2014吉安市市本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

吉安市市本级城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议 甲方：吉安市医疗保险处 乙方： 为保证我市参保人员享受基本医疗保险服务，促进社会保障及卫生事业健 康发展，按照中华人民共和国社会保险法、关于印发江西省基本医疗保 险定点医疗机构管理实施细则的通知(赣劳社医20016 号)和吉安市人民政 府办公室关于印发吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等三个办法的通 知（吉府办201121 号）有关规定，甲方确定乙方为吉安市城镇职工基本医 疗保险定点医疗机构，甲乙双方签订协议如下： 第一章 总则 第一条 甲乙双方应认真贯彻执行(中华人民共和国社会保险法等国家 的有关法律法规和吉安市人民政府办公室关于印发吉安市城镇基本医疗保险 市级统筹实施办法等三个办法的通知及相关配套政策。 第二条 甲乙双方应教育引导双方工作人员及参保人员，严格执行我市基 本医疗保险的各项规定。甲乙双方要不断提高医疗保险服务管理水平，正确指 导参保人员就医，自觉遵守本协议。甲乙双方有权向对方提出合理化建议。有 权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条 乙方应明确一名领导负责基本医疗保险工作，设立医疗保险管理 科室并配备适当的专职工作人员。乙方应制定本单位基本医疗保险服务管理的 配套制度及履行协议的具体措施，制定详细具体的医保政策学习、培训计划。 第四条 乙方应在本单位显要位置设置“基本医疗保险政策宣传栏”，及 时更新医疗保险政策。乙方设置医疗保险政策咨询台,公布门诊和住院就医流程， 公布主要服务项目和药品的名称及价格，维护参保人员就医知情权；设立“基 本医疗保险投诉箱”,公布市医保处监督举报电话，接受参保人员监督。乙方对 投诉、媒体曝光检查发现的问题应及时调查核实处理，记录相应的处理及整改 结果并及时将有关情况通告甲方。 第五条 甲方有权对乙方执行吉安市基本医疗保险政策情况进行监督检查， 乙方应积极配合甲方的监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的，甲方可视 不同情况，给予责令限期整改、通报批评、拒付或追回费用、暂停定点服务直 至解除服务协议的处理。 根据工作需要，甲方向乙方派驻基本医疗保险和大病医疗保险的联合办公 人员，乙方应予以积极配合。 第六条 甲方应及时向乙方提供参保人员的相关信息，通报基本医疗保险 政策及管理制度、操作规程的变化情况。 乙方有责任按甲方要求及时报送各类报表及相关资料。 第二章 就医管理 第七条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制、会诊制和因病施治的 原则。按照基本医疗保险有关规定合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。 乙方应规范医务人员行为，不断提高医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增 长，防止过度医疗，减轻参保病人的负担。 第八条 参保人员在乙方就诊发生重大医疗纠纷时，乙方应 3 日内通知甲 方，并在接到医疗事故鉴定部门作出结论的当天以书面形式通知甲方，由于医 疗事故及造成的后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方两次(含)以上发 生医疗责任事故或造成严重后果的，甲方可解除服务协议；乙方与参保人员发 生医疗纠纷责任在乙方的，甲方不承担所发生的医疗费用。 第九条 参保人员就医时，乙方应认真进行身份识别和证件核对，发现就 诊者身份不符的，应扣留医保卡并及时通知甲方。参保人员住院时，乙方 应在住院一览表上设置医保标识，各住院病区收存参保人员的医保卡及住 院申请表，由专人负责。 第十条 乙方应为就诊人员建立门诊及住院病历，病历记录应如实、准确、 规范、完整。参保人员处方应规范、清晰、准确、完整，药品使用符合治疗原 则，门诊处方应附收费单据。参保人员处方和住院病历保存期限按卫生部有关 规定执行。（门诊处方和病历至少应保存 2 年，住院病历至少应保存 15 年） 第十一条 乙方应按照有关规定，严格出入院管理，严格掌握入院标准及 重症病房的收治标准，参保人员不符合入院收治标准住院所发生的费用甲方不 予支付。 乙方不得为参保人员挂床或挂账，挂床或挂账所发生的医疗费用甲方不予 支付。 乙方有条件、有能力收治而拒收符合住院条件的参保人员，有关责任及后 果由乙方承担。 乙方应为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续，无故拖延住院时间 所增加的医疗费用甲方不予支付。参保人员达到出院标准拒绝出院的，乙方应 自通知其出院之日起停止记帐，费用由参保人员个人全部负担。 乙方应为病情复杂的住院参保人员及时组织专家会诊，需要转科或多科联 合治疗的，医院医保部门及相关科室应积极协调，不得拖延、推诿，不得无故 办理二次入院,发现一例扣 5 分。 实行按病种支付的疾病，15 日内因同一疾病重复住院的，只按一次住院结 算费用。 第十二条 乙方应准确、及时提供医疗费用一日清单及结算清单，住院参 保人员如有疑问应做出详细解释，不得推诿。 乙方为参保人员使用乙类 100 元以上和自费的药品、支付部分费用和超出 基本医疗保险支付范围的医疗服务，应征得参保人员或其家属同意并在有关医 疗文书上签字后方可使用，否则甲方、参保人员有权拒付相关费用，由此造成 的纠纷与经济损失由乙方负责。 第十三条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及 时为参保人员办理转诊手续，原则上应逐级转诊，外地就医转诊人次不得超过 本院当年住院结算总人次的 5%。转院率超过规定 20%扣 3 分，超过 20%50% 扣 5 分，超过 50%以上扣 10 分。 乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付。 第十四条 以下情况发生的医疗费用甲方不予支付，已经支付的医疗费用 甲方予以追回。 (一) 临床用药、检查和治疗与住院疾病诊断及病历记录内容不符； (二) 超标准、超剂量用药，违规出院带药； (三) 过度治疗、过度检查： (四) 不能向甲方提供病历和必需资料： (五) 挂床住院( 患者不在医院住，院方不能做出合理解释)； (六) 分解住院(参保人员住院治疗尚未达到出院标准时，医院为其多次办 理出院、住院手续)； (七) 分解收费、自定收费、增加收费； (八) 病历中没有收存检查、检验项目的报告单； (九) 病历记录中的药品和治疗项目与处方或实际数据不符的； （十）将未参保人员的医疗费用纳入医疗保险基金； （十一）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人自付的医疗费 用纳入医疗保险基金； （十二）因冒名住院所发生的医疗费用 （十三）乙方提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料所 发生的医疗费用，或采用其他手段骗取医疗保险基金支出的； （十四）应当由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担的、和由第 三人负担的医疗费用(无法确定第三人的除外)； （十五）因违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事（肇事逃逸除外）、 自杀自残( 精神病患者除外)致伤； （十六）以非疾病治疗为主要治疗目的的就医费用； （十七）未按照物价部门规定收取的相关费用； （十八）其它违反基本医疗保险政策的费用。 第三章 用药管理 第十五条 乙方应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，使用江 西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录外药品所发生的费用甲方 不予支付。 第十六条 为了切实降低参保人员负担，乙方应保证江西省基本医疗保 险、工伤保险和生育保险药品目录内药品的供应。西药备药率一级、二级、 三级医院应分别达到 40%、50%、60%以上；中成药备药率应达到 40%；专科医 疗机构的专科用药备药率应达到 90%；目录内药品使用率不得低于 80%。 第十七条 乙方要将参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，三级医 院控制在 50%以下；二级医院及一级医院控制在 60%以下；自费药品费用占药 品总费用的比例，三级定点医疗机构应控制在 10%以下，二级及一级定点医疗 机构应控制在 6%以下。 第十八条 乙方应严格执行医疗保险用药管理规定：门诊常见病不超过 5 天量，急性病不超过 3 天量，慢性病不超过 7 天量，门诊特殊病种不超过 30 天 量。单张处方不超过 6 种药，金额不超过 200 元。 第十九条 乙方滥用药品、超过正常剂量使用药品、使用疗效不确切的药 品及辅助治疗药品过度治疗，甲方有权通知乙方停止使用。乙方继续使用的， 发生的医疗费用甲方不予支付。 第二十条 江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内同 种或同类药品，在质量标准相同、疗效确切的情况下，乙方应选择使用价格低 廉的品种，未按规定使用，发现一例，扣 2 分。 第二十一条 乙方为参保人员提供假、冒、伪、劣药品的，甲方不予支付 相关费用，造成严重后果的，解除服务协议。 第四章 诊疗项目管理 第二十二条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应 充分利用，避免不必要的重复检查，发现一例，扣 2 分。 第二十三条 乙方应认真详细做好大型仪器检查的登记及检查结果汇总工 作，严禁滥用大型仪器检查，大型仪器检查阳性率应在 60%以上。 第二十四条 甲方对贵重医用材料确定最高支付标准，在最高支付标准内 的费用，甲方按规定支付；超出最高支付标准的费用，甲方不予支付。 第二十五条 乙方应本着保证基本医疗需求的原则，在诊疗结果安全有效 的情况下，选择使用价格低廉的诊疗项目，未按规定使用，发现一例，扣 2 分。 因乙方违规使用诊疗项目被拒付的费用，严禁乙方转嫁于参保人员。 第五章 计算机网络管理 第二十六条 乙方所使用的有关基本医疗保险管理软件应与甲方管理信息 系统相匹配，满足甲方信息要求，并按甲方要求及时做好软件更新工作。 第二十七条 为了确保基本医疗保险数据准确无误，乙方信息系统的基本 医疗保险结算管理等模块应接受甲方检查测试。 第二十八条 甲方负责对乙方医保收费计算机操作人员进行培训；乙方医 保收费计算机应由专人负责，持证上岗，并保证操作人员的稳定性，乙方不得 在医保收费计算机上安装与医保无关的软件及游戏。 第二十九条 乙方应保证甲方和大病保险公司派出的联合办公人员在监管 基本医疗保险和大病医疗保险费用所需要的信息系统及其他相关工作需求，未 及时达到要求的扣 5 分。 第三十条 乙方应按照甲方的要求，做好药品、诊疗项目、医疗服务设施 项目的对照维护工作，因对照维护错误造成的医疗保险基金损失或加重参保人 员负担的，责任由乙方承担。 第三十一条 乙方应保证参保人员的医疗信息及时、准确、完整传输给甲 方， 乙方医院系统与甲方中心机房实时联网，未实时联网扣 10 分。 第六章 费用结算管理 第三十二条 参保人员住院期间发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的 医疗费用，先由乙方记帐。甲方拒付的乙方违规费用，由乙方承担，不得向参 保人员收取。 第三十三条 参保人员在乙方发生的符合规定的医疗费用，甲方每季结算 一次。乙方应在每季次月 10 日前将上一季度发生的门诊医疗费和住院医疗费进 行汇总，连同有关资料一并报送甲方。如不按时报送或报送材料不符合甲方要 求而影响定期结算的，其责任由乙方承担。 第三十四条 乙方每年分类统计参保人员在各类定点医疗机构住院平均住 院日、人均住院费用、药品费用占总住院费用比例、自费药品费用占总药品费 用的比例、每百门诊住院率、平均住院日费用、住院费用个人负担比例等指标， 每季度报送一次给甲方，如未按时完成扣 5 分。 第三十五条 甲方根据日常检查和年终考核汇总违规扣分总数(含协议条款、 定岗医师、分级评定违规扣分总和），对应相应的处罚金额，在年终预留的总 额控制指标中扣除。全年扣 100 分（含 100 分）以上的扣除 200000 元，扣 50 分（含 50 分）至 100 分的扣除 100000 元，扣 20 分（含 20 分）到 50 分的扣除 50000 元，扣 20 分以下的扣除 10000 元。 第七章 门诊特殊慢性病种管理 第三十六条 乙方被确定为门诊特殊慢性病种定点服务医疗机构的，应严 格按照关于印发吉安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法的 通知( 以下称 门特病种管理办法)及相关规定做好工作。 第三十七条 乙方应制定门诊特殊慢性病种管理的具体措施，指定专人负 责门诊特殊慢性病种的管理服务工作。 第三十八条 乙方应为门诊特殊慢性病种人员建立准确、详细、完整的门 诊特殊慢性病种病历档案。对在本院就医的门诊特殊慢性病种人员应根据其申 报病种的统筹基金支付范围做到因病施治，合理检查、合理用药、合理收费， 完整记录其病情变化及诊治情况。一次开药不超过 30 日用量(中草药 10 剂)， 并不得滥用辅助药物。 第三十九条 乙方为享受门诊特殊慢性病种待遇人员进行诊治，发生的符 合门特病种管理办法及其他基本医疗保险相关规定的费用，纳入统筹基金 支付范围。对违规费用，甲方除拒付外，还将按有关规定给予处理；对违规情 节严重的，甲方将取消其门诊特殊慢性病种定点服务资格。 第四十条 发生的门诊特殊慢性病种医疗费用，属于基本医疗保险统筹基 金支付的，由乙方记帐，属于个人负担的，由本人用个人帐户或现金结算。门 诊特殊慢性病种费用与基本医疗保险医疗费用一并结算。 第八章 争议处理 第四十一条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和 国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向吉安市人力 资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。 第九章 附则 第四十二条 本协议有效期自 201 年 1 月 1 目起至 201 年 12 月 31 日 止。 第四十三条 协议执行期间，如遇国家法律、