中医课件 湿温

宁夏医学院中医学院 第十一章 湿温 * 1 一、概述 （一）定义 湿温是感受湿热病邪所引起的一种外感热病 。本病的特点是以脾胃为病变中心，初起以身热 不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临 床表现。发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长。 Date 2 （二） 历代医家对湿温的认识 n 难经 五十八难 “伤寒有五，有伤寒，有中 风，有湿温，有热病，有温病 ” n宋代朱肱在 伤寒类证活人书 中提出：湿温 当用 “白虎加苍术汤主之 ”。 n清代，薛生白撰写了论述湿温病的专著 湿热 病篇 Date 3 二、病因病机 （一）病因：主要原因是外感湿热邪气，但其发 病亦与人体脾胃功能状态有密切关系。 （二）病理变化 Date 4 湿温病理演变示意图： Date 5 湿温的 特点 n季节性强，多发于夏秋之交； n以脾胃 为中心，弥漫全身，阻滞气机； n多见矛盾性症状； n病程较长，缠绵难愈。 Date 6 三、诊断与鉴别诊断 （一）湿温的诊断依据 （二）湿温鉴别诊断 Date 7 （一）湿温的 诊 断依据 n发病季节 ：夏秋 n发病特点：起病较缓，传变较慢，病势缠绵， 湿热留恋 气分 阶段较长。 n初起证候：湿热困遏卫气，湿象偏重，热象不 显。 n特殊表现：尿血、便血 Date 8 （二）湿温鉴别诊断 n 暑温兼湿 n 疟疾 n 湿阻 n 阴虚发热 Date 9 四、辨证论治 （一） 辨证要点 1、辨湿与热的轻重程度 2、辨湿热在三焦的所属部位 3、辨卫气营血的浅深层次 4、辨湿热之伤阴伤阳 Date 10 （二）治则治法 湿重于热祛湿为主兼以清热 湿热并重清热化湿并举 治则清热化湿 热重于湿清热为主辅以化湿 湿热化燥治同温热类温病 余邪未净清解余邪 化燥伤阴滋阴生津 湿胜伤阳温阳化湿 Date 11 （三） . 初起的治疗禁忌 1.禁汗 汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。 2.禁下 下之则洞泄。 3.禁润 润之则病深不解。 4.忌温补 Date 12 （四） .湿温的分型辨治 1.湿重于热证治 Date 13 （ 1）湿遏卫气 【 临床表现 】 恶寒少汗，头痛如裹，身重肢倦， 身热不扬，午后热甚，胸闷脘痞，面色淡黄，口 不渴，苔白腻，脉濡缓。 Date 14 【 病机 】 湿郁卫表，内阻脾胃 【 治疗方法 】 芳香辛散，宣气化湿。 Date 15 【 代表方剂 】 藿朴夏苓汤、三仁汤。 藿朴夏苓汤 （ 医原 ） 藿香 6g 半夏 5g 赤苓 9g 杏仁 9g 生苡仁 12g 蔻仁 2g 猪 苓 5g 泽泻 5g 淡豆豉 9g 厚朴 3g。 三仁汤 （ 温病条辨 ） 杏仁 15g 飞滑石 18g 白通草 6g 白蔻仁 6g 竹叶 6g 厚朴 6g 生薏仁 18g 半夏 15g。 Date 16 （ 2）邪阻膜原 【 临床表现 】 寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有 汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积 粉，脉缓。 Date 17 【 病机 】 湿热秽浊郁闭膜原。 【 治疗方法 】 疏利透达膜原湿浊。 Date 18 【 代表方剂 】 达原饮、雷氏宣透膜原法 达原饮 （ 温疫论 ） 槟榔 6g 厚朴 3g 草果仁 2g 知母 3g 芍药 3g 黄芩 3g 甘草 1.5g。 雷氏宣透膜原法 （ 时病论 ） 厚朴 3g（姜制） 槟榔 4.5g 草果仁 2.5g（煨 ） 黄芩 3g（酒炒） 粉甘草 1.5g 藿香叶 3g 半夏 4.5g（姜制） 加生姜二片为引 , 水煎服。 Date 19 （ 3）湿困中焦 【 临床表现 】 身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐 ，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小 便浑浊，苔白腻，脉濡缓。 Date 20 【 病机 】 湿困脾运，气机郁阻。 【 治疗方法 】 燥湿化浊。 Date 21 【 代表方剂 】 雷氏芳香化浊法（ 时病论 ） 藿香叶 3g 佩兰叶 3g 陈广皮 4.5g 制半夏 5g 大腹皮 3g（酒洗）厚朴 3g（姜汁炒）加鲜 荷叶 9g为引。 Date 22 （ 4）湿浊上蒙，泌别失职 【 临床表现 】 热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通， 渴不多饮，舌苔白腻。 Date 23 【 病机 】 湿浊久困，蒙上流下 【 治疗方法 】 先予芳香开窍，继进淡渗利湿。 Date 24 【 代表方剂 】 芳香开窍用苏合香丸，淡渗利湿 用茯苓皮汤。 苏合香丸（ 和剂局方 ） 茯苓皮汤（ 温病条辨 ） 茯苓皮 15g 生薏仁 15g 猪苓 9g 大腹皮 9g 白通草 9g 淡竹叶 6g Date 25 （ 5）湿阻肠道，传导失司 【 临床表现 】 少腹硬满，大便不通，神识如蒙 ，苔垢腻。 Date 26 【 病机 】 湿阻肠道，浊气上攻，传导失司。 【 治疗方法 】 宣通气机，清化湿浊。 Date 27 【 代表方剂 】 宣清导浊汤（ 温病条辨 ） 猪苓 15g 茯苓 15g 寒水石 18g 晚蚕砂 12g 皂荚子 9g Date 28 湿阻肠道与热入 心包鉴别 神昏程度较重，谵语或昏愦，并 有灼热、舌蹇、舌绛。 热入心包 神昏 湿阻肠道 神昏程度较轻、昏蒙，并有便秘、 腹满、苔垢。 Date 29 湿阻肠道与 阳明腑实鉴别 腹满且硬痛拒按，潮热 苔黄厚焦燥，可见谵语 阳明腑实 便秘、腹满、神昏 湿阻肠道 腹满但不甚痛、无按痛， 苔垢腻，可见昏蒙 Date 30 2.湿热并重证治 （ 1）湿热蕴毒 【 临床表现 】 发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦 怠，咽喉肿痛， 小便黄赤，或身目发黄，苔黄 而腻，脉滑数。 Date 31 【 病机 】 湿热郁蒸气分，蕴而化毒。 【 治疗方法 】 清热化湿，解毒利咽。 Date 32 【 代表方剂 】 甘露消毒丹（ 温热经纬 ） 飞滑石十五两 绵茵陈十一两 淡黄芩十两 石菖蒲六两 川贝母 木通各五两 藿 香 射干 连翘 薄荷 蔻仁各四两 Date 33 （ 2）湿热中阻 【 临床表现 】 发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘 痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄 腻，脉濡数。 Date 34 【 病机 】 湿热交蒸，郁阻脾胃 。 【 治疗方法 】 辛开苦降、清化湿热。 Date 35 【 代表方剂 】 王氏连朴饮（ 霍乱论 ） 川连 3g（姜汁炒） 制厚朴 6g 石菖蒲 3g 制半夏 3g 香豉（炒） 9g 炒山栀 9g 芦根 60g, Date 36 辛开苦降以辛味燥性的药物如半夏、厚 朴开散湿浊、痰邪，以苦味寒性药物，清泄热邪 ，治疗湿热痰浊阻滞中焦脾胃，而出现痞闷胀满 、苔黄滑等症的治法。 Date 37 （ 3）、湿热酿痰，蒙蔽心包 【 临床表现 】 身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙 ，似清似 昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻 ， 脉濡滑而数。 Date 38 【 病机分析 】 气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包 【 治疗方法 】 清热化湿，豁痰开窍。 Date 39 【 代表方剂 】 菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹 菖蒲郁金汤（ 温病全书 ） 石菖蒲 9g 广郁金 6g 炒山栀 9g 青连翘 6g 细木通 4.5g 鲜竹叶 9g 粉丹皮 9g 淡竹沥 15g 灯芯 2g 紫金片（即玉枢丹） 1.5g Date 40 湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包证的鉴别 Date 41 3.热重于湿证治 【 临床表现 】 壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮 ，脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数。 Date 42 【 病机分析 】 湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太 阴脾湿未化 。 Date 43 【 治疗方法 】 清气泄热，兼化脾湿。 【 代表方剂 】 白虎加苍术汤 Date 44 湿重于 热 热重于湿 症 状 发热 身 热不扬 高热 口渴 不渴或渴不欲饮或喜 热饮 口渴欲饮 面色 萎黄 面赤气粗 神情 淡漠 心烦 胸腹 脘痞腹胀较甚 身重脘痞较轻 二便 便 溏，溲混 便 干，溲赤 舌苔 白腻 黄微腻 脉 濡缓 滑数 病机 湿困 脾胃，气机郁滞 热 盛阳明 , 脾湿未化 治法 燥湿化浊 清热佐以化湿 方药 三仁 汤，雷氏芳香化浊法 白虎加苍术汤 湿重于热和热重于湿的鉴别 Date 45 4.化燥入血证治 （ 1）伤络便血 【 临床表现 】 灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛。 Date 46 【 病机分析 】 湿热久郁不解，化燥化火，侵入 血分，损伤肠络，迫血下行 Date 47 【 治疗方法 】 凉血解毒止血。 【 代表方剂 】 犀角地黄汤 Date 48 （ 2）气随血脱 【 临床表现 】 便血不止，面色苍白，汗出肢冷， 舌淡无华，脉象微细。 Date 49 【 病机 】 便血过多，气随血脱 Date 50 【 治疗方法 】 先急用益气固脱法以治虚脱，待 元气回复，虚脱危象解除之后，再予温阳健脾， 养血止血之法。 Date 51 【 代表方剂 】 独参汤 黄土汤 ( 金匮要略 ) 甘草 干地黄 白术 附子 (炮 ) 阿胶 黄芩各 10g 灶中黄土 50g Date 52 5.余邪未净证治 【 临床表现 】 身热已退，脘中微闷，知饥不食， 苔薄腻。 Date 53 【 病机 】 余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。 Date 54 【 治疗方法 】 轻清芳化，涤除余邪。 Date 55 【 代表方剂 】 薛氏五叶芦根汤（ 温热经纬 ） 藿香 6g 薄荷叶 4g 鲜荷叶 10g 枇杷叶 8g 佩兰叶 6g 芦根 18g 冬瓜仁 10g Date 56 病案讨论 李 ，男， 22岁， 1976年 8月 16日住院。住院 号： 25748 病史：起病至今已 10余天。始病觉恶寒怕冷，继 则发热，体温在 39.5 40 左右。用多种抗生素治疗 效果不著，仍高热不退，转来本院治疗。 症状：身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏面 色萎黄，胸闷不知饥，头重，大便干，小便黄赤，舌 苔白微腻，舌质红，脉濡。 检查：体温 39.2 ，脉搏 89/分，白细胞计数： 总数 4600/mm3， 中性 70%，淋巴 30%。肥达氏反应 “ H”1:160 ， “ O