2015年新农合相关政策

2015 年新农合相关政策 一、基金筹集 1.2015 年新农合筹资标准由 2014 年的年人均 390 元提高到年 人均 450 元，其中参合农民个人缴费标准由年人均 70 元提高到年 人均 90 元。 2.农村五保户、低保户、独生子女和计生纯二女户、残疾人等 个人合作医疗统筹金，由县民政、计生、残联等部门代缴，享受补 助的农村五保户、低保户、独生子女和计生纯二女户、残疾人享受 与其他参合农民同等待遇，社会三无人员由民政部门代缴。 二、住院补偿 1.镇卫生院住院起付线为 100 元，报销比例为 80%；县级（二 级）定点医院（包括驻宾阳的市属二级医院）住院报销起付线为 500 元，报销比例为 60%；县级以上（三级）、区外新农合定点医院或非 盈利性医院住院报销起付线为 800 元，报销比例为 40%。 2.在镇卫生院住院分娩定额补助 500 元/例；在县级及以上定点 医疗机构顺产分娩定额补助 900 元/例。剖腹产、高危妊娠或合并 其它严重疾病需要同时住院治疗的，按各级住院报销起付线、报销 比例、封顶线规定执行。 3.使用基本药物目录的药品及中医药、民族医药诊疗项目（不 包括中成药）的费用，报销比例在原基础上提高 10 个百分点。 4.儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性 精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第 5 期，包括门诊治疗）、耐多药 肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿 童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇 腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗 死、结肠癌、直肠癌、儿 童 苯 丙 酮 尿 症 、尿 道 下 裂 、肝 癌 、鼻 咽 癌 、人 2 感染禽流感等纳入重大疾病保障范围的病种，回当地报销的比例 为 70%（需先自费，再执发票等相关材料回当地报销），在我院直报 的比例为 60%，封顶线达 15 万元。 5.住院报销计算公式如下： 报销金额（住院总医药费起付 线- 非基本用药目录的药品 费- 未纳入 报销范围的检查治疗材料费用）报销比例 6.住院报销封顶线为每人每年 6 万元。 7.因交通、工伤事故（包括自驾车受伤）未获得责任方赔偿，无 明确责任主体的意外伤害等情形，因无辜受到非法伤害，经公安部 门认定超过三个月无法找到责任主体或者责任人，或经法院证明 责任人无赔偿能力的，所发生的医药费用按同级医院住院报销比 例的 50%给予报销。 8.属下列情形之一的，不予补偿。 （1）.报销手续不全或不符合财务制度规定的； （2）.未经批准转诊到县级以上及区外的医疗机构发生的医药 费用。特殊情况未经书面批准转诊的由个人提出申请，村（居）委会 提供证明，经县新农合管理中心审查后认为不属于擅自转诊和病 情确实需要转诊的可给予报销，但住院报销比例下调 5； （3）.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、 自残患者的医药费用； （4）.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法等 费用； （5）.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术（包括倒 睫、眼睑下垂、多指（趾）等矫正）等非疾病治疗项目费用； （6）.假肢、义齿、义眼、眼镜、助听器等器具费用； （7）各种减肥、增胖、增效项目费用； 3 （8）各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用； （9）. 各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取 器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用； （10）. 在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用 （11）.在非定点医疗机构就医； （12）.院外会诊、出诊、自请特护、急救车、空调、陪护等服务 项目费用； （13）.人流、引产所发生的医药费用（经计生部门批准的除外）； （14）.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费 用； （15）.各种不育(孕) 、性功能障碍、研究性、临床验证性等的诊 疗项目； （16）.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用； （17）.未经卫生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准 收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服 务价格收费标准的医疗费用。 三、门诊慢性病补偿 参合农民患高血压（中度以上）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎（肾 病综合症、尿毒症）、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、甲亢、类风湿、 系统性红斑狼疮、脑瘫、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、 重症肌无力、脑出血及脑梗塞恢复期、脑梗塞后遗症、慢性阻塞性 肺气肿及肺心病、癫痫、肝硬化失代偿、慢性活动性肝炎、丙肝、血 友病、结核病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏 病、重症精神病、恶性肿瘤放疗等慢性非传染性疾病等慢性病门诊 报销不设起付线，门诊医药费用按同级住院报销比例报销，补偿标 准为 1200 元/人/年；经县疾控中心诊断 为肺结核患者门诊补偿封 4 顶线为 1500 元/人/年；新增加的病种及其诊疗规范和补偿标准由 县卫生局根据具体情况制定 四、大病救助 1.大病救助的标准 参加新型农村合作医疗者一年内住院医药费用累计超过 5 万 元的，可以申请大病救助。大病救助补偿标准如下： 总费用在 5000160000 元的按每人 3000 元给予补偿，总费 用在 6000170000 元的按 6000 元给予补偿，其它依此类推，总费 用每增加 10000 元大病救助金额提高 3000 元，封顶线为每人每年 40000 元。 2.大病救助申请和审批 达到大病救助条件的，可于当年 10 月 1 日至次年 3 月 31 日 前（以受理日期为准）向县新农合管理中心提出大病救助申请，未 到期或超过规定日期均不予受理。申请人应提供以下材料：书面申 请报告、村（居）委会证明，合作医疗证、身份证（户口簿）复印件、 疾病证明书复印件、住院发票复印件等。 五、有关管理规定 1. 实行转诊审批制度。因病情需要转诊到县级以上及县外治 疗的，必须由县级定点医疗机构出具证明，经县新农合管理中心批 准后才能转到县外住院治疗；参合农民凡因探亲、访友、外出务工 等原因离开本县辖区在异地住院治疗的，入院前应先用电话告知 县新农合管理中心，经同意后方可在异地新农合定点医疗机构或 政府举办的非营利性的医疗机构住院治疗，并在入院后一周内（不 含休息日）持所住医院疾病证明、村（居）委会证明到县新农合管理 中心办理书面审批手续。 5 2.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追 回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的 资格。 3.参合农村居民不得