急性胸痛的鉴别诊断与处理原则

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 急性胸痛的鉴别诊断与处理原则 【中图分类号】R56【文献标识 码】A【文章编号】16723783(2012) 04009301 中国论文网 /6/view-12897884.htm 【关键词】急性胸痛；鉴别诊断； 处理原则 胸痛是临床工作经常面对的问题， 临床表现各异，病情千变万化，危险性 也存在着较大的区别，其预后具有时间 依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预 后越好。倘若误诊或漏诊会致严重后果。 因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊 断，予准确的评估并作出及时、正确的 处置，是目前临床医生面临的难题之一。 我们可以通过分析胸痛的病因、特征等 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 进行鉴别诊断并作出相应的处理。 1.胸痛的病因 胸部的胸壁组织结构、胸腔内的 脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛。其病因大体上包括几个方面1 。 1.1 胸腔内结构疾病 1.1.1 心源性胸痛最常见的是缺血 性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定 心绞痛、AMI、ACS，该类胸痛占急性 胸痛病人的大部分2 ；另外急性心包 炎、主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛。 1.1.2 非心脏结构引起的胸痛胸腔 内除心脏外的其他器官，在某些病理状 态下都可以引起。1）肺部疾病 2）胸膜 疾病 3）食管疾病 4）膈肌病变。 1.2 胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、 神经在出现炎症、损伤或感染时，都可 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 以引起。乳腺疾病可引起同侧胸痛。由 胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的 特点，即病变局部常有明显触痛或压痛。 1.3 膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够 引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝、 胆等，多数表现为腹痛或是胸腹痛。 1.4 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性的胸痛中， 功能性胸痛占有相当的比例，见的有心 脏神经官能症、过度通气综合征等。 1.5 按预后的严重性 大致可以分为预后不良、可能致 命的疾病，另一类是预后较好，一般不 会威胁生命的疾病。在临床工作中，应 该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。 2 胸痛的特征 胸痛特征主要通过以下几方面来 描述，即疼痛放射部位、性质、时限、 诱发缓解因素和伴随症状，这些特征中 往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 线索，这些是医生接诊时需要重点询问 的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠 详细的病史询问就可以基本诊断。 2.1 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛，常提示是心 源性、食管以及纵隔疾病；以心前区为 主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急 性心包炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼 痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓 塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以 表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳 头下方的胸痛多为心神经官能症等引起 的功能性胸痛。 与胸痛部位一样，放射部位也是 提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、 下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血 性胸痛的典型症状，也可见于急性心包 炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹 层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸 痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。 以腹痛为主诉的患者因无全面考虑死于 心肌梗塞的情况经常在临床工作中发生 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 3 。 2.2 疼痛性质 相当一部分疾病引起胸痛性质上 具有一定的特征性，当病人将自己胸部 的不适感描述为压迫性、压榨性时，强 烈支持是心肌缺血性胸痛。而刀割样锐 痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。 主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂 样剧痛。针扎样或电击样瞬间性疼痛的 可见于功能性胸痛、肋间神经炎等。胸 壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器 病变引起的疼痛多无法清楚定位。 2.3 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强 的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血 性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只 是一瞬间的胸痛，不支持心肌缺血性胸 痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛。 持续 2 至 10 分钟的胸痛，多为稳定性 胸痛，而持续 10 到 30 分钟的则多为不 稳定心绞痛。持续 30 分钟以上的胸痛 可能是急性心梗、心包炎、主动脉夹层 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 等不易在短时间内缓解。 2.4 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛，特别是劳力性 心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而 休息或含服硝酸甘油后，大多数心绞痛 在含服硝酸甘油后 3 到 5 分钟内即可以 明显缓解。食管痉挛多在进食冷液体时 诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸 甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛 要慢得多5 。除食管痉挛所致的胸痛 外，其他非心肌缺血性胸痛都不能用硝 酸甘油缓解。急性胸膜炎与呼吸和胸部 运动有关。肌肉骨骼和神经性胸痛往往 在触摸或胸部运动时加重。 2.5 伴随症状 不同病因引起的胸痛有不同的伴 随症状，根据临床表现可重点分析相应 的症状，作出准确的判断。 3 急性胸痛的处理原则和流程 对急性胸应痛病人的处理应注意 这样两个原则：其一，要快速排除最危 险、最紧急的疾病。最重要的是判断患 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 者是否存在威胁生命的疾病，其二，对 不能明确诊断的病人应常规留院观察病 情演变，严防发生离院后猝死这类严重 心脏事件。具体处理流程有以下几点。 3.1 首先判断病情严重性，对生 命体征不稳定的病人，应立即开始稳定 生命体征的治疗，同时开始下一步处理。 3.2 对生命体征稳定的病人，要 有针对、有目的性进行重点体查。 3.3 有必要进行有针对性的一些 如血常规，心电图、肌钙蛋白、心肌酶 学、X 线、B 超、CT 等检查必辅助检 查。 3.4 在上述程序完成后能够明确