2013年eshesc高血压治疗指南要点集萃

2013 年 ESH/ESC 高血压治疗指南要点集萃 继 2003 年及 2007 年 ESC 高血压指南公布之后，随着许多新研究的进行及一些新结论 的发表，2013 年上半年 ESH/ESC 基于近 6 年的研究对高血压治疗指南进行了修订，现将其 中的一些要点进行总结，供参考： 一、高血压的定义及分类：继续沿用以往的定义，见(图 1) 图 1 诊室高血压的定义及分类 二、诊断及风险评估：重新强调包括整合血压、心血管危险因素、无症状器官损害和临床 并发症在内的总的心血管风险评估。 高血压患者的初始评估包括：（1）确定高血压的诊断；（ 2）寻找继发性高血压的原 因；（3 ）评估心血管风险、靶器官损害及所伴随的临床情况。特别强调夜间高血压、白大 衣高血压及隐性高血压的预后意义： 1. 体位性低血压的测量：指的是从卧位站起后 3 分钟内收缩压降低 20mmHg 或舒张 压降低10mmHg。体位性低血压者死亡率及心血管事件发生率较高。 2. 夜间血压：与日间血压相比，夜间血压具有更高的风险预测价值。夜间血压明显 降低可能会增加中风的风险。 3. 动态血压监测：与诊室血压相比，动态血压监测（ABPM）对于预测冠心病死亡率 或致死事件，以及中风的风险更敏感。并强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值 及在高血压诊治方面中的作用，仅次于动态血压监测。 4. 更新无症状器官损害包括心脏、血管、肾、眼和脑的预后意义。 三、治疗探讨： 1. 何种情况下开始降压药物治疗？新的指南就此做出了如下界定（图 2、图 3）： 图 2. 何时开始降压药物治疗 图 3. 降压治疗的时机选择 2. 降压治疗的目标（图 4）：无论高危和低危患者，目标收缩压均为80 岁且收缩压160mmHg 的老年病人，若其身体状况良好，应将收缩压降 至 140-150mmHg 之间； d) 对于较虚弱的老年病人，是否降压治疗由主管医师决定并严密观察临床治疗反应； e) 当一个能良好耐受降压药物的患者步入八旬时，应继续进行降压治疗； f) 尽管在单纯收缩期高血压患者中利尿剂及钙拮抗剂首选，所有的降压药物均可用 于老年病人。 4.3 女性高血压病人的降压治疗： a) 激素治疗或选择性的雌激素受体调节剂不推荐用于心血管疾病的一级和二级预防； b) 对于严重的妊娠高血压（收缩压160mmHg 或 舒张压 110mmHg） ，推荐给予药 物治疗； c) 对于妊娠期妇女伴有持续的血压升高150/95mmHg，及血压140/90mmHg 而表现 为妊娠高血压、亚临床器官损害或症状者，应考虑降压药物治疗； d) 对于有先兆子痫危险且消化道出血可能性较低的妇女，可以考虑自妊娠 12 周开始 使用低剂量的阿司匹林直到分娩结束； e) 妊娠妇女避免使用 RAS 阻断剂； f) 甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平优先考虑应用于妊娠妇女，急诊情况下静脉给予 拉贝洛尔或硝普钠； 4.4 糖尿病病人的降压治疗： a) 糖尿病病人的收缩压140mmHg 时就应该开始降压治疗，而当收缩压160mmHg 时必须降压治疗； b) 糖尿病病人的降压目标为收缩压140mmhg，舒张压 85mmhg； c) 所有的降压药物都可用于糖尿病患者，RAS 阻滞剂为首选，尤其是当存在蛋白尿或 微量蛋白尿的情况下； d) 降压药的个体化选择时要考虑伴随疾病的存在； e) 糖尿病病人不推荐联合两种 RAS 阻滞剂降压。 4.5 肾病患者的降压治疗： a) 降压目标为收缩压140mmhg ； b) 当有明显的蛋白尿时，应在严密监测 eGFR 的前提下使收缩压130mmhg； c) RAS 阻滞剂较其他的降压药物能更好地降低蛋白尿，适合于有微量蛋白尿或明显蛋 白尿的高血压病人； d) 常常需要联合降压药物治疗才能达到目标血压，推荐联合 RAS 阻滞剂和其他降压 药 e) 不推荐联用两种 RAS 阻滞剂，尽管二者联用对于降低蛋白尿更有效； f) 不推荐在慢性肾病患者中应用醛固酮受体拮抗剂，尤其是与 RAS 阻滞剂合用。因 为有明显降低肾功能及引起高钾血症的危险。 4.6 脑血管疾病患者的降压治疗： a) 无论血压水平如何，建议在急性脑卒中的头一周内不采用降压治疗，在收缩压水 平非常高时应根据临床情况来判断； b) 在有脑卒中或 TIA 病史的高血压病人中，即使初始血压在 140-159mmHg 之间，也 推荐使用降压治疗； c) 在有脑卒中或 TIA 病史的高血压病人中，降压目标为收缩压140mmHg; d) 在有脑卒中或 TIA 病史的老年高血压病人中，降压目标可较普通病人略高； e) 只要血压能有效降低，所有降压药物都可以选用。 4.7 心脏病病人的降压治疗： a) 在合并冠心病的高血压病人中，降压目标为收缩压140mmHg; b) 在近期心梗的高血压病人中，推荐给予 - 受体阻滞剂，对于其他的冠心病病人， 所有的降压药物均可使用，但是 -受体阻滞剂及钙拮抗剂作为首选，因为二者 可以缓解心绞痛症状； c) 利尿剂、-受体阻滞剂、ACEI、ARB 及/ 或盐皮质激素受体拮抗剂可以用于心衰或 严重左室功能不全的病人以降低死亡率及住院率； d) 左室射血分数保留的心衰病人，到目前为止没有证据提示有特别的降压药物是有 益的，然而，这些病人以及合并高血压及收缩功能不全的病人，收缩压应降至 140mmHg，缓解症状的药物（如利尿剂缓解充血，- 受体阻滞剂降低心率）也 应该考虑应用； e) 对于新发或复发的房颤患者，ACEI、ARB （如并发心衰：-受体阻滞剂及盐皮质 激素受体拮抗剂）可以考虑作为降压药物使用； f) 所有伴有左室肥厚的病人均应接受降压药物治疗；ACEI、ARB 及钙拮抗剂可以逆 转左室肥厚，故可考虑用于该类病人。 4.8 顽固性高血压的治疗： a) 对于顽固性高血压病人，推荐医生首先应评估多药治疗方案中的药物，并停用无 降压效果或效果较差的药物； b) 如无禁忌症，盐皮质激素受体拮抗剂、酸敏感离子通道抑制剂阿米洛利及高选择 性 1 受体阻断剂多沙唑嗪可以使用； c) 一旦药物治疗无效，可考虑侵入性操作，如肾脏去神经化及压力感