颅底应用解剖

颅底病变由于位置深在，解剖关系复杂，既可向颅内发展，也可向颅外扩延，涉及多学科领域，故长期以来颅底被认为是一道难以逾越的屏障。虽然早在本世纪初即有人试图切除颅底肿瘤，但真正意义上的颅底外科是随着影像学、显微外科技术和介入放射等方面的进步，在近 20-30年，特别是过去 10多年内才取得了重要的进展，成为耳鼻咽喉科和神经外科发展最迅速的新兴领域。颅底 应用解剖颅底应用解剖l 颅底由额骨、筛骨、蝶骨、岩骨和枕骨组成。l 其结构复杂，诸多的骨性孔道或裂隙作为颅内外血管和神经进出的通路。颅底应用解剖l 颅底有内外两个面 .l 内面借蝶骨小翼后缘和颞骨岩部上缘分为前、中、后三个颅窝。l 外面借两侧翼内板与枕大孔外缘连线将其分为中线区和侧颅底区。 颅前窝l 由额骨眶板、筛骨水平板、蝶骨小翼和蝶骨体前部构成，约占颅底前后径的 1/3。其前界为额骨鳞部，与额窦一板相隔。后界由蝶骨小翼后缘、前床突、视神经管口及交叉沟构成。两侧为额骨眶部。颅前窝正中凹陷部分为嗅窝。中线骨嵴称鸡冠，其前方盲孔在成人多已闭合。两侧为筛板形成筛窝底部，筛板上有数十个筛孔，嗅丝由此入颅至嗅球。l 颅前窝位置最高，容纳大脑额叶、嗅神经、嗅球和嗅囊，视交叉、垂体及颞叶前端与其相邻 。l 前颅底周围结构解剖：颅中窝 （一）l 颅中窝较颅前窝深，容纳大脑半球之颞叶。l 由蝶骨体的上面和侧面、蝶骨大翼脑面、颞骨岩部前面及颞骨鳞部构成。l 前界为蝶骨小翼后缘及视神经沟前缘，后界为颞骨岩部上缘的岩上窦沟，底部由蝶骨大翼、颞骨岩部及颞鳞下部共同组成。l 颅中窝的中部为蝶骨体及鞍部，容纳垂体，与下方的蝶窦仅以一薄层骨板相隔。l 鞍前有横行的视神经交叉沟，由此向外达视神经孔。l中颅底周围解剖结构 颅中窝 （二）l 海绵窦位于蝶鞍两侧，呈前后走向的不规则形，长约 2厘米，宽约 1厘米；前方达眶上裂的内下端，后方循蝶骨体旁延伸至岩尖部；两侧海绵窦相互连通；窦外侧有动眼、滑车、三叉和外展神经，颈内动脉在前床突内侧进入窦内。l 眶上裂位于蝶骨大翼与小翼之间，动眼神经、滑车神经、三叉神经第一支和外展神经和眼动脉由此入眶。l 海绵窦内血管、神经 颅中窝 （三）l 位于蝶骨大翼根部的骨性孔道由前向后依次为园孔（V2上颌神经）、卵园孔（ V3下颌神经）和棘孔（硬脑膜中动脉）。破裂孔位于卵园孔内后方约 1厘米，为岩尖与蝶骨体交接处，内有颈内动脉穿行入颅。l 岩部的前面有三叉神经半月节压迹，弓状隆起位于压迹的前外侧，系上半规管所在部位。该隆起是颅中窝入路内听道手术的重要标志。隆起的前下方为岩大神经裂孔、岩大神经和岩小神经沟。其中岩大神经为面神经减压或开放内听道的解剖标志。弓状隆起的外侧即为鼓室盖。颞骨应用解剖学 （三）l 颞骨骨性结构 ：l 乳突及其周围结构：l 颞骨骨性结构与肌肉关系：l 常用手术入路解剖学：l 经迷路入路：l 经中颅底入路：l 岩骨乙状窦前入路：颅后窝（一）l 颅后窝位置最低，底由蝶骨、颞骨及枕骨构成。前界为斜坡，由鞍背、蝶骨体和枕骨基底组成，前外侧为颞骨岩部上缘，后外侧由横窦沟围成，中央为枕骨大孔，孔的前外侧为舌下神经管内口，舌下神经和咽升动脉脑膜支由此通过。两侧颅后窝主要容纳小脑。l 枕骨周围结构颅后窝（二）l 颞骨岩部的后面有内耳道口，面神经、位听神经和迷路动、静脉由此出入内耳道。弓形下窝位于内耳道口外上与岩上沟之间，有弓下动脉走行。内耳道口的外下方有内淋巴囊裂，为前庭导水管外口，内淋巴囊位于此裂隙与硬脑膜之间。裂口外侧与乙状窦之间的区域为迷路后入路的手术通道。内耳道口下方与岩枕裂后端有颈静脉窝。l 岩骨后部结构：颅后窝（三）l 颅后窝另一重要区域为小脑 桥脑角，其内侧界为桥脑外面，前外侧为岩骨后面，后外侧界为小脑前面，为三角形的蛛网膜下腔间隙，三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经和副神经由脑干发出后经此间隙出颅。l 桥小脑角解剖颅底外面观（一）l Jones (1987) 将颅底外侧面与内侧面前、中、后窝相对应的部位称为前、中、后颅底。颅底外面观（二 ）l Kumar (1986) 则在翼内板与枕大孔外缘作一假想连线，将对应与颅中、后窝的颅底外侧面分为中线区和两个侧区。 l 中线区主要结构有岩尖、蝶骨体、斜坡、枕骨髁状突和舌下神经孔。侧区主要由蝶骨大翼和颞骨构成。颅底外面观（三）l 临床所称侧颅底区的范围是： l 沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线；l 两线向内交于鼻咽顶，形成一近似 90度的直角。l 两线向外分别指向颧骨后方和乳突后缘。 颅底外面观（四）l Huijzer (1984) 按所含结构将侧颅底分为 6个亚区及颞下窝和翼腭窝。l 1 鼻咽区 外侧为咽隐窝，前至翼内板，后抵枕骨大孔前缘。l 2 咽鼓管区 位于咽部外侧，前方为翼突茎基底部的舟状窝。咽鼓管软骨段及腭帆张肌、腭帆提肌附着于此。l 3 神经血管区 居咽鼓管区后方，内含颈内动脉管外口、颈静脉孔、茎乳孔及舌下神经孔。穿行此区的神经血管有颈内动脉、颈内静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。l 4 听区 即颞骨鼓部。前界为岩鼓裂，后界为茎突。有鼓索神经和鼓前动脉通过。l 5 关节区 以颞颌关节囊为界，囊内为下颌关节突。l 6 颞下区 在咽鼓管区和关节区之间。前界为眶下裂，内为茎突，外至颞下嵴。区内有卵园孔和棘孔。下方与颞下窝和咽旁间隙毗邻。颞 下 窝l 指颅中窝与颞骨岩部平面以下，上颌骨体与颧骨后方的区域。其内界为翼外板，外壁为颧弓和下颌骨升支，内上为眶下裂。窝内含咀嚼肌群、颌内动脉、翼静脉丛、下颌神经等。颞下窝经翼突上颌裂与翼腭窝相通，经眶下裂与眶内相通，经园孔和眶上裂与颅中窝相通。颞下窝为侧颅底外科的重要区域，是处理颈静脉孔、岩尖、鞍旁及斜坡等部位病变的重要进路。l 耳前颞下窝入路：l 耳后颞下窝入路：翼腭窝l 指上颌骨体后方与翼突之间的骨性裂隙，居颞下窝内上。 Rober t ( 1991) 将其列入颞下窝。翼腭窝顶为蝶骨体下方，前界为上颌骨，后界为翼突及蝶骨大翼的前面，内侧为腭骨垂直部。窝的前后径上宽下窄，中部宽约 6毫米，向下渐窄并移行于颞下窝。 翼腭窝l 翼腭窝内含蝶腭神经节、上颌神经及颌内动脉。l 翼腭窝前上经眶下裂与眶相通，后方