偏心型封堵器治疗先天性干下型室间隔缺损的探讨

【摘要】 目的 探讨先天性干下型室间隔缺损(VSD)偏心型封堵器介入治疗的可行性及近 期疗效。方法 经皮介入治疗先天性干下型室间隔缺损患者 7 例。经胸超声心动图提示 VSD 的直径为 48mm，缺损上缘距主动脉瓣的距离 12mm, 距肺动脉瓣距离 46mm ， 轻度主动脉瓣反流 6 例，中度 1 例。均选用偏心型 VSD 封堵器治疗。术中在右前斜 45 度 下行左室造影、建立股动静脉轨道、经右心系统释放封堵器，并分别于术后 2 周、1 个月、 3 个月、6 个月进行随访。结果 7 例患者封堵器均成功置入。术后即刻超声及造影示完全 封堵 6 例，少量残余分流 1 例，在 3 个月后消失。封堵器对主动脉瓣、肺动脉瓣和房室瓣 均无影响，术中及术后未有其它严重并发症发生。结论 应用偏心型封堵器经皮介入治疗先 天性干下型室间隔缺损是安全有效的，近期效果良好。 【关键词】 室间隔缺损干下型 心导管术 封堵器 Transcatheter Closure of Congenital Subarterial Ventricular Septal Defect using Asymmetric Ventricular Septal Defect Occluder. CHI Ju_fang, GUO Hang_yuan, PENG Fang, et al. Department of Cardiology, Shaoxing peoples hospital. Zhejiang 312000, China Abstract Objective To study the feasibility and efficacy of transcatheter closure of congenital subarterial ventricular septal defect(VSD). Methods From March 2006 to May 2007, 7 patients with subarterial VSD underwent transcatheter closure. The diameter of VSD measured by transthoracic echocardiography was ranged from 4 to 8mm. The distance between superior border of defect and aortic valve was ranged from 1 to 2mm. The distance between superior border of defect and pulmonary valve was ranged from 4 to 6mm. Asymmetric VSD occluder was used for all patients. All patients underwent left ventriculography before catheter closure and rechecked echocardiography, ECG, chest X_ray at 2 weeks, 1 month, 3 months and 6 months after the procedures. Results The devices were implanted successfully in all patients. 6 patients with VSD closed immediately, and mild residual shunt was found in 1 patient. The residual shunt disappeared within 3 months follow_up period. There were no valvular insufficiency and no other severe complications. Conclusions Transcatheter closure of subarterial VSD with asymmetric VSD occlude is safe and effective, short_term outcome is good. Key words Subarterial ventricular septal defect; Heart catheterization; Closure 单纯室间隔缺损(Ventricular septal defect, VSD）是最常见的先天性心脏病之一，约占 所有先天性心脏病的 20%1 。自 1988 年 Lock 等2首次报道经导管室间隔缺损封堵 术，其后发展用于治疗肌部和膜周部缺损。但干下型缺损仍被认为不是介入治疗的适应症 3 。本文总结 7 例先天性干下型室间隔缺损患者采用偏心型封堵器行介入治疗的成功率 和近期疗效，并探讨其适应症和手术操作方法。 1 资料与方法 1.1 病例资料：2006 年 3 月至 2007 年 5 月我院经临床确诊的 7 例先天性干下型 VSD 患者，其中男 4 例，女 3 例，年龄 1664 岁，体重 4673kg。超声心动图彩图见封三： 大动脉短轴切面示室间隔缺损均在 121 点钟方向，缺损直径 48mm ，缺损上缘距主动 脉瓣距离为 12mm，肺主动脉瓣距离为 46mm，左室收缩末期内径 4862mm，LVEF 5570%，轻度主动脉瓣反流 6 例，中度主动脉瓣反流 1 例。心电图均为窦性心律。 1.2 封堵器和传送系统：国产偏心型 VSD 封堵器是由镍钛记忆合金丝编织而成的非 对称双盘状结构，左室盘靠近主动脉端边缘比腰部直径大 00.5mm ，靠近心尖端边缘比 腰部直径大 5mm；右室盘两端边缘都比腰部直径大 2mm。左室盘的心尖端边缘有一铂金 标记点作为释放时定位的标志。传送系统由输送鞘（69F)、扩张管、推送导管、推送螺 杆、装载器组成。 1.3 手术操作：患者在 1利多卡因局部浸润麻醉下，穿刺左侧股动脉、右侧股静脉。 用 5F 猪尾导管行左心室造影，在右前斜 45 度下行左心室造影，测量缺损大小及距主动脉 根部的距离，常规投照体位即左前斜 60 度、头 20 度不能充分暴露缺损位置。经股动脉插 入 JR 3.5F 右冠脉造影导管至左心室，在右前斜 45 度投照体位下，建立股静脉_右室_室间 隔缺损_左室_股动脉的钢丝轨道，沿股静脉送入长鞘，到达左心室侧，由于干下型室间隔 缺损位置较高、而且靠前，故长鞘通过右心室经过缺损处到达左心室时呈“S”型，扭曲 和张力均较高，在左心室侧右冠造影导管引导下，较难使长鞘的头端指向心尖方向。然后 撤出轨道钢丝和扩张管，将螺纹相接的封堵器与递送钢丝装入长鞘，缓慢前推通过长鞘头 端到达左心室，在透视指导下，打开封堵器的左盘，轻轻回拉，使之与室间隔的左室面贴 靠，回拉感觉有阻力，然后固定递送钢丝回撤鞘管，于右室侧释放封堵器的腰部，通过超 声心动图证实封堵器位置确切，未影响到肺动脉瓣及其他瓣膜的关闭。封堵过程中始终保 持封堵器左室盘的铂金标志朝向患者的脚端。10 分钟后再次行左心室造影示无残余分流， 主动脉根部造影未见主动脉瓣反流，心脏听诊杂音完全消失，释放封堵器，封堵成功。 1.4 术中由静脉注入肝素 100 U/kg;术后第 1 天皮下注射低分子肝素钙 2 次(0.2ml/ 次） ， 以后每天口服阿司匹林 3mg/kg,46 个月；术后静滴抗生素 3 天，并连续心电监护 3 天。 1.5 随访复查：术后 24h、2 周、1 个月、3 个月、6 个月复查超声心动图、胸部正侧 位片、12 导联心电图。 2 结果 左室造影测量的缺损内径平均为 39mm，缺损上缘距主动脉根部距离平均为 14mm。术前升主动脉造影提示轻度主动脉瓣反流 6 例，中度主动脉瓣反流 1 例。共置 入 7 枚封堵器，成功率为 100%，平均直径为 513mm，平均透视时间为 45120min 。术 后即刻超声及造影示即刻完全封堵 6 例，少量残余分流 1 例，该例患者于术后 3 个月复查 超声示残余分流消失。术后即刻造影均未发现主动脉瓣反流，术后 24h 及 1 个月复查超声 亦均未见主动脉瓣反流。术后随访 6 个月，未见主动脉瓣、肺动脉瓣及房室瓣反流，无溶 血，无传导阻滞，无其他严重并发症发生。 3 讨论 临床上根据 Robert Anderson 分类法4将室缺分为三型，即膜周型缺损、肌部型缺 损、双动脉下型（干下型）缺损。临床实践证明，在适应症允许的条件下介入治疗膜周型 和肌部型缺损的安全性和有效性较佳。Hijazi ZM5于 2002 年最先报道 1 例干下型室间 隔缺损封堵成功，仅出现轻微主动脉瓣关闭不全。近 5 年来，许多学者对干下型室间隔缺 损的介入封堵治疗进行了不断的探索，但仍存在不同看法。 本组病例中，缺损上缘与主动脉瓣的距离为 12mm, 伴有轻、中度主动脉瓣反流，轻、 中度肺动脉高压的干下型 VSD 仍有较高的手术成功率和较好的近期效果。张祥清等6 认为室间隔缺损上缘距主动脉瓣和肺动脉瓣的距离可用于判断是否适合介入治疗，对于室 间隔缺损边缘距主动脉瓣和肺动脉瓣的距离2mm 的型干下型室间隔缺损可考虑封堵治 疗，而对于缺损上缘为肺动脉瓣的型干下型室间隔缺损则不适合介入治疗。作者认为， 对缺损上缘与主、肺动脉瓣距离为大于 1mm 的患者仍可考虑介入治疗，轻、中度主动脉 瓣反流和轻、中度肺动脉高压并不是手术禁忌症。但对于主动脉瓣脱垂伴中度以上反流者， 主动脉瓣有可能将置入的封堵器打落，故此类病人应建议外科手术。 偏心型 VSD 封堵器已在膜周部 VSD 的治疗中显示较好的疗效7 。本组 7 例患者采 用偏心型 VSD 封堵器，术后升主动脉造影均未见明显反流。对于干下型室间隔缺损，常规 投照体位即左前斜 60 度、头 20 度不能充分暴露缺损位置，需在右前斜 45 度行左心室造影， 才能充分暴露缺损大小及与主动脉瓣的距离。由于干下型室间隔缺损位置较高、而且靠前， 故长鞘由右心室经缺损处至左心室时呈“S”型，长鞘的头端较难指向心尖方向，易打折 或弹回右心室。作者体会应选择支撑力及弹性均适宜的鞘管。在封堵过程中经动脉导管注 射小剂量造影剂行左室造影，注意应始终保持封堵器左室侧的铂金标志朝向患者的脚端。 可减少伞片移位的风险。 本组中 7 例患者均成功接受了 VSD 封堵术，并有良好的近期效果，但作为干下型 VSD 的一种新的治疗方法，其中、远期疗效还需更多临床病例验证。 【参考文献】 1 陈春林, 张随学 . 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中 国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值 J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用 医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波, 刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义 J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. 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