中医---丁书文教授治疗早搏经验

丁书文教授治疗早搏经验 焦 华 琛 山 东 中 医 药 大 学 附 属 医 院 丁 书 文 山 东 中 医 药 大 学 附 属 医 院 心 内 科 主 任 医 师 ， 教 授 ， 博 士 生 导 师 丁书文系山东中医药大学附属医院教授，主任医师，博士研究生导 师 ， 享 受 国 务 院 政 府 特 殊 津 贴 ， 山 东 省 首 届 名 中 医 ， 国 家 “十 一 五 ”科 技 支 撑 计 划 “名 老 中 医 学 术 思 想 传 承 研 究 ”指 导 教 师 ， 国 家 中 医 药 管 理 局 名 老 中 医 工 作 室 指 导 教 师 ， 第 3、 4批 全 国 老 中 医 药 专 家 学 术 经 验 继 承 工 作 指 导 老 师 ， 山 东 省 中 医 药 学 会 心 脏 病 专 业 委 员 会 主 任 委 员 ， 笔 者 师 从 丁 书 文 教 授 l0年 ， 深 感 在 心 律 失 常 治 疗 方 面 受 益 匪 浅 。 现 将 丁 书 文 教 授 治 疗 早 搏 的 经 验 总 结 如 下 。 一、对早搏病因病机的认识 早搏属中医学“心悸”范畴。中医学对心悸的认识由来已久，记载较多，关于病因病机 的学说主要有外感说、心阳不足、肾阳亏虚、阴阳气血俱虚等。丁书文教授认为心悸的发病 中最关键的病理因素是火、痰、毒。 (一)火 丁书文教授将体内之火分为郁火和相火。他常言，中医学中，“郁火”包括3方 面的内容：外感六淫郁滞从阳化火；体内病理产物(痰、瘀、食等)郁滞化火；五志内伤，郁 久化火。相火理论源自内经。内经中对于内热有这样的论述“阴虚生内热奈何?岐 伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内 热”。强调这种“内热”是以脾胃气虚为基础的。丁书文教授认为，随着生活水平的提高， 饮食结构的变化。痰热、阳热体质者日益增多，超重和营养过盛者在人群中的比例增大。加 之过用烟酒，肥甘厚腻，内生邪毒多从热化。因此郁火中又以第2、3方面的病理因素为主。 (二)痰 丁书文教授常引用明代龚居中在红炉点雪中对痰火证本质作出较明确的阐 释“然以病之先后而言，则火为痰之本，痰为火之标。而其阴虚，则为致痰致火之本矣”。 关于病因，他认为水亏火炽金伤是根本因素“禀赋素怯，复劳伤心肾，耗夺精血而致者；有 外感风寒，伤肺致久咳，绝其生化之源而致者有膏粱逸士，酗酒恣欲，劳伤脾肾而致者； 有熏陶渐染者，种种之异，难以枚举”。他认为，现代人之体质较之以往变化很大，痰湿、 痰热者甚众，心系疾病中兼痰者十有六七。特别是体型肥胖、胸闷憋喘兼滑脉者。遣方用药 时一定要兼顾健脾消痰。 (三)毒 丁书文教授认为在心血管疾病中“毒”具有以下几个方面的特点：既有外感也 有内伤。外感邪毒往往起病迅速，直达心脉。形成“内陷”之势；内伤成毒往往是在七情过 极、过用烟酒、宿痰内伏的基础上经过长时间的病理过程逐渐形成；多与火协同。毒袭人 体，正气卫外，邪正剧争，化火生热，因此毒邪致病多出现火热证候；病情复杂、缠绵难 愈。毒之为患，既可弥漫五脏六腑，又可伤及气血津液，病位多变，病变多样，病程较长。 二、治房早重辨证 丁书文教授认为房性早搏与室性早搏在病因、病机方面差异较大。较典型的房早见于以 下几类。 (一)心气不足、肝气郁滞 精神压力大，过度紧张所致，与自主神经功能紊乱关系密切。 除了早搏较频繁外，还常有善惊易恐、失眠、心慌、乏力、易怒等兼症。此证多属思则气结， 肝气郁滞，心脉不通所致，治疗时应以益心气、行气活血为主，常予自拟黄芪一号方。药用 黄芪、麦冬、五味子、延胡索、三七粉(冲服)、冰片(冲服)、川芎、炙甘草、酸枣仁等。善 惊者加紫石英、琥珀；失眠者加夜交藤；易怒者加柴胡、郁金。丁书文教授在治疗这一类房 早时特别注意少用桂枝。他认为心气不足、肝气郁滞最易出现心脉蕴热，桂枝性热，善走心 脉，易助心火，因此要慎用，否则有增加房早次数的可能。 (二)素有痼疾 心脉失养这一类型患者多数年龄在1530岁之间 ， 曾 有 心 肌 炎 病 史 。 具 有 较 典 型 的 体 质 特 征 ： 瘦 长 体 型 ， 肩 窄 ， 面 色 黄 白 ， 多 汗 ， 易 感 冒 ， 气 短 。 患 者 属 气 虚 体 质 ， 气 虚 推 动 不 利 。 心 脉 失 养 ， 发 为 心 悸 之 症 。 这 类 患 者 因 既 往 有 心 肌 炎 等 痼 疾 ， 往 往 疗 程 较 长 ， 需 要 2 3个 月 左 右 方 见 显 效 。 治 疗 常 在 黄 芪 一 号 方 的 基 础 上 加 人 参 、 西 洋 参 补 气 温 阳 ， 舌 苔 黄 者 不 用 参 而 黄 芪 量 加 至 60g； 多 汗 者 加 生 熟 地 、 当 归 、 黄 柏 ； 易 感 冒 者 加 防 风 ； 气 短 者 加 薤 白 、 黄 芩 。 三、治室早重病因 丁 书 文 教 授 在 治 疗 室 早 的 过 程 中 十 分 重 视 对 室 性 早 搏 病 因 的 分 析 ， 他 常 说 。 不 同 病 因 导 致 的 室 早 治 疗 有 时 大 相 径 庭 。 (一)冠心病所致室早 冠心病所致的室早往往总数不多，较少出现频发的室速，患者的 自觉症状较轻，以胸闷、心慌、乏力为主。丁书文教授认为这一类早博的治疗原则是益气活 血、清热解毒。对于胸痹的病机，共识是气虚血瘀。丁书文教授认为，气虚血瘀确是冠心病 的基本病机。一则胸痹发病者多为老年人，气虚是共有的特征；二则胸痹的主症胸闷、胸痛、 夜间发作、痛有定处均符合瘀血为病的特点。除了基本病机外，部分患者还有热毒结心的特 征：病程较长，胸闷胸痛反复发作、常规治疗效果不佳+伴心慌、室早，夜间发作较频繁， 口干口苦，舌质红，苔黄而干或黄燥，脉弦滑或沉迟无力。治疗上，冠心病所致的室早常以 生脉散加减为主方。热毒结心者常合用黄连解毒汤、清宫汤等。常用的清热解毒药有黄连、 黄芩、青蒿、连翘等，用量以915g为佳，不宜过大，以防过凉伤中。 (二)原发性室早 原发性室早往往找不到基础病，室早次数较多，室上速或者成对、间 位室早多见，有时可合并其他重症心律失常，如房扑等。丁书文教授认为这一类心律失常往 往治疗周期较长，有时可达3个月，短期用药效果不佳。最常见的证型有气虚血瘀、肝气郁 结、心血不足、痰热内扰等证型，常用方剂有血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、归脾汤等。对于痰 热内扰证，丁书文教授常予自拟钩藤方加减：钩藤、黄连、黄芩、稀莶草、青蒿、苦参、炙 甘草。乏力者加黄蓖、人参：心悸不安者加生龙牡、紫石英、茯神；胸闷者加薤白、木香、 水蛭；胸痛者加延胡索、三七粉、冰片。 四、特色用药 青蒿入药，最早见于五十二病方，其性味苦寒，入肝、胆、肾经，是传统抗疟中药。 滇南本草称其可“去湿热，消痰”。丁书文教授在辨治早搏时常用青蒿一药祛痰火，清 内热。根据患者体质及内热程度的不同用量可在930g之间。冰片性凉，味辛苦，入心肺经。 以往冰片多人丸、散剂，丁书文教授首先将其应用于内服。适用于早搏胸闷、胸痛明显者， 因冰片走窜之力强，有很好的芳香通络、行气止痛的功效。用量以0.10.2g冲服或纳入胶 囊中吞服。 由 于 目 前 入 药 的 冰 片 多 为 合 成 品 ， 因 此 有 一 定 的 胃 肠 道 刺 激 性 ， 有 胃 肠 疾 病 者 不 宜 应 用 。 三 七 性 温 ， 味 甘 、 微 苦 ， 具 有 活 血 止 血 、 散 瘀 止 痛 的 功 效 ， 因 其 药 效 明 显 ， 又 有 “