除细胞 因子和白细胞）预防该反应发生。 二、输血相关的急性肺损伤 1、发病机理 输血相关的急性肺损伤的发生原因有二：首先，HLA 或 HNA 抗原抗体复合物激活补体 系统，导致中性粒细胞变形粘连，被肺部微管捕获，释放调节因子导致肺小泡受损漏液，出现 广泛的临床症状，如呼吸困难、ARDS；其次，血液成分中的生物活性因子使活化的白细胞产生 黏附分子（CD11/CD18）并黏附与肺内皮细胞，间质渗出，中性粒细胞降解并释放破坏酶，毛细 血管间隙增宽，肺水肿，结果是微血管闭塞及毛细血管渗漏，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。 2、临床表现 输血相关的急性肺损伤多发生在输血 6 小时内，但输血 2 小时到 2 天内均可发生。临床 症状可从轻度的呼吸困难发展到非心源性肺水肿，疾病呈自限性，2448 小时内缓解，80%患 者在 96 小时内症状可完全缓解，但也可持续 7 天。临床症状主要包括：（1）发热；（2）寒战； （3）呼吸急促至呼吸困难；（4）血压下降、甚至对补液无反应；（5）心动过速；（6）组织 缺氧，氧饱和度90%，PaO2/FiO2300mmHg，或其他临床缺氧症状；（7）肺部听诊均可闻及 细湿啰音、X 线可见双侧肺浸润，提示双侧肺水肿征象但无心力衰竭。 3、临床处理和预防措施 临床上一旦出现输血相关的急性肺损伤，应立即停止任何输血，不再使用该袋成分血； 多数患者需要吸氧或使用呼吸机，可插管吸入 100%O2；供者行 HLA 或中性粒细胞特异性抗体检 测；应排除心源性肺水肿、急性肺损伤和 ARDS。 输血相关的急性肺损伤的发生率与所用血液制品的种类相关，由于其诊断仍未标准化， 因此各国报道的发生率不同。据 2001 年 FDA 的报道，输血相关的急性肺损伤发生率为 1/10001/4500，死亡率为 58，甚至可达 10。目前已确定输血相关的急性肺损伤是输 血相关性死亡的主要原因之一。 临床上可采取下列措施预防输血相关的急性肺损伤的发生：（1）采用少白细胞血液制 剂；（2）输入洗涤红细胞；（3）供者宜为男性；（4）此供者不宜继续成为献血者，改用供者； （5）多次妊娠血液制剂慎用。 三、输血相关的移植物抗宿主病（GVHD） 1、发病机理 输血相关的移植物抗宿主病多发生在易感人群，如先天或后天免疫缺陷病人或输注粒细 胞的受血者，免疫功能低下患者接受免疫功能正常的淋巴细胞，供者淋巴细胞主要攻击受者骨 髓和造血组织，导致骨髓增生不良，引起移植物抗宿主病（受累的系统和器官包括肝脏、胃肠 道、皮肤和骨髓），尤其在供受者间分担相同的 HLA 时。 2、临床表现 输血相关的移植物抗宿主病一般发生在输血后 12 周，患者通常于输血后 34 周死于 感染或出血。典型的 GVHD 症状包括：全血细胞减少；面部、手心、脚心出现皮肤红斑和细小斑 丘疹、色泽暗红，常伴有高热；严重者全身皮肤发红、皮疹，之后出现恶心、呕吐、腹泻及肝 功能异常。 3、诊断 外周血淋巴细胞细胞 HLA 分析发现供受者混合嵌合体出现，证明输入成分的淋巴细胞 植入，即可诊断输血相关的移植物抗宿主病。 4、临床处理和预防措施 临床上对于输血相关的移植物抗宿主病，除非有进行造血干细胞移植的可能，否则没有 有效的治疗措施。 该病的发生率缺乏明确的统计资料，致死率大于 90%，21 天内的死亡率为 80%。临床上 可采取下列预防措施：（1）使用辐照血；（2）以下措施效果有限：使用白细胞过滤器、避免 使用有血缘关系的血液制剂、使用保存时间较长的成分血。 四、输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应 1、发病机理 以下种情况均可发生输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应：（1）细菌在静脉穿刺 过程中进入血袋（消毒不严格或皮肤碎屑）；（2）血液成分制备过程中发生污染；（3）供者 在献血时处于菌血症期。其发病是因血液制剂细菌污染后产生的内毒素及细胞因子释放导致。 多数 G及 G细菌在室温下生长，如葡萄球菌和沙门菌属等。冰箱温度生长细菌主要是 G菌， 如绿脓杆菌和肠杆菌属等。 2、临床表现 输注细菌污染血液制剂的患者轻者以发热为主，重者发冷、寒战、高热、烦躁不安、面 部过敏反应潮红、皮肤粘膜充血、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泄、呼吸困难、干咳、紫绀、 大汗、血压下降，严重者可发生休克、急性肾功能衰竭、DIC。 3、诊断 该不良反应的诊断标准为：（1）符合上述临床表现；（2）血液制剂培养结果阳性； （3）供受血者检出的细菌鉴定一致。 4、临床处理和预防措施 临床上一旦出现输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应，应立即采取下列措施： （1）立即停止输血；（2）扩容、利尿；（3）监测血压及呼吸；（4）应用广谱抗生素；（5） 留取血标本送检验科及血库。 输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应的发生率根据所输注的成分血类型、采血措施 不同而不同，通常约为 1/13,000，输注红细胞类成分血约为 00.2%，输注血小板约为 010%。临床上可采取下列预防措施：（1）献血者健康检查、量体温，仔细询问供者是否在数 日内存在黏膜损伤、拔牙及进行过胃镜及结肠镜检查；（2）穿刺消毒；（3）器材质量，采血 与血液制品的制备规范化；（4）血液制剂贮存质量保证；（5）血液采集时分流；（6）血液的 细菌检测，包括外观观测。 除了上述常见的不