中国儿童注意缺陷多动障碍adhd防治指南ppt课件

中国儿童中国儿童 注意缺陷多动障碍（ ADHD） 防治指南防治指南 郑 毅 教授 首都医科大学 2 ADHD的历史 1902 - George Still 描述了 ADHD 症状 1937 Bradley*; 苯丙胺 1955 哌甲酯开发 1960 轻微脑功能 障碍 1966 Clements 将 注意列为儿童的一 种缺陷 1980 注意缺陷障碍 伴或不伴多动 (DSM- III) 1987 注意缺陷多动障 碍 (DSM-III-R) 1994 DSM-IV 更新的诊断标准 *Bradleys (1937) 首先定义 ADHD ，包括观察对中枢兴奋剂的反应 3 指南编写的目的和意义 “ADHD 更是倍受关注和研究最多的儿童行为障碍，每年至少有上千篇 科研文章问世。但是，关于 ADHD的本质和最佳治疗的研究仍然存在大 量的问题和矛盾。你可能已经拥有了许多有关 ADHD的书籍，网络上也 可以查到大量的不同水平的研究信息和资料，各种建议和指导比比皆是 。 ADHD常常被媒体同时报道有诊断过多和诊断不足，治疗过度和治疗 不足。同样的治疗新药有的描述是基本用药，有的则认为是十分危险。 真可谓众说纷纭。医生、教师和患儿父母如何分辨这些结论的真伪？又 如何面对这些矛盾的信息？本书正是为医务工作者、教师和患儿父母们 回答这些问题，正确规范 ADHD在中国的诊断和治疗而编写的。 ” 中国 ADHD防治指南，绪言 4 The Working Group Chinese Society of Child 19:313. Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93. 压力 自责 社会隔离 抑郁 婚姻不合 62 所以， ADHD的损害包括： 父母压力 家庭冲突 事故和损伤 吸烟和物质滥用 违法事件 伙伴关系差 学校挫败 精神神经共患病 63 ADHD已经成 为一个重要的 公共卫生问题 ！ ADHD的合理治疗 65 老师应统一以下几点认识 第一、儿童多动症是病态，不应歧视，不应打骂， 以免加重孩子的精神创伤。 第二、对儿童多动症必须进行药物治疗，但药物不 能代替教育，药物可为教育提供良好的条件，并应 正确理解药物的作用与副作用。 第三、要取得良好的疗效，必须四方面（患儿、家 长、教师、医师）的互相配合 66 教育 在教育过程中，教师要不断进行反思、体验和 观察。每个孩子、每个家庭都是不同的，家长要结 合自家的实际情况，不断改进突破教育方式。 67 ADHD的行为治疗：一般措施 68 ADHD治疗策略 重点是多样症状的识别和管理。 症状经过多种场合的证明是存在的，并经过 了不同发育阶段的长期观察。 综合干预，包括孩子、父母、老师和其它照 看者，应注意干预方案的个体化。 69 多模式治疗 (MTA)研究目的和设计 研究目的： 比较 ADHD的药物治疗、行为治疗和联合治疗的 长期效果 参加者随机分至 1- 4治疗组 平行设计： 单独药物治疗 (盐酸哌甲酯一日三次 ) 单独行为治疗 药物与行为联合治疗 常规社区保健 The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086 70 MTA 研究的问题 比较长期药物治疗与行为治疗 联合使用是否有协同效果 系统严谨的治疗与常规社区保健的差 别 The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086 71 SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months *ES of change scores 14 vs. 24 months: Comb .36, MedMgt .31, Beh -.03 MTA Cooperative Group, Pediatrics, 113;754-761, 2004. 72 MTA 研究结果 所有治疗组均有效 * *与安慰剂相比有统计学意义 药物 + 行为治疗单独药物治疗（哌甲酯） 单独行为治疗及 以社区为基础的治疗 有效并均优于： The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086 73 药物治疗是整个治疗程序的基础 药物治疗 行为治疗 药物 /行为联合治疗 关于 ADHD的父母 /患者教育 教育支持服务 74 药物治疗的目标是 A、孩子安静下来 B、提高孩子的学习成绩 C、恢复孩子的社会功能 75 ADHD: 药物治疗的目标 核心症状 : 注意力缺陷 、多动、冲动 相关的障碍 : 学习成绩低下、社会功能障碍 /职业失败 共患疾病的类型 : 对立违抗、反社会、物质滥用、情绪障碍 和焦虑 76 药物治疗的生物基础 ADHD从根本上说是化学问题，而非结构问题 多数有效的方法是使用药物改变大脑内的化学物质 如果存在问题的化学物质没有改变，其他的任何干预措施都 不可能发挥疗效 受体 突触间隙 神 经 冲 动 转运蛋白 去甲肾上腺素 多巴胺 77 中国治疗 ADHD的现状 Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAP 78 中国 ADHD药物治疗指南 各相关学科的医生（儿童精神科、儿童神经科、儿科、儿 童保健科、及初级保健医生）应该认识到 ADHD是一种慢性神经 和精神疾病，应首先制定一个长期的治疗计划； 主管医生、家长、患儿与学校老师合作，应该针对每一个 体，明确一个恰当的个体化的治疗目标以指导治疗； 临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物和 /或行为治疗来改 善 ADHD患儿的目标预后； 79 中国 ADHD药物治疗指南 若为 ADHD患儿选择的治疗方案没有达到治疗目 标，临床医生应评价初始诊断是否正确、所用 的治疗方法是否都恰当、治疗方案的依从性如 何、是否有合并疾病等； 临床医生应该对 ADHD患儿定期进 行有计划的随 访 。通过从家长、老师和患儿汇总信息直接监 控目标预后和不良反应 。 80 神经兴奋类药物目前为主药治疗的选择： 短效（哌甲酯） 长效（哌甲酯控释剂） 其他药物为 中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂； 中枢去甲肾上腺素调节药物：托莫西汀、可乐定 抗抑郁剂：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， （主要用于共患病和共患症状的治疗）。 ADHD药物治疗与管理 81 ADHD药物治疗与管理 建议用要从小剂量开始滴定，如果疗效不再增加，反 而出现副作用时，考虑现有剂量水平是否合适？ 理想目标是使用药物的最小剂量达到最大疗效的同 时，尽量避免副作用的出现 如果一种药物最大剂量仍然无效，考虑换药，同时考 虑诊断是否准确，是否伴随其他精神症状。 82 ADHD 药物治疗效果 0 10080604020 有效者百分比（） 哌甲酯 安非他明 匹莫林 三环类抗抑郁药 安非他酮 单胺氧化酶抑制剂 可乐定 / 胍法辛 Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA. 83 中枢兴奋剂治疗疗效对比 中枢兴奋剂 优点 缺点 哌 甲 酯 速释 疗效好 血药浓度有高峰 /低谷， 每日服药 2-3次 缓释 国内没有 疗效不够稳定持久，起 效慢 控释 疗效好，每日一次 新上市药 右旋苯丙胺 疗效好，国内没有 血药浓度有高峰 /低谷，每日服药 2次 苯丙胺类化合物 疗效好，国内没有 每日 2次 匹莫林 有效 可能有肝毒性 84 中枢兴奋剂作用机制 v v 储存囊泡 多巴胺 转运蛋白 胞浆多巴胺 / 去甲肾上腺素 哌甲酯阻断再摄取 突触前神经元 突触 Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513. 哌甲酯阻断再摄取 去甲肾上腺素 转运蛋白 85 剂量转换推荐方案 推荐的转换剂量 正在使用的 哌甲酯剂量 哌甲酯控释剂 的 处方剂量 哌甲酯控释剂 提供 的初始剂量 哌甲酯控释 剂 提供 的控释剂量 使用者百分 比 (n=95)* 5mg bid 5mg tid 18mg qam 4mg 14mg 19 10mg bid 10mg tid 36mg qam 8mg 28mg 55 15mg bid 15mg tid 54mg qam 12mg 42mg 26 哌甲酯控释剂 产品说明书 Swnson et, al. J Clin Res. 2003;3:59-76. *在一项剂量滴定研究中， 99个 6 12岁的 ADHD患儿进行了剂量滴定，其中 95个患儿 (96 )成功滴定至可耐受的有效剂量。 86 非中枢兴奋剂治疗 ADHD 中枢去甲肾上腺素调节药物 1. 选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：托莫西汀 2. - 肾上腺素能激动剂：可乐定 抗抑郁药 ： 1. 三环类（ TCAs）：丙咪嗪 2. 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs）：舍曲 林、氟伏沙明 3. 安非他酮 : 87 托莫西汀 适应症： 该药可用于治疗成人及 7岁以上儿童的 ADHD。 不良反应： 在临床试验中，导致患者中途退出的最常 见原因包括患者出现攻击性、易激惹性、嗜睡和呕吐。 最常见的不良反应包括消化不良、恶心、呕吐、疲劳、 食欲减退、眩晕和心境不稳。有高血压或低血压病史的 患者，心率过快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西 汀前，应向医师讲明情况。 禁忌症： 闭角型青光眼患者禁用该药，因为患者出现 散瞳症的危险性会因此增加。另外，该药不可与单胺氧 化酶抑制剂（ MAOI）合用；若必须给予 MAOI，则应在停 用该药至少两周后才可使用。对该药或抑制剂中其他组 份过敏者禁用。 88 托莫西汀药理特点 89 托莫西汀与 哌甲酯疗效相当 90 托莫西汀的使用方法 剂量和用药： 该药为胶囊剂，将有 10mg、 18mg、 25mg、 40mg、 60mg五种规格。对于体重小于 70kg的儿童及青 少年患者，每日初始总剂量可为 0.5mg/kg， 3天后增 加至 1.2mg/kg，单次或分次服药，每日总剂量不可超 过 1.4mg/kg或 100mg。另外对于体重大于 70kg的儿童 及青少年患者，该品每日初始总剂量可为 40mg/d， 3 天后可增加至目标计量 80mg/d，单次或分次服药，每 日总剂量不可超过 100mg。该品停药时不必逐渐减量 。 91 - 肾上腺素能激动剂：可乐定 可乐定是作用于中枢的抗高血压药。经美国食品与药物 管理局批准的仅有的治疗适应症是治疗成人和大龄青 少年的高血压；虽然 ,从上个世纪 60年代开始在临床上 用于治疗抽动障碍和注意缺陷多动障碍 ,临床效果可达 到 60%-70%,但在儿童中使用的安全性和有效性尚缺乏 大样本的随机双盲对照研究的资料。 92 三环类抗抑郁剂治疗儿童 ADHD 尽管三环类抗抑郁剂没有获准用于治疗 ADHD，但多 用于对于兴奋剂治疗无效的 ADHD患者，目前有减少使 用的趋势；有些医生主张对于共病抑郁或焦虑障碍的 ADHD患者选用此类药物治疗（ Green， 1995）。 心脏毒性是主要的不良反应。 93 SSRIs 治疗儿童 ADHD 有关这些药物在儿童和低龄青少年中应用的公开资 料较少。然而，随着 SSRI在这个年龄组患者中临床 经验的逐渐增加， SSRI已经成为用于治疗儿童和青 少年抑郁症及强迫障碍的主要药物。但用于治疗 ADHD的报道很少，须慎用。 目前只有舍曲林（可用于 6岁的儿童强迫症）和氟 伏沙明（ 8岁的儿童强迫症）有在儿童中使用的适 应症。 可以考虑使用在有焦虑抑郁共病的 ADHD患者。 94 使用中国 ADHD防治指南注意事项 临床医师必须规范儿童注意缺陷多动障碍治疗药物的临 床应用，并对所有病例进行随访。 中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南 也将随着 临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。 95 指南的 推广和实施 9 注意缺陷多动障碍防治指南的推广和实施 9.1 中国精神卫生工作规划 2002 2010 中与注 意缺陷多动障碍预防有关的指标 9.2 加强卫生部门的主导作用，协调多部门共同参与 精神疾病防治工作 9.3 推广和培训 9.4 开展普及教育，提高对重点精神疾病的知晓率 9.5 多渠道筹集经费，扩大推广范围 9.6 加强信息收集与评估，增强指南的指导性 96 What should we do for ADHD children in Future Set up education program for parents and teac