单病种剖宫产术质量控制表格

单病种剖宫产术质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 第一诊断（剖宫产 适用病种与 ICD-11 编码） 1.均小骨盆 2.骨盆出口平面狭窄 3.外阴水肿 4.外阴疤痕 5.阴道横隔 6.阴道纵膈 7.阴道囊肿 8.宫颈外口粘连 9.宫颈水肿 10.宫颈疤痕 11.宫颈肌瘤 12.子宫肌瘤 13.双子宫 14.双角子宫 15.中隔子宫 16.单角子宫 17.残角子宫 18.臀位 19.横位 20.面先露 21.复合先露 22.持续性枕后位 23. 持续性枕横位 24.羊水过少 25.妊娠期高血压疾病 26.肝内胆汁淤积症 27.胎盘早剥 28.前置胎盘 29.妊娠合并心脏病 30.急性重度脂肪肝 31.头盆不称 32.高龄初产妇 33.胎儿宫内窘迫 34.脐带脱垂 35.双胎妊娠 36.多胎妊娠 37.巨大儿 38.潜伏期延长 39.活跃期延长 40.活跃期停滞 41.第二产程延长 42.第二产程停滞 43.胎头下降延缓 44.滞产 45.疤痕子宫 46.先兆子宫破裂 47.珍贵儿 *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： 患者信息 *费用 支付方式 A 公费医疗 B 基本医疗保险 C 商业保险 D 自费 E 其他 *入院途径 A 门诊 B 急诊 C 院内临床科 室转科 D 外院转入 发病日期： 年 月 日 *入院日期： 年 月 日诊疗时间 *手术日期： 年 月 日 *出院日期： 年 月 日 过程质量 实施手术前的评估 与术前准备 CS-1 母婴情况评估,符合剖宫产医学指证： CS-1.1 剖宫产指征： 1.骨盆及软产道异常：（）头盆不称（）软产道异常 2.产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理异常 3.胎儿异常： （1）胎位异常：（）横位、 （）颏后位， （）高直后位；（）枕后位、 （）枕 横 位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者 臀位合并以下情况：足先露、骨盆狭窄、 胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩者、估计胎儿在 3500g 以上者 （2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩 （3）脐带脱垂：胎儿存活 （4）胎儿过大：估计大于 4500g，可疑头盆不称 4.妊娠合并症和并发症 （1）产前出血：前置胎盘、胎盘早剥。 （2）瘢痕子宫 （3）妊娠合并严重的心脏病 妊娠合并糖尿病 妊娠合并肾病 重度子痫前期 肝内胆汁淤积症 （4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴撕裂修补术 （5）先兆子宫破裂 （6）高龄初产妇 （7）胎儿珍贵 （8）胎儿畸形 5 羊水过少 6 双胎妊娠 7.产妇及其家属委托人要求手术 CS-1.2 手术术式 1.子宫下段横切口剖宫产术 2.子宫下段纵切口剖宫产术 3.子宫体部剖宫产术 4.腹膜外剖宫产术 CS-1.3 ICD-11-CM-3 编码与手术名称 剖宫产 CS-1.4 术者资质 1.副主任医师 2. 主治医师 3.高年资住院医师 CS-1.5 麻醉方式 1.单次硬膜外麻醉 2. 腰麻 3.联合麻醉 4.连续硬膜外麻醉 5.全身麻醉 CS-1.6 新生儿情况评价 Apgar 评分 1.无窒息 8-10 分 2.轻度窒息 4-7 分 3. 重度窒息 0-3 分 CS-1.7 手术时间 手术起始(切皮)时间： 年 月 日 时 分 术终时间： 年 月 日 时 分 CS-2.1 术前预防性抗菌药物的种类选择 1.第一代头孢 2.第二代头孢 3、第二代头孢 加甲硝唑 4、单用头孢西丁 CS-2.2 术前使用首剂抗菌药物时间 年 月 日 时 分 1.娩出胎儿断脐后立即给药 2.术中 3.术后 4h 内 4.术后 4h 5.未使用 CS-2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径 im iv gtt po CS-2.4 术中加用药 1.手术时间3h 追加一次 2. 术中出血量1500ml 追加一次 3.有追加原因未使用 4.无追加原因未使用 预防性抗菌药物 选择与应用时机 CS-2 CS-2.5 术后停止使用预防性抗菌药物的时间 年 月 日 时 分 1.术后 24 小时内结束使用 2.术后 2 天内结束使用 3.术后 3 天内结束使用 4.特殊情况病程有记录 再次手术指征 CS-3 CS-3.1 再次手术指征 产后出血 子宫切口出血 盆腔脏器损伤 肠梗阻 CS-4.1 胎儿娩出 24 小时内出血量超过 500ml 为产后出血 子宫收缩乏力 胎盘因素 子宫切口裂开及血管损伤 凝血功能异常 CS-4.2 术中输血量： ml CS-4.2 术中输血量： ml 评估产后出血量 CS-4 CS-4.3 输血类别 A 全血 B 成分血 C 血浆 D 自体血 手术后并发症 （包括新生儿 CS-5 CS-5.1 产妇并发症： 1、产后出血 2、产褥期感染 3、羊水栓塞 4、栓塞病 5、子宫内膜移位症 6、腹部 切口感染 7、子宫切口裂开 8、肠梗阻 其它并发症 CS-6.1 为患者提供剖宫产术的健康教育 1、母乳喂养指导 2、预防呼吸道及肺部感染 3、预防褥疮 4、预防尿路感染 5、预防肠粘连 6、预防下肢静脉血栓 7、出院康复指导 CS-6.2 入院宣教 A 病房环境及规章制度宣教 B 术前检查及注意事项宣教包括饮食指导 C 术 前宣教包括并发症预防、术后适应性锻炼 CS-6.3 术前健康教育 请选择 A 术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日注意事项等 B 预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导 C 对病人进行心理护理 CS-6.4 术后 6h 内健康教育 请选择 A 对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 B 对病人进行术后体位摆放及预防压 疮宣教 C 各种管路管理的宣教包括尿管、吸氧管、输液管 CS-6.5 术后 6-12h 健康教育 请选择 A 早期并发症预防指导包括预防尿路感染、 预防肠粘连及下肢静脉血栓等 B 护理记录中有术后早期锻炼指导的记录 C 患 者自控式镇痛泵使用指导 D 饮食及活动的健康教育 CS-6.6 术后一周内健康教育 A 按计划进行锻炼指导 B 并发症预防的健康教育记录，包括预防呼吸道及肺 部感染、预防褥疮 、预防 尿路感染、预防肠粘连 、预防下肢静脉血栓血栓形成 等 为患者提供剖宫产 术的健康教育 CS-6 CS-6.7 出院前健康教育 A 出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活 安全 B 预防感染健康教育 C 饮食指导包括合理饮食，控制体重 切口愈合 CS-7 CS-7 .1 手术切口愈合情况 手术切口/甲愈合 手术切口/乙愈合 手术切口/丙愈合 深部感染 CS-8.1 诊疗结果 A 好转出院 B 转科治疗 C 死亡 总住院 天数术后 7 天内出院 CS-8 CS-8.2 出院时去向 A 转入外院继续治疗 B 转入乡卫生院继续治疗 D 回家休养 F 其他 结果质量 CS-9 平均住 院日 与