原发性三叉神经痛的治疗现状和展望

原发性三叉神经痛的治疗现状 原发性三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN ）是指无明确原因引起的三叉神经感觉根 分布区阵发性疼痛，为临床常见病、多发病，最近报道其发病率约 8/100000,，5060 岁为 高发年龄。根据临床症状，原发性三叉神经痛可分为典型性和不典型性。前者疼痛持续时 间短，呈针刺样、电击样，后者持续时间长，可出现面部麻木。目前治疗原发性三叉神经 痛的方法很多，但是每种方法在适应证选择上尚无统一的标准，各种方法的临床疗效、并 发症、复发率也存在较大差异。本文从药物和手术两大方面对原发性三叉神经痛治疗的研 究进展做一综述。 一、药物治疗 治疗三叉神经痛，药物治疗是首选。治疗药物可分为抗癫痫药和非抗癫痫药两大类。 1、抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁、拉莫三嗦等。 1.1 卡马西平是其作用部位在于中脑网状结构丘脑系统，机制为抑制三叉神经脊束至丘 脑的病理性多元神经反射，以及降低脊髓三叉神经核的神经元对刺激的反应。卡马西平治 疗时，从小剂量开始逐渐加量，直至控制疼痛发作，以最低有效剂量维持。通常起始剂量 为 200mg 每天，根据症状逐渐加量，至 400-1000mg 每天，最高不超过 1.6g 每天。卡马西 平控制 TN 发作的有效率可达 72%-90%1。因此，卡马西平几乎是所有 TN 患者的首选药 物，但长期服药可出现药效减退，或因头晕、共济失调、肝脏损害、造血功能障碍等不良 反应而不能耐受，在此情况下方可考虑联合用药或换用其他治疗。 1.2 苯妥英钠:是最早用于治疗三叉神经痛的药物。口服剂量 300-400mg/天，维持 3 周 仍无效时应停药，否则过大剂量易产生恶心、眩晕和肝损伤等不良反应。疼痛初期应用苯 妥英钠有效率约为 60%，随时间延长有效率降至 25%左右，加之长期服药产生严重的不良 反应，目前该药已逐渐被其他新型药物取代。 1.3 加巴喷丁：广泛应用于各种慢性神经痛。通常作为二线或补充用药。常用剂量为 600-1200mg/天，不超过 2400mg/天。当单用卡马西平不良反应严重或症状控制不佳时，可 联合应用加巴喷丁作为二线治疗方案。 2、非抗癫痫药包括 -氨基丁酸受体激动剂、抗抑郁药、麻醉药等。其中巴氯芬应用 较多，它是 -氨基丁酸的衍生物，能够兴奋交感神经末梢的 - 氨基丁酸受体，抑制单突 触反射和多突触反射，缓解痉挛状态，对直接参与痛觉传导的 P 物质受体可能也有拮抗作 用。国外有关于利多卡因喷鼻治疗的报道，主要适用于三叉神经第 2 支疼痛的患者，其机 制是阻滞蝶腭神经节，因为蝶腭神经节既有上颌神经感觉纤维，又有支配小脑上动脉和小 脑前下动脉的副交感神经纤维，利多卡因喷鼻不仅能引起感觉阻滞，还能引起副交感神经 阻滞，进而抑制血管舒张及三叉神经根压迫，从中枢和外周两方面缓解疼痛。Kanai 等 2经 临床对照研究显示：应用 8%利多卡因喷鼻能使 90%以上患者的疼痛明显缓解，有效率与 口服卡马西平相近。并指出其优点有：疼痛缓解快、不需口服、依从性好、方便携带、无 严重不良反应。 药物很难治愈三叉神经痛，而且副作用大，如肝脏损害、骨髓抑制、皮疹、嗜睡等。 当药物治疗无效或不良反应严重时，应考虑外科等其他治疗手段。 二、手术治疗 1、酒精注射治疗 该方法简单、易耐受、较安全。对于药物疗效差、不能耐受或不愿意接受开颅手术 的患者，酒精注射治疗是一种有效的选择，其有效率不受年龄及重复注射的影响。但注射 后神经麻痹性角膜炎、感觉过敏、咀嚼肌麻痹、单侧味觉丧失和动眼神经麻痹等神经功能 障碍并发症发生率很高，且随着神经功能修复，TN 极易复发，常需反复注射。目前很少 应用。 2、射频热凝术 当射频电流通过有一定阻抗的神经组织时可产热，根据输出电流、电压的大小，可使 局部组织达到所需要的温度，从而使半月节内或神经主干上一定范围内的蛋白质凝固破坏。 利用神经组织对温度耐受的差异性，选择性破坏传导痛觉的细纤维，保存传导触觉的粗纤 维。此法适应证广，疗效可靠，并发症少，是值得推广的一种治疗方法，尤其适合高龄或 伴重要器官功能损害的病人。毁损参数为温度 60-75，热凝时间 2-4min 较合适，并发症 少，疗效可靠，高温（75）易引起相邻三叉神经第 1 支毁损，出现角膜反射迟钝或消 失、角膜炎、角膜溃疡甚至失明等。 3、经皮三叉神经节球囊压迫术 经皮三叉神经节球囊压迫术是 Sean Mullan 于 1983 年引人治疗 TN 的。此技术在荧光 影像等的定位监视下，对患者予局麻或全麻，经皮穿刺后引导球囊经卵圆孔进入 Meckel 腔， 选择性对三叉神经节压迫 l 至数分钟，达到治疗目的。相比其他经皮外科方法，球囊压迫 有更好的选择性，从而显著降低了神经性角膜炎等并发症的发生，操作亦较酒精注射和射 频热凝等方法安全。 4、外周神经切断或撕脱术 即切断或撕脱三叉神经的外周分支，造成神经损伤，止痛效果立竿见影，但会导致暂 时性或永久性严重的面部麻痹。此外，切断术治疗原发性 TN 的复发率较高；三叉神经周 围支撕脱术创伤大，且高位病变时效果不佳。邱著文等 3报道高位切断或撕脱术治疗 TN18 例，效果满意；并指出为防止术后复发，减低复发率，术中应彻底切断或撕脱神经分支， 不能残留神经束及纤维；另外，将神经断端埋在软组织内使其迷失方向，不要残留在骨管 内，从而避免在骨管内与神经再接通。如将神经断端电凝破坏可进一步降低神经纤维再生 的可能性，疗效更确切可靠。 5、微血管减压术（microvascular decompression，MVD ） 由 Jannetta 于 1967 年提出的血管压迫学说，进一步阐明了三叉神经痛主要是由于微血 管压迫三叉神经入脑干段(root entry zone, REZ 区)引起，并经临床总结发现 MVD 疗效确切。 MVD 手术要求全身麻醉，取侧卧位，患侧乳突后直切口或小弧形切口，开小骨窗暴露三 叉神经，探查三叉神经周围血管关系，发现责任血管后于神经血管间以涤纶棉或 Teflon 等 垫片将神经与血管垫开。与其它手术不同的是 MVD 是从病因上治疗三叉神经痛，保持了 神经完整性，符合功能神经外科的要求，其长期治愈率最高，复发率低，并发症少。MVD 的并发症主要有脑脊液漏、颅内感染、咀嚼无力、面瘫、听力障碍等。主要与手术操作不 够轻柔有关。严重并发症有脑水肿甚至死亡，发生率很低，一般由于静脉损伤导致回流障 碍引起，所以术中要尽量保留血管，特别是脑干腹侧口径较粗的静脉(直径2 mm)。但老年 病人因脑组织萎缩，释出脑脊液后小脑通常退缩良好，手术视野大，易于操作，只要能够 耐受全麻，手术并不增加并发症的发生率 4。zakrzewska 等5 对 243 例经 MVD 治疗与 60 例行部分神经根切除术治疗患者调查发现，MVD 术后缓解率和满意率分别达到 89%和 80%， 与后者取得的 72%和 54%相比有显著差异。 6、立体定向放射治疗 即 -刀治疗。方法是在病人头部置一定位框架构建磁共振图象，继而对神经根部行 聚焦钴射线的照射。这是一种延迟损伤，达到缓解 TN 的目的，大部分病人数周后疼痛缓 解。高照射剂量能提高疼痛控制率，但面部麻痹和其他副作用的发生率也相应增加。 Balamucki 等 6随访 239 例经 - 刀治疗的 TN 病人发现，80%病人疼痛缓解，其中 56%完 全缓解；疼痛的缓解与照射剂量、时间无显著相关性。其并发症主要有面部感觉异常、迟 钝及神经营养性角膜病。因此，GKS 虽符合现代外科微创理念，但其仍以损害神经功能为 代价，起效时间慢，一般术后 12 个月起效，且远期复发率较高，故目前限用于药物治疗 无效、不能耐受手术等治疗的患者。 1 Liu JK, APfelbaum Rl, Treatment of trigeminal neuralgia J. Neurosurg Clin N Am, 2004, 15:319-334 2 KanaiA, SuzukiA, KobayashiM, et al. Intranasal lidocaine 8% spray for second-division trigeminal neuralgia J. Br J Anaesth, 2006, 97 (4): 559-563. 3 邱著文, 郑德春, 林建业 . 三叉神经高位切断撕脱术治疗三叉神经痛临床应用 J. 中国 耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2007, 13(3): 235-236. 4 赵卫国, 薛跃华, 沈建康, 等. 老年人三叉神经痛的病因和微血管减压手术治疗 J. 中 华老年医学杂志, 2005, 24(6):441-443 5 Zakrzewska JM, LoPez BC, Kim SE, et al. Patient reports of satisfaetion after microvaseular decompression and partial sensory rhizotomy for trigeminal neuralgia J. Neurosurgery, 2005, 56: 1304-1311. 6 Balamucki CJ, Stieber V W, Ellis T L, et al. Does dose rate