不同部位感染的抗生素应用

不同部位感染的抗生素应用 1 呼吸系统感染时抗生素的选用 1.1 上呼吸道感染 上呼吸道感染是一个统称,包括普通 感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体 90 %以 上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病 毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血 象不高,病程较短(通常为 1 周) 。治疗以休息、多饮水及对 症为主,不必使用抗生素。如果症状持续 710 天没有改善, 并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发症 (风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选青霉素 族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可选用一、二代头孢及大环内 酯类药物。一般抗生素的疗程为 57 天,伴有风湿病、肾 小球肾炎者 1014 天。若有严重化脓性并发症者抗生素 疗程可视病情延长。1.2 下呼吸道感染 是最常见的感染 性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有 细菌(常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭 形杆菌等) 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人 细菌感染率为 80 %,儿童为 70 %。在免疫抑制状态、老年、 大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升 高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳 性球菌为主(主要为肺炎球菌) ,其次为革兰氏阴性杆菌(最常 见的为肺炎克雷伯杆菌) 。院内获得性感染约 60 %为革兰 氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以 往治疗以青霉素为首选,但近年来细菌的耐药性有了较大的 变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达 50 %, 对红霉素及克林霉素耐药率达 50 %70 %。金黄色葡萄 球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达 97 %以上,对红 霉素及克林霉素耐药率达 70 %左右,对万古霉素耐药的葡 萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低, 特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合 用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选 氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌 感染时可加用甲硝唑或克林霉素。根据血药浓度与效应关 系,抗菌作用随着血药浓度的增加而提高,分次给药可使总有 效时间增加。- 内酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻、 中度感染可口服给药,对于严重下呼吸道感染或合并其他疾 病的患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素,一般二联即可 达满意效果。 下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制: 1.2.1 喹诺酮类抗生素 是近年来治疗下呼吸道感染的重 要药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该 药在支气管黏膜中的浓度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比 血液中高 23 倍,在肺泡巨噬细胞中比血液中高 915 倍。 1.2.2 - 内酰胺类抗生素 在治疗呼吸道感染中应用最为 广泛。主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型 - 内酰胺 类抗生素。- 内酰胺类抗生素与 - 内酰胺酶抑制剂(棒酸、 舒巴坦)合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。 泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆 菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。 1.2.3 大环内酯类抗生素 最常用于治疗院外细菌性呼吸 道感染,对革兰氏阳性球菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有 强大的抗菌活性,对革兰氏阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及梭形 杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性,并对不典型肺炎(支原 体、衣原体、军团菌)有肯定疗效。其新一代药物(如罗红霉 素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定,生物利用度高,组织细 胞浓度及血药浓度高,维持持久,不良反应少。 1.2.4 氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌 活性,其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药 浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这 一现象呈浓度与时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日 1 次的治疗方案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内,速度 缓慢,局部用药能保持良好的浓度。 2 消化系统感染及抗生素的应用 2.1 胆系感染 胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性 炎症病变,多为结石、肿瘤所引起的继发性病变,而炎症又促 进了结石的形成和增多,并有较高的病死率(11.8 %) 。正常 情况下,胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理 特点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系 统及淋巴系统感染。感染胆系的细菌大多数直接从肠道经 Oddi 括约肌反流入胆道,故致病菌与肠道菌丛基本一致,以 大肠杆菌为主,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为 两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高 51 %左 右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素 的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素,胆汁培养及药物试验 具有重要的指导意义。在得到药敏试验结果之前,要选择具 有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小的药 物。 2.1.1 青霉素类 青霉素 G 在胆汁中浓度不高,对胆系感 染一般无效。羟氨苄青霉素、羧氨苄青霉素胆汁中浓度低 于血药浓度,效果不理想。而氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有 强大的杀菌活性,同时,胆道浓度高于血清浓度。 摘自： 医 学教 育网 2.1.2 头孢菌素类 第一代头孢主要对革兰氏阳性球菌有 效,故肠球菌感染时可用。二代头孢对部分革兰氏阴性杆菌 及革兰氏阳性球菌有效,头孢呋肟、头孢羟唑、头孢氧哌唑 钠(先锋必) 的胆道浓度高于血清浓度,可用于胆系感染,但对 绿脓杆菌无效。三代头孢对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有 强大杀菌能力,且肾毒性低,但对革兰氏阳性球菌不如第一、 二代。 2.1.3 喹诺酮类 对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆 菌均有杀菌活性,在胆汁中可达有效浓度,对胆道混合感染病 人较为适宜,但对中枢神经系统、肝、肾、骨有一定毒性。 2.1.4 氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌 作用,但因有耳、肾毒性使其在临床上的应用受到一定的限 制。对万古霉素和氨基糖苷类药物耐药的肠球菌对新近研 发出来的唑烷酮类抗生素 Linezol2id 及 Oritarancin 敏感。 2.1.5 甲硝唑 对常见厌氧菌有较强的抗菌活性,且胆汁 中浓度大于血清浓度,故常用于胆系感染的治疗,与其他药物 联合使用具有较好的疗效。常用的联合用药方案为甲硝唑 加氧哌嗪青霉素,或加二、三代头孢(除头孢他定、头孢美他 醇) ,或加喹诺酮类药物,均可获得良好的效果。 2.1.6 大环内酯类抗生素 对革兰氏阳性球菌有一定抗菌 活性,胆汁中浓度大于血清浓度,但有一定肝毒性,故肝功能受 损者慎用。胆系感染抗生素一般采取静脉给药方式,应用至 体温正常,症状消退后 34 天即可停药。对于病因不明的 严重感染,需要较长时间用药时,容易产生细菌耐药,应采取联 合用药。 2.2 腹腔感染 2.2.1 肝硬化伴有腹腔感染 肝硬化患者 免疫力低下,易发生细菌性腹腔感染,且腹腔感染与病死率有 直接关系。感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。 较为理想的抗生素是第三代头孢菌素。喹诺酮类药物由于 其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。但国 外资料报道对大肠杆菌耐药率达 50%。发生腹腔感染后,患 者病情迅速恶化,故强调早期、足量、联合应用抗生素,开始 几天剂量要大,不能等待细菌培养结果,根据治疗反应及培养 结果调整用药,用药时间不少于两周。 2.2.2 其他原因的腹腔感染 经常是多种细菌的混合感染,治 疗需选用对多种细菌有效的抗生素。国外专家推荐轻至中 度感染选择单一药物,严重感染联合用药。能静脉给药尽可 能静脉给药,并分次给药为宜一般血象正常、体温正常 35 天停药。 3 泌尿系感染 泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统,感染 85 %的尿路感染为大肠杆菌所致,其次为副大肠杆菌,绿脓杆 菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。经验治疗给予复 方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药物治疗 3 天后若病情没 有改善则根据药敏结果换药(用药前应先行尿培养加药敏试 验) 。要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用方便、细 菌不易产生耐药性的抗生素,并尽可能单一用药。单一用药 失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株后应联合用药, 但一般以二联为主。常使用一种基糖苷类加一种半合成广 谱青霉素或三代头孢菌素。由于这些药物半衰期均较短,1 日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度,达到最佳治疗效 果。疗程一般为 2 周。 4 中枢神经系统感染及抗生素的应用 中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症,早期及时正确 地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。 中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球 菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。对于成年患者要注意 选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障的药物,才能在中枢神 经系统中发挥作用。红霉素、林可霉素、氨基糖苷类不易 达到中枢神经系统病灶,而氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、 头孢噻肟、头孢曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感 染的有效抗生素。中枢神经系统感染多为一种细菌的感染, 故采用一种有效的抗生素即可。尽量采用杀菌药、静脉给 药、剂量宜大。联合用药必须要有明确的指征。中枢神经 系统感染也可鞘内给药,但要注意小剂量、低浓度、慢速度 逐次给药。 5 骨科感染性疾病 骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬 化性骨髓炎。其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄 色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。在 治疗骨和关节感染时,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有 效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物。青霉 素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关 节腔,故宜于使用;而红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗 入关节腔,且毒性相对较大,故不适宜应用。因致病菌常为金 黄色葡萄球菌,故通常选用一种针对革兰氏阳性球菌的药物, 另一种为广谱抗生素。细菌培养结果回报后应及时调整用 药,抗生素宜连续应用 3 周。 6 皮肤软组织的感染 皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触,并且受到外伤的 机会远远高于其他各系统及器官。其致病菌主要为金黄色 葡萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌。轻者口服给药,中、重 度者应采取全身给药。治疗以青霉素、头孢菌素类为宜。 腹腔、会阴的感染以革兰氏阴性