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文档简介
XX市 XX街 道 安 全 生 产 监 督 管 理 站 安 全 文 化 建 设 示 范 学 校 申 请 表 申请单位： XX市第XX小学 推荐单位： XX市XX街道XX社区 申请日期： 20XX 年XX月XXXX 日 XX市XX街道安全生产监督管理站制 2 申请单位 XX市第XX小学 单位地址 XX市XXXXXXX街XXXXXXXX号 邮编： 学 校 主 要 负 责 人 电话 传真 电话 传真 安全文化 负 责 人 手机 E- mail 学 校 安全文化建设职能部门设置及人员情况： 学 校 安全文化建设工作启动时间：20XX年 近三年是否有死亡或一次3人（含）以上重伤安全事故： 今年（至XX 月份） 起数 人数 起数 人数 起数 人数 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 重 伤 轻 伤 学 校 近 三 年 来 事 故 伤 害 情 况 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 按照XX省安全文化建设示范单位创建活动实施方案（X安办字 20XXXX号）自评得分：XXX 3 学 校 自评意见： 学 校 主要负责人(签名)：XXXX （申请单位盖章） 20XX年 XX 月 XX 日 上级主管部门意见： 单位代表人(签名)： （单位盖章） 地州市安全生产监督管
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