神经外科护理业务查房ppt课件

1 病例导入 患者，曾文，男性，汉族， 24岁，初中文化水平，于 2014年 4月 16 日 19:00平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地 17楼失控 电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为 胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝， CT回报：重 度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测 T36.5 ， P78次 /分， R18次 /分， BP110/80mmHg.患者入院时神志 呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于 2014年 4月 18日在局麻下行 气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开护理 ，给予鼻饲饮食， 4月 23日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可 自动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理， 5月 14日，患者 完全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理， 5月 18日开 始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。 2 护理评估 一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常， 营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常， 皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦， 肢体无残缺。 专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔 等大等圆， 3/3，对光反射迟钝，压疮评分 8分，跌倒 评分 15分，转入我科时压疮评分 12分，跌倒评分 14分 ，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院 期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以 及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。 3 颅脑损伤颅脑损伤 craniocrebral injury) 4 外界暴力造成颅脑损伤一般有两种： 直接损伤 间接损伤 5 损伤机理：损伤机理： 对冲伤 加速性损伤（冲击 伤） 减速性损伤（对 冲伤） A：额与枕受压 B：顶与颅底受压 挤压伤 6 一：冲击性损伤一：冲击性损伤 (coup injury) 二：对冲性损伤二：对冲性损伤 (contre-coup injury) 当暴力作用在完全静止或被固定当暴力作用在完全静止或被固定 的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲 性损伤较轻。在特定的条件下打击头部性损伤较轻。在特定的条件下打击头部 如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对 冲性损伤较重。冲性损伤较重。 7 8 胸部挤压所致脑损伤： 9 格拉斯哥评分 睁眼反应 评分 语言反应 评分 运动反应 评分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢屈 3 不能言语 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 10 ：死亡 ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。 ：重残，需他人照顾。 : 中残，生活能自理。 : 良好，成人能工作、学习。 11 根据格拉斯哥评分的伤情分类法 轻型： 13 15分，伤后昏迷时间 6小时，或伤后 24小时内意识恶化并昏迷 6小时 12 意识障碍 头痛呕吐 眼部征像 （瞳孔大小，光反射，眼球运动，眼底改变） 锥体束征 （一侧上肢及面肌瘫痪，说明大脑半球下区域有损伤；偏 身运动感觉障碍多为中央区前后脑挫裂伤或脑出血；若有双侧椎体束征 ，双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，则为脑干或后颅窝 血肿所致；若表现四肢强直，角弓反张，两臂前旋，呈去 大脑强直状 态 ，表明脑干受损；） 生命体征变化 脑疝 13 【 颅脑损伤分类 】 颅脑损伤 头皮伤 头皮血肿 头皮挫裂伤 头皮撕脱伤 颅骨骨折 颅盖骨骨 折 颅底骨折 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 14 头皮血肿 【 头皮伤的分类 】 15 多为锐器或钝器打击所致 ，头皮血供丰富，头皮裂 伤较浅时，因受皮下纤维 隔的牵拉，断端血管不能 收缩，出血量多 ， 易发 生失血性休克 。 现场急救： 局部加压止血 ，争取 24小时清创。 头皮挫伤、裂伤 【 头皮伤的分类 】 16 【 头皮伤的分类 】 17 18 线性骨折线性骨折 矢状缝及左人字缝颅分裂矢状缝及左人字缝颅分裂 颞骨鳞部线样骨折 19 20 颅底骨折分类 21 颅底骨折分类 22 颅底骨折分类 23 24 25 26 多发脑挫伤并周围水肿， 侧脑室压迫移位 小脑挫裂伤伴血肿小脑挫裂伤伴血肿 额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤 额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤 额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤 27 28 硬膜外血肿 主要由 脑膜中动脉 破裂引起，也可以是静脉破 裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在 颅缝处与颅骨连接非常紧密。 29 30 右侧颞顶部硬膜外血肿 31 32 治 疗 1严密观察病情 一般处理 ： 体位 、 保持呼吸道通畅 、 营养支 持 、 躁动和癫痫、 高热 、 脑保护 防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗 33 护理 34 护 理 护理诊断 1 清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关 ； 护理诊断 2 自理缺陷，与意识障碍有关； 护理诊断 3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关； 护理诊断 4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、 高热有关； 护理诊断 5 潜在并发症：感染（肺部、泌尿系、压疮脑疝） ； 护理诊断 6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能 障碍及长期卧床有关； 35 护 理 护理诊断 1 清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有 关； 护理目标： 预防窒息及呼吸道感染发生。 护理措施： 保持病室清洁，维持室温 18-22 湿度 50%- 60%，避免空气干燥； 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物； 翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流； 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间 15秒， 防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时 1次， 持续气道湿化或雾化吸入； 气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理； 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食 1小时内不能搬 动病人，防止食物返流如气道； 36 护 理 护理诊断 2自理缺陷，与意识障碍有关； 护理目标： 患者日常生活得到护理； 护理措施： 做好病人日常生活护理，比如：口腔护理、擦 浴等； 大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污染衣物 ； 协助病人翻身拍背，每 2小时 1次； 随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅； 意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候； 严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤； 37 护 理 护理诊断 3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关； 护理目标： 患者出现脑疝征象时能及时发现和处理； 护理措施： 体位：床头抬高 30 ，以利脑静脉回流，减 轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上； 密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，若出 现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕脑疝发生； 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛 或烦躁不安等颅内压增高表现； 遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治疗； 避免造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞、高 热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等； 38 护 理 护理诊断 4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、 高热有关； 护理目标： 患者营养状态维持良好； 护理措施： 定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血 浆蛋白、血糖、电解质，以便及时调整营养素供给量和配方 ； 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐渐过渡 至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留、胃液和大便 的颜色； 39 护 理 护理诊断 5 潜在并发症：感染（肺部、泌尿系）； 护理目标： 及时发现并控制感染，防止因感染而造成的器官 衰竭甚至死亡； 护理措施： 定时监测体温，及时发现体温变化； 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道护理， 严格无菌操作； 加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿功能， 注意观察大小便的颜色、性质和量； 体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、血培养 ，以辅助用药； 给予敏感抗生素抗感染治疗； 40 护 理 护理诊断 6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能 障碍及长期卧床有关； 护理目标： 病人未出现因活动受限而引起的并发症； 护理措施： 压疮预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不 可忽视辅料或约束带覆盖部位； 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩 2-3次， 防止肢体挛缩和畸形，让患者能活动的肢体做主动活动； 41 有没有那位护士 补充一下？ 42 脑脊液漏护理 1、保持患侧体位，预防颅内感染。 2、保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意 棉球