2015年卫生服务中心慢病工作计划

2015 年双桂路五福卫生服务中心 慢病防治工作计划 为了切实的实施成都市锦江区促进基本公共卫生服务均 等化指导中心工作计划文件 （锦卫指） ，同时随着经济的发展， 生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、 恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、 致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会 带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性 病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最 有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病 防治的效果。 现制定 2015 年慢性病防治工作计划如下： 一、落实基本公共卫生服务规范 1、建立慢病基础信息管理系统。 认真做好基本公共卫生慢病项目的月报工作，对上报的报 表进行自我审核，并将慢病工作开展情况上报区疾控中心。 2、规范做好慢病筛查工作。 利用建立居民健康档案、组织居民进行健康体检和开展健 康教育讲座义诊活动等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患 者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、主动开展各项干预服务工作。 加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平， 高危人群每半年测量血压 1 次，每年检测空腹血糖 1 次，同时 对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指 导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。 加强高血压、糖尿病患者的随访管理，每年定期随访行为 干预和治疗指导不少于 4 次，以提高管理率和规范管理率。高 血压、糖尿病管理率分别不低于 95%，血压、血糖规范管理率 分别不低 50%、40%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识 和技能。完成 2015 年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。 本中心截止目前高血压患者管理 1823 名，糖尿病患者管理 755 人，严重精神障碍患者登记 85 人，2015 年将加大筛查力度， 高血压患者管理达到 2000 人，糖尿病患者达 900 人，严重精神 障碍患者管理筛查登记人数达 120 人。 4、大力推进健康教育与健康促进行动。 加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式， 利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活 动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及 社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高 人群健康意识。 5、扎实做好评估诊断工作。 社区应完成慢病防治的年度报告工作，做好自我评估，并 上报区疾控中心。 二、居家养老工作 1、中心与街道社区居委会、社区物业等机构进行沟通协商， 组织辖区老人进行健康体检，2015 年将根据“养老计划”为辖 区老人进行免费健康体检。若发现高血压、糖尿病等慢病及时 转诊，发现其他可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、2015 年继续收集完善和更新老年人群基础资料，争取 得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集 60 岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名 单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。 3、老年人慢病健康教育工作：2015 年将与社区健康教育 相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的 工作要求，保质保量的完成老年人健康教育活动。 三、家庭医生式服务 根据家庭医生式服务工作方案，全科医生团队里的每个团 队要完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考 核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工 作，并加强家庭医生式服务的宣传。 四、强化慢病防治人员业务培训 为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照慢病预防控 制工作规范 、 慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方 案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，参加上次医疗卫 生机构的技术指导和培训会议。 五、组织开展工作督导评估 为了不断提高辖区慢病防控工作质量，及时发现和纠正工 作中存在的问题，中心应配合区疾控中心对慢病防治工作的考 核评估和督导检