2015年南京市江宁区医保详细政策

2014 年最新南京江宁区医保相关政策解答（来源：江宁区人力资源和 社会保障局网） (2014-06-30 15:38:15) 转载 江宁区职工基本医疗保险热点问答之一 1、参保人员因病情需要转到外地就诊的,需要办理什么手续？ 答：参保人员因病情需要转往南京地区以外三级医院就诊的，须南京市定点三级医院出具 转院证明（转诊手续一次有效），在外地医院诊治时，参保人员先由个人垫付医疗费用， 治疗终结后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医 保中心零星报销。 2、长期异地居住的江宁参保人员如何就诊？ 答：退休人员在外地居住、职工驻外地工作超过 6 个月以上的，需办理医保异地居住登记 手续，在当地选择 3 家不同层次的非营利性综合医疗机构（至少一家一级医疗机构）作为 自已门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）或住院的约定医院。先由个人垫付医疗费用,再 将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星 报销。 3、在门诊看病能不能报销？ 答：参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参 保人员门诊发生的符合医保规定的医疗费用，在职人员 1200 元（退休人员 1000 元）以上， 在社区医疗机构就医的，基金支付 70（退休人员 75%），在其他医疗机构就医的，基金 支付 60（退休人员 65%），最高支付限额为在职人员 2000 元/年（退休人员 3000 元/年） ；建国前参加革命工作的老工人在社区医疗机构就医的，基金支付 100，在其他医疗机 构就医的，基金支付 95，最高支付 4000 元。所产生的医疗费用均通过刷医保卡结算(等 同于现场报销)。 按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。 4、门诊慢性病（俗称“门慢”）有哪些？ 答：门诊慢性病有以下三类 42 种： 第类：（1）高血压期、高血压期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病； （4）扩张性心肌病；（5）糖尿病 1 型、糖尿病 2 型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗 症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9） 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核； （12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16） 硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎； （20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎； （24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血 小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢 性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力。 第类：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代 偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。 第类：（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤； （41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病。 5、门诊慢性病（俗称“门慢”）如何办理？ 答：参保人员凡患上述 42 种慢性疾病的，由参保人员携本人病历、出院小结、诊断书及辅 助检查、化验报告等材料到二级及以上定点医院申领参保人员门诊慢性病准入申请表， 异地居住人员(南京地区以外)可由区外二级及以上约定或指定医院的专科主治及以上医师 出具疾病诊断证明书，并携带以下材料之一：（1）诊断证明书原件；（2）相关病种的病 理报告、出院小结原件与复印件或相关检查报告原件与复印件到区医保中心办理审核登记 手续。 6、什么是门诊特定项目（俗称“门特”）？如何办理“门特”准入手续？ 答：门诊特定项目是指纳入统筹基金支付范围的、可在门诊就医、医疗费用较高的病种。 包括以下几种： （1）因恶性肿瘤进行放射治疗、化学治疗； （2）因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗； （3）肾、肝、造血干细胞移植手术后进行的门诊抗排斥治疗。 参保人员患有（1）、（3）疾病时，须由二级及以上定点医疗机构专科主治及其以上医师 确认，填写门诊特定项目审批表，加盖医院专用章，还需携带恶性肿瘤确诊的病理报 告（或相关检查报告单）原件与复印件、出院小结原件与复印件，到区医保中心审核备案。 因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗的,需携带两次以上的 肾功能和相关检查报告原件与复印件、门诊病历或出院小结原件与复印件、患者透析方 式选择知情同意书，到区医保中心审核备案。备案后在定点医疗机构发生的符合基本医 疗保险报销范围的门诊治疗费用，比照住院费用执行（免住院起付标准）。 江宁区职工基本医疗保险热点问答之二 7、参保人员住院的“门槛费”是多少？ 答：“门槛费”也称医保统筹基金开始支付的起付段，是为引导病人合理分流，根据医院 的等级不同而拉开的自付档次。我区起付标准分别为：一级医院(如社区卫生服务中心)300 元；二级医院(如江宁区中医院)500 元；三级医院(如南京市鼓楼医院)900 元。 8、参保人员住院个人应负担哪些费用？ 答：（1）起付标准（“门槛费”）及以下费用； （2）起付标准以上应由个人按比例负担的费用； （3）自费的药品与诊疗项目； （4）超标准床位费； （5）不属于统筹基金支付的其它费用。 9、参保人员住院床位费报销标准有何规定？ 答：参保人员住院床位费报销标准最高为每天 35 元，超过部分由个人自付，低于标准的按 实际费用核报。对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的 80%核 报。 10、患精神病的参保人员在门诊治疗精神疾病，医保怎样补助？ 答：对患精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障 碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员可享受部分门诊精神病定额补助，其门 诊精神病医疗费用由医保中心与定点医疗机构总额控制，定额包干使用，标准为三级定点 医疗机构为每人每月 220 元；二级定点医疗机构为每人每月 180 元。上述精神病患者在定 点医疗机构进行精神病门诊治疗，应凭定点医疗机构出具的医疗证明，到区医保中心办理 医疗登记手续，开具精神病患者门诊医疗费定额补助使用通知单,方可享受相应医保待 遇。 11、哪些情况基本医疗保险不予支付？ 答：（1）应当从工伤保险基金中支付的； （2）应当由第三人负担的； （3）应当由公共卫生负担的； （4）在境外就医的； （5）医保规定不予支付的药品和诊疗项目。 12、对于特殊检查及特殊医疗有什么规定？ 答：（1）安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人 工关节等，以及在进行此类手术时使用的贵重材料，属国产产品、合资产品或进口产品的， 先由个人分别自理 10%、15%、20%后，其余费用按规定比例报销； （2）体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用，CT、核磁共振、动态心动 图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检查等单次费用在 150 元以上 的检查费用，先由参保人员自理 20%后，其余费用再按规定比例报销； （3）心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术的手术费用，参保 人员自理 20%，其余费用再按比例报销。 13、参保人员如何持医保卡就诊？ 答：参保人员可在本市范围内任一定点并已联网的医疗机构就诊，参保人员须凭医保卡 （市民卡）在定点医疗机构、定点零售药店就诊、购药；医疗机构、药店工作人员为参保 人员提供服务时，经核对就诊、购药人员身份无误后，直接刷卡结算医疗费用。 门诊、住院、购药均需以医保卡（市民卡）刷卡直接结算（等同于现场报销），参保人员 只需支付个人自理费用，能够报销的费用不需参保人员支付，医疗机构、药店再与医保中 心结算。 无特殊原因（如社保卡遗失、损坏补办期间、新参保人员办卡期间、异地居住、计算机网 络故障、在未联网的定点机构就诊、急诊等）未使用医保卡（市民卡）结算的医药票据一 律不予报销。 14、什么情况下才需要办理医疗费用零星报销？ 答：参保人员就诊（含门诊、住院）、购药均须刷医保卡结算。 零星报销仅限于因定点机构网络故障、医保卡（市民卡）遗失、损坏、新参保人员尚未办 卡、异地居住已在医保中心登记备案人员、在未联网的本市医保定点医疗机构就医现金结 算等特殊情况。无合理原因不刷卡结算的一律不予报销。 15、办理医疗费用零星报销需要提供哪些材料？ 答：因以上特殊原因不能在定点医院、药店刷卡结算的，方可办理零星报销。 参保人员或代理人需携带以下材料到天元东路 52 号医保中心办理零星报销业务： （1）门诊报销提供发票原件（发票无明细者需提供处方、病历复印件）； （2）住院报销提供发票原件、住院明细清单原件、出院记录复印件； （3）报销者本人的医保卡； （4）报销者本人以下银行卡（存折）账号：建设银行或紫金农商银行或南京银行； （5）南京地区以外转诊、临时外出人员就诊、外伤人员就诊按有关规定另提供相关材料。 参保人员住院如何计算医保报销费用? 答：参保人员住院医保报销的计算公式为: (总费用-起付标准-医保范围外费用)报销比 例。 1、关于起付标准。起付标准是为引导病人合理分流，根据医院的等级不同而拉开的自付档 次，就是通常所说的医保统筹基金开始支付的“门槛费”。我区暂定的起付标准分别为： 一级医院(如社区卫生服务中心)300 元；二级医院(如江宁区中医院)500 元；三级医院(如 南京市鼓楼医院)900 元。一个自然年度内第二次住院的按起付标准的 50%计算，第三次 （含第三次）以上住院的免付起付标准。 2、关于医保范围外费用。医保药品和诊疗项目分为甲类、乙类和自费。甲类是指属于医保 范围内的药品和项目；乙类是指部分（如 10%、20%、30%等）属于医保范围外的药品和项 目；自费是医保范围外的药品和项目。 3、关于报销比例。 当前我区职工医疗保险的报销比例为： 人员类别 一级医院 二级医院 三级医院 在职人员 97% 95% 90% 退休（职）人员 98% 97% 93% 计算例子：如在职参保人员小王在南京市鼓楼医院 2014 年度第一次住院产生的医疗总费用 为 10000 元，其中医保范围外的费用为 1000 元，那么医保应报销：（10000-900-1000） 90%=7290 元。 人的一生是不是只能领取 24 个月失业金？ 答：不是。根据江苏省失业保险规定的相关规定，失业人员符合领取失业金条件的， 每次领取失业保险金的期限最长不超过 24 个月，至于对领取的次数则没有限制，换句话说， 你只要失业了符合领取失业金条件，即使以前领过 24 个月也可以再次申请领取。 江宁区内定点医院和药店有哪些？ 答：1、区内定点医院有： 南京市江宁医院、江宁区中医院、江宁区第二人民医院、南京同仁医院、军区南京总医院 汤山分院（原解放军八三医院）、上海梅山医院、江宁区妇幼保健所、江宁区皮肤病防治 所、江宁区结核病防治所、江宁区计划生育技术指导站、江宁区东山街道社区卫生服务中 心、江宁区东山街道上坊社区卫生服务中心、江宁区秣陵街道社区卫生服务中心、江宁区 秣陵街道百家湖社区卫生服务中心、江宁区淳化街道方山社区卫生服务中心、江宁区禄口 街道社区卫生服务中心、江宁区禄口街道铜山社区卫生服务中心、江宁区湖熟街道社区卫 生服务中心、江宁区湖熟街道周岗社区卫生服务中心、江宁区湖熟街道龙都社区卫生服务 中心、江宁区禄口街道铜山社区卫生服务中心、江宁区淳化街道社区卫生服务中心、江宁 区淳化街道土桥社区卫生服务中心、江宁区横溪街道社区卫生服务中心、江宁区横溪街道 陶吴社区卫生服务中心、江宁区横溪街道丹阳社区卫生服务中心、江宁区江宁街道社区卫 生服务中心、江宁区江宁街道铜井社区卫生服务中心、江宁区江宁街道陆郎社区卫生服务 中心、江宁区谷里街道社区卫生服务中心、江宁区秣陵街道东善桥社区卫生服务中心、江 宁区汤山街道社区卫生服务中心、江宁区汤山街道麒麟社区卫生服务中心、江宁区汤山街 道上峰社区卫生服务中心、南京江宁红十字门诊部、南京江宁红十字社区卫生服务站、南 京江宁东方口腔诊所、江苏省口腔医院第二门诊部、南京永平显微外科医院、南京市江宁 区新亭门诊部、南京市江宁康复医院、江宁区红十字口腔门诊部、南京江宁荣平医院、天 印山社区卫生服务站、南京江宁时代雅居社区卫生服务站、中国传媒大学南广学院门诊部、 南京江宁阜新诊所、南京市江宁区江宁街道滨江社区卫生服务站、南京江宁天宝压力容器 制造有限公司医务室、江苏时花电器集团卫生所、南京创新实业有限公司卫生所、南京世 纪现代妇产医院、南京江宁博爱医院、南京市江宁区东城福园诊所、南京江宁武夷绿洲诊 所、南京博大肾科医院有限公司、南京江宁湖滨世纪花园社区卫生服务站、江苏省职工康 复医院（江苏省工人汤山疗养院）、南京江宁天景山社区卫生服务站、南京江宁民医社区 卫生服务站、南京市江宁区科宁社区卫生服务站、南京江宁春元城诊所、南京江宁顺和祥 中医门诊部、南京江宁天柱门虹宇诊所、南京江宁应天医院、南京江宁西苑诊所、南京江 宁健民诊所、南京江宁晋贤堂诊所、南京江宁振容诊所、南京江宁健康园门诊部、南京造 币有限公司职工医院、南京江宁五洲医院、南京江宁悦民诊所、南京江宁神州中医门诊部、 南京市江宁区淳化街道方山社区卫生服务中心解溪社区卫生服务中心站、南京江宁仁医诊 所、南京江宁赐康诊所、南京江宁文靖东路诊所、南京市秦淮区中华门社区卫生服务中心、 南京马应龙中医医院。 上述医院已与我区医保联网，江宁参保人员可直接持卡结算医疗费用。 2、区内定点零售药店有： 江宁医药总公司东山医药商店、江宁医药总公司医药商场、江宁医药总公司第二医药商场、 江宁医药总公司胜太路药店、江宁医药总公司湖熟医药商店、江宁医药总公司江宁医药商 店、江宁医药总公司汤山医药商店、江宁医药总公司禄口医药商店、江宁医药总公司陶吴 医药商店、南京强院药店、南京上元堂医药有限公司上元路大药房、南京上元堂医药有限 公司开发区大药房、南京上元堂医药有限公司竹山路药房、南京上元堂医药有限公司天景 山大药房、南京上元堂医药有限公司天印路大药房、南京上元堂医药有限公司殷巷大药房、 南京上元堂医药有限公司东新南路药房、南京上元堂医药有限公司上峰药房、南京上元堂 医药有限公司万欣花园药房、南京天成开心药房有限公司第一分店、南京天成开心药房有 限公司第二分店、南京延年药房文靖路分店、江苏嘉伦光彩大药房有限公司上坊药店、南 京保康药店、南京仁济堂药房、南京润泽药房、南京诚康大药房有限公司、南京凤芝堂大 药房有限公司、南京三鼎药房有限责任公司、南京人民药店连锁有限责任公司第三十分店、 南京市江宁区天元药房、南京逸馨药店、南京筑康药房连锁有限公司盛江花苑分店、南京 民信药房连锁有限责任公司魏康药店、南京和谐大药房、南京赐康药店、南京上元堂医药 有限公司天元吉第药房、江苏好药师大药房连锁有限公司南京景祥佳园店、先声再康江苏 药业有限公司托乐嘉药店、南京丰元药店、南京市江宁区珍诚药店、南京市江宁区放心人 大药房、南京康宇药店、南京同信大药店、江苏嘉伦光彩大药房有限公司文鼎牙苑店、南 京沁园堂大药房有限公司、南京诚康大药房有限公司殷巷商业街药房、南京乐生大药房、 南京市江宁区全盛药店。 江宁区参保人员在南京市区哪些医院和药店可以直接刷卡结算？ 答：1、江宁区参保人员可以在南京市区以下医院就医时直接刷卡结算： 江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院、解放军第四五四医院、南京市胸科医 院、南京市脑科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健院、江苏省肿瘤医院、南京军区 总医院、东南大学附属中大医院、江苏省口腔医院、江苏省第二中医院、江苏省中西医结 合医院、南京医科大学第二附属医院、第二军医大学长征医院南京分院、中国医学科学院 皮肤病院、南京市中医院、南京市第二人民医院、解放军第八一医院、江苏省级机关医院、 南京明基医院、江苏省中医院、南京市红十字医院（南京市惠民医院）、南京市中西医结 合医院（钟山医院）、南京江北人民医院、秦淮区双塘卫生服务中心（南京市秦淮医院）、 南京市秦淮区中医医院、南京市白下区月牙湖社区卫生服务中心、南京市栖霞靖安社区卫 生服务中心、南京市栖霞区龙潭社区卫生服务中心、南京医科大学眼科医院、南京东南眼 科医院、南京爱尔眼科医院、南京宁益眼科医院、南京市玄武区新街口社区卫生服务中心 （南京市玄武医院）、南京市建邺区南湖社区卫生服务中心、南京市栖霞区迈皋桥社区卫 生服务中心（南京市栖霞区迈皋桥医院）、南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心（南京市 栖霞区医院）、南京市白下区止马营社区卫生服务中心（南京市白下区建中中医院）、南 京市白下区淮海路社区卫生服务中心、南京市玄武区兰园社区卫生服务中心、南京市鼓楼 区虹桥社区卫生服务中心（南京市鼓楼区中医医院）、南京市雨花医院（南京市雨花台区 雨花社区卫生服务中心）、南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心、南京市秦淮区夫子庙 社区卫生服务中心、南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心、南京市秦淮区秦虹社区卫生 服务中心、南京市秦淮区双塘社区卫生服务中心（南京市秦淮区门西医院）、南京市雨花 台区板桥社区卫生服务中心（南京市雨花台区板桥中心卫生院）、南京市建邺区沙洲社区 卫生服务中心（南京市建邺区沙洲卫生院）、雨花台区铁心桥街道社区卫生服务中心、南 京市建邺区江心洲社区卫生服务中心（南京市建邺区江心洲卫生院）、南京市雨花台区西 善桥社区卫生服务中心、南京市栖霞区医院龙潭分院、南京金康老年康复医院、南京市栖 霞区燕子矶社区卫生服务中心、南京市七家湾回民社区卫生服务站（南京市白下区回民医 院）、南京市鼓楼区莫愁社区卫生服务中心、南京市白下区蓝旗社区卫生服务中心（南京 市蓝旗街卫生院）、南京市白下区石门坎社区卫生服务中心（南京市白下区石门坎卫生院） 、南京市玄武区玄武门社区卫生服务中心（南京市玄武区玄武门卫生院）、南京市玄武区 后宰门社区卫生服务中心、南京市鼓楼区华侨路社区卫生服务中心、南京市栖霞区医院、 南京市白下区大光路社区卫生服务中心（南京市白下区光华卫生院）、南京市玄武区玄武 湖社区卫生服务中心（南京市玄武区玄武湖卫生院）、南京市白下区中华路社区卫生服务 中心（南京市白下区中华路卫生院）、南京市鼓楼区挹江门社区卫生服务中心（南京市鼓 楼区挹江门卫生院）、南京市玄武区同仁街社区卫生服务中心（南京市玄武区同仁街卫生 院）、南京市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心（南京市鼓楼区向阳卫生院）、南京市栖霞 区仙林社区卫生服务中心（仙林卫生院）、南京市栖霞区马群社区卫生服务中心、南京市 鼓楼区康爱社区卫生服务中心、南京市玄武区熊猫集团社区卫生服务中心、南京市青龙山 精神病院、南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心、南京市鼓楼区山西路社区卫生服务中心、 南京晨光集团有限责任公司晨光医院、南京市雨花台区赛虹桥社区卫生服务中心（南京小 行医院）、南京市秦淮区红花社区卫生服务中心、玄武区红山社区卫生服务中心、南京市 白下区朝天宫社区卫生服务中心（