女性产后盆底功能障碍性疾病的治疗进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 女性产后盆底功能障碍性疾病的治 疗进展 摘要：女性产后盆底功能障碍性 疾病主要包括压力性尿失禁、盆腔器官 脱垂及性功能障碍。其治疗包括非手术 治疗和手术治疗两大部分，笔者就产后 盆底功能障碍性疾病近年来的治疗进展 进行综述。 中国论文网 /6/view-12981849.htm 关键词：女性；产后盆底功能障 碍性疾病；并发症 中图分类号：R711.75 文献标志 码：A 文章编号：1008-2409（2016） 03-0196-04 女性产后盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 dysfunctionaldisease，PFD ）是指产后由 于女性盆底支持结构的缺陷、损伤及功 能障碍造成的疾病。妊娠使子宫体积和 重量逐渐增加，子宫渐呈垂直位，盆底 支持组织持续受压而逐渐松弛。此外， 雌、孕激素水平的改变使盆底韧带胶原 溶解增加，亦可导致张力性松弛。分娩 时，盆底肌肉、韧带及筋膜过度拉伸甚 至断裂受损，阴道分娩被认为是盆底结 构损伤的最危险因素，尤其在急产、自 产和器械助产、分娩巨大儿、第二产程 延长、会阴侧切等情况时更容易发生。 妊娠与分娩不但损伤骨盆结构，同时也 改变盆底肌的功能，导致盆底支持结构 的异常、阴部神经的机械损伤及盆腔血 管的营养障碍，最终引发 PFD。产后 PFD 表现多样，主要是指压力性尿失禁、 盆腔器官脱垂及性功能障碍。笔者就产 后 PFD 近年来的治疗进展作一综述。 1 产后 PFD 的主要类型 1.1 压力性尿失禁（SUI） 尿失禁是产后 PFD 常见的表现 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 形式，其中尤以 SUI 最为常见。国际尿 控制学会诊断压力性尿失禁的标准是： 如果排除泌尿系感染和阴道感染，能够 诱发试验阳性，患者由于各种因素导致 腹腔内压力骤然增加，尿液发生不自控 的流出，并且排除了由于膀胱逼尿肌收 缩和膀胱的张力压增高所引起的排尿活 动，则为压力性尿失禁。司津歌的研 究显示，产后压力性尿失禁的发生与分 娩方式无明显相关性，而与妊娠期 SUI 的发生密切相关。此外，年龄、孕次、 孕期 BMI 增加量均为产后压力性尿失 禁发生的危险因素。SUI 在妊娠中很常 见，近年国内一项多中心前瞻性队列研 究显示，我国初产妇妊娠期尿失禁发病 率是 26.7%，其中 SUI 是 18.6%，在妊 娠 32 周时是发病高峰。产后 SUI 症状 有很大改善，妇产后 6 周时妊娠期 SUI 缓解率是 76.9%，其中剖宫产高于阴道 分娩。 1.2 盆腔器官脱垂（POP） 产后 POP 是因盆底肌筋膜及韧 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 带分娩损伤产后未能及时得到恢复，其 张力减低导致支持组织功能薄弱，从而 使得盆底器官发生移位的现象。Hendrix 等的研究指出，多次阴道分娩能增加发 生 POP 的风险， 1 次经阴分娩形成子宫 脱垂的危险性（OR=2.1，95%C1 1.72.7） ，第 1 次分娩可能使子宫脱垂 和阴道前后壁脱垂的风险增加 1 倍，每 增加 1 次分娩，脱垂的风险率会增加 10% 21%。同为盆底功能障碍性疾病 盆腔器官脱垂和压力性尿失禁有共同发 病机制只是不同的表现。盆底结构及功 能非常复杂，共同维持尿自禁和支持功 能。临床上压力性尿失禁常与盆腔器官 脱垂合并存在，压力性尿失禁患者 60% 有不同程度的盆腔器官脱垂。 1.3 性功能障碍 女性性功能障碍是指女性在性反 应周期中的一个环节或几个环节发生障 碍，以致不能产生满意的性高潮和快感。 徐晓阳等研究发现，产后 3 个月内， 70.59%的妇女存在性问题，产后 36 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 个月降为 55.63%，产后 6 个月后降至 34.17%，但未恢复到妊娠前（7.17%） 水平。 2 产后 PFD 的评估 2.1 客观表现 主要是盆底解剖学、肌力、电生 理、尿动力学改变，常通过体格检查、 影像学检查、肌力测量、肌电图检查、 尿动力学检查、各种功能试验等判断。 2.1.1 压力性尿失禁 尿失禁的分 型鉴别主要依赖尿动力学检查。尿动力 学检查是把尿失禁的症状用图和数字表 现出来并为患者的痛苦提供病理生理的 解释，临床上通过尿动力学的参数及图 形可以对压力性尿失禁做出正确的客观 分析判断，一是判断逼尿肌的排尿功能， 二是通过腹部漏尿点压力或尿道压力描 记测定了解尿道固有括约肌张力。 临床上常用评估方法的还有尿垫 试验（pad testing） ，临床上主要用诊断 压力性尿失禁，指一定时间内（24，48 h 等） ，被试者在主观抑制排尿的前提下， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 通过进行某些特定的运动后出现的尿液 漏出而造成的尿垫重量增加的现象。通 过测量尿垫增加的重量，可以反映尿失 禁的严重程度。临床中以 1 h 尿垫试验 较为方便常用。 2.1.2 盆腔器官脱垂 目前国际上 采用的是盆腔器官脱垂定量分期法 （POP-Q）对 POP 做定量化描述。 POP-Q 以处女膜为参照点，以阴道前壁、 后壁和顶部的 6 个指示点与处女膜之间 的距离来描述器官脱垂的程度，采用专 科体格检查来测量。 此外，还可以通过影像学检查来 评价，以提供更加准确的客观依据，主 要有超声、X 线排便造影或膀胱造影、 盆底 MRI 等。超声视野对于盆腔来说 较小，分辨力对于盆腔深部软组织而言 不足，盆底的全面评价欠佳，膀胱、尿 道等通常会被超声探头所压迫，导致位 置评估对于盆底器官难以准确。功能性 诊断可以由造影检查提供，是创性检查 必需的，同时，还存在检查时间长、辐 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 射剂量大、无法显示软组织影像以及操 作复杂等问题，因而在临床上的应用和 推广也被限制。上述检查的不足被盆底 MRI 检查有效克服了，盆底解剖及功能 状态可以通过它进行全面评价。在脱垂 的类型及程度、缺损部位确定上，明显 优于其他检查方法。 2.1.3 性功能障碍 近年 Mohktar 等通过盆底肌电图反映性功能情况的报 道，但需进一步的深入研究才能应用于 临床实践。 2.2 主观症状 PFD 在临床上一组疾病症候群是 它经常的表现，合并发生属于经常现象。 评估其症状及影响可以用 PFD 多种方 式进行，比如体格检查、详细的病史采 集和实验室检查等。然而作为一种非致 死性疾病，PFD 除了解剖学上的恢复治 疗目的外，患者的生活质量改善是重中 之重。相关研究显示，尿动力学检查、 尿垫试验等临床方面的患者的生活质量 与客观指标相关性并不大，也就是说同 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 样的症状对于不同患者所产生的影响差 异较大。问卷作为一种简单易行、自适 的临床调查方式，近些年来逐渐普及在 PFD 疾病的评估之中，受重视程度明显 很大。 3 治疗方法 由于部分产后 PFD 呈自限性， 预后相对较好，一般轻、中度的患者首 选非手术治疗方案。目前非手术治疗包 括：生活方式干预性治疗、盆底康复、 子宫托及药物治疗等。生活方式干预性 治疗、子宫托及药物治疗等保守治疗方 法存在局限性，有待于改进。盆底康复 是治疗和预防产后盆底功能障碍性疾病 最有前景的方法，主要包括盆底肌肉锻 炼、功能性电刺激和生物反馈疗法。 3.1 非手术治疗 3.1.1 盆底肌肉锻炼（Pelvic floor muscle training，PFMT ）盆底肌肉锻炼 又称 Kegel 训练（Kegel execise） ，由美 国的妇产科医生 Kegel 于 1948 年创建， 指有意识地对耻骨一尾骨肌群进行收缩 锻炼，以增强盆底肌支持张力，达到加 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 强控尿能力的目的。研究证明，Kegel 训练可以促进孕妇盆底血液循环，加强 盆底肌肉张力，减轻妊娠子宫对下肢静 脉的压迫，使骨盆内脂肪沉积减少，防 止盆底功能障碍性疾病的发生。国内应 用盆底肌锻炼法治疗女性尿失禁较多， 在子宫、膀胱、直肠脱垂和阴道紧缩度 降低等方面应用较少。 3.1.2 生物反馈 （biofeedback ，BF）生物反馈把人们身 体不容易意识到的生物信号，如脑电、 肌电、血压皮温等转变为可以被人容易 感知的信号，如听觉以及视觉信号，从 而可调控内脏器官的活动，治疗相关疾 病，常作为身心疾病治疗常规的有机组 成部分。刘娟等研究发现，生物反馈盆 底肌训练是治疗产后压力性尿失禁及围 绝经期压力性尿失禁的有效方法，尤其 是对产后压力性尿失禁。 3.1.3 电刺激（electrical stimulation，ES） 国外，电刺激疗法较 早应用于盆底肌肉萎缩以及损伤的防治， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 我国应用电刺激治疗产后 PFD 亦效果 显著。相关研究显示，盆底肌肉受电刺 激的影响有可能和以下几个方面有关： 减轻肌重丢失，延缓肌肉萎缩进程。 缩短自发性肌肉收缩活动出现的时间 和肌肉运动单位电活动。神经轴突再 生速度的加快，肌肉失神支配时间的缩 短。运动肌肉功能恢复的质量的改进。 萎缩肌肉的被动性收缩或者电刺激诱 发损伤心理安慰对患者来说是良好的。 盆底神经损伤引起的肌萎缩通过长脉冲 双相性电刺激进行治疗，肌细胞的数量 和质量可以增加，收缩功能对于肌肉的 恢复而言得以促进，可感觉运动神经纤 维的恢复部分使用梯形脉冲。 3.1.4 药物治疗 治疗压力性尿失 禁的另一方法是药物治疗，其目的是加 强尿道括约肌的功能。有 3 类药物可加 强括约肌的功能：仅肾上腺素能受体激 动剂（如盐酸米多君） 、抗胆碱能药物 和雌激素。由于是产后哺乳期，药物的 应用受到限制。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 3.1.5 综合治疗 女性产后