陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表

陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表（西药部分）序号增删 分类 编号 药品名称 剂 型 支付范围限定中文名称 英文名称1 增 1.1.1.1 *1 呋布西林 Furbucilln注射剂2 增 1.1.1.3 *2阿莫西林双氯西林 Amoxicillin and Dicloxacillin 胶囊限耐药菌引起的中、重度感染3 增 1.1.2.3 *3头孢曲松舒巴坦 Ceftriaxone and sulbactam注射剂限耐药菌引起的中、重度感染4 增 1.1.2.4 *4 头孢甲肟 Cefmenoxime注射剂限耐药菌引起的中、重度感染5 增 1.1.2.4 *5 头孢硫脒 Cefathiamidine注射剂限耐药菌引起的中、重度感染6 增 1.1.2.4 *6 头孢地嗪 Cefodizime注射剂限耐药菌引起的感染7 增 1.1.4 *7 依诺沙星 Enoxacin注射剂8 增 1.1.7 *8 克拉霉素 Clarithromycin缓释片、片9 增 1.2.2 *9 加替沙星 Gatifloxacin 片剂10 增 1.2.2 *10 司帕沙星 Sparfloxacin 片剂11 增 1.2.2 *11 培氟沙星 Pefloxacin 片剂12 增 1.2.2 *12 氧氟沙星 Ofloxacin 栓剂13 增 1.4.2 *13两性霉素B 脂质体 AmphotericinB注射剂14 增 1.5.1 *14 炎琥宁 Andrographolide注射剂15 增 3.1 *15复方氨基比林 Compound Amidopyrine注射剂16 增 3.1 *16双氯芬酸二乙胺 Diclofenac乳胶剂17 增 3.1 *17双氯芬酸钾 Diclofenac Diethylamine Emulgel喷雾剂18 增 3.1 *18 醋氯酚酸 Aceclofenac 片剂19 增 4 *19氟比洛芬酯 Flurbiprofen注射剂20 增 4 *20 羟考酮 Oxycodone控释片21 增 5.2 *21左布比卡因 Levobupivacaine注射剂22 增 5.3.1 *22 瑞芬太尼 Sufentanil注射剂23 增 6.1 *23 维生素 ADVitamin A and D 胶丸 24 增 6.2 *24复方氨基酸螯合钙 Compound Calcium Amino chelate 胶囊 25 增 6.2 *25牡蛎碳酸钙 Oyster shell calcium chewable咀嚼片 26 增 6.2 *26葡萄糖酸钙锌 Calcium and zine gluconates口服液 27 增 7.1.1 *27复方氨基酸(18-B) Compound amino acids(18-B)注射剂限以下适应证之一伴胃肠功能障碍合并营养不良确需肠外营养的重症病人：胃肠道梗阻；胃肠瘘或短肠综合征；肠道广泛炎性疾病(IBD)；大面积烧伤或严重创伤；恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；脏器功能衰竭；各种大手术后禁食；肝硬化合并低蛋白血症。28 增 7.1.2 *28脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11）Fat Emulsion,Amino Acids（17） and Glucose（11）注射剂限重症病人不能进食29 增 8.2 *29地塞米松棕榈酸酯 Dexamethasone注射剂30 增 8.5.1 *30门冬胰岛素 insulin aspart注射剂31 增 8.5.1 *31甘精胰岛素 insulin glargine 注射剂32 增 8.8 *32胰激肽原酶 Kallidinogenase注射剂限微循环障碍性疾病33 增 9.1 *33吗替麦考酚酯 Mycophenolate mofetil注射剂 限移植用药34 增 9.2 *34 转移因子 Transfer factor 胶囊35 增 9.2 *35 胸腺肽 Thymosin 片剂36 增 9.2 *36聚乙二醇干扰素a2aPolyethylene glycol Macrogol注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、乙、丙肝37 增 9.2 *37 干扰素 Interferon 注射剂限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝38 增 10.1.2 *38 氟尿苷 Floxuridine注射剂39 增 10.1.2 *39 甲氨喋呤 Methotrexate注射剂40 增 10.1.4 *40 伊立替康 Irinotecan注射剂41 增 10.3 *41 博来霉素 Bleomycin注射剂42 增 10.3. *42甘露聚糖肽 Mannatide注射剂43 增 10.3 *43红色诺卡氏菌细胞壁骨架制剂Nocardia Rubra Cell Wall SkeletonPreparation注射剂44 增 10.3 *44伊班膦酸钠 Ibandronte Monosodium注射剂45 增 10.3 *45 伊马替尼 Imatinb 胶囊46 增 11.1 *46 色甘酸钠 Di Sodium Cromogliycate注射剂47 增 11.1 *47复方甘草酸胺Compound Ammonium Glycyrrhizinate 注射剂48 增 12.1 *48 吡贝地尔 Piribendil缓释片49 增 12.3 *49 奥卡西平 Oxcarbazepine 片剂50 增 12.5 *50胞磷胆碱钠 Citicoline 胶囊51 增 12.5 *51 茴拉西坦 Aniracetam注射剂52 增 12.8 *52 脑苷肌肽 Cattle Encephalon Glycoside and Ignotin 注射剂53 增 12.8 *53二维三七桂利嗪Divitamins,Notoginseng and Cinnarizine 胶囊54 增 12.8 *54单唾液酸四己糖神经节苷脂Monostalotetrah exosylgangliside注射剂55 增 13.1 *55 阿立哌唑 Aripiprazole 片剂56 增 13.3 *56 米安色林 Mianserin 片剂57 增 14.1 *57 厄多司坦 Erdosterne 胶囊58 增 14.2 *58可待因桔梗 Codeine phosphate and platycodon 片剂59 增 14.3 *59茶碱沙丁胺醇Theophylline and Salbutamol Release缓释片60 增 15.1.1 *60 瑞巴派特 Rebamipide 片剂61 增 15.1.1 *61枸橼酸铋钾 Bismuth potassium citrate口服液62 增 15.1.1 *62醋氨己酸锌 Zinc acexamate 片剂63 增 15.1.1 *63 氢氧化铝 Aluminium hydroxide凝胶剂64 增 15.1.2.2*64 曲昔匹特 Troxioide 片剂65 增 15.2 *65双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、蜡样芽胞杆菌四联活菌片剂 限菌群失调66 增 15.5 *66门冬氨酸鸟氨酸 Aspartic acid ornithine颗粒剂67 增 15.5 *67甲硫氨酸维 B1 Methiouine and VitaminB1注射液68 增 15.5 *68腺苷蛋氨酸 Ademetionine注射剂69 增 15.6 *69 亮菌甲素 Armillarisinia口服液70 增 15.7 *70 美辛唑酮 Indometacin and Furazolidone Suppositories肛门栓71 增 16.3 *71 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide注射剂72 增 16.3 *72复方卡托普利 Compound captopril 片剂73 增 16.5 *73 倍他洛尔 Betaxolol 片剂74 增 16.9 *74单硝酸异山梨酯 Isosorbide mononitrate缓释片、片75 增 16.10. *75 杏芎 Floium Ginkgo Extract注射剂76 增 16.10. *76 依达拉奉 Edaravone注射剂77 增 16.10. *77 桂哌齐特 Cinepazide注射剂78 增 16.10. *78 辅酶10 Ubidecarenone Coenzyme Q10 片剂 79 增 16.11 *79 棓丙酯 Propylgallate注射剂80 增 16.12 *80果糖二磷酸钠 Fructos Diphosphate Sodium 胶囊81 增 17.3 *81非洲臀果木提取物 Prunus africana 胶囊82 增 17.3 *82 萘哌地尔 Naftopidil 片剂83 增 18.2.1 *83 西洛他唑 Cilostazol 片剂84 增 18.4.1 *84多糖铁复合物 Ferrous Succinate 胶囊85 增 18.4.1 *85复方硫酸亚铁叶酸Compound ferrous sulfate and FolicAcid片剂86 增 18.4.2 *86复方硫酸亚铁 Compound ferrous sulfate颗粒剂87 增 18.6 *87 贝前列素 Beraprost 片剂88 增 18.6 *88三氧化二砷 Arsenic trioxide 糊剂89 增 19 *89 唑来膦酸 Zoledronic Acid注射剂90 增 19 *90 枸橼酸钙 Calcium citrate 片剂 91 增 20.1.1 *91 硫磺硼砂 Compound Sulfur 乳膏92 增 20.1.2 *92维胺酯维E Viaminate and VitaminE乳膏93 增 20.1.2 *93复方酮康唑 Compound Ketoconazole 软膏94 增 20.1.3 *94曲安奈德新霉素Triamcinolone Acetonide and Neomycin 贴剂 95 增 20.1.3 *95卤米松/三氯生 Halometasone/triclosan 软膏96 增 20.1.4 *96 肝素钠 Heparin 软膏97 增 20.2.1.1*97 牛磺酸 Taurine滴眼剂98 增 20.2.4 *98 吲哚美辛 Indometacin滴眼剂99 增 20.2.4 *99妥布霉素地塞米松 Tobramycin & dexamethasone滴眼剂 眼膏100增 20.2.2 *100拉坦前列素 Latanoprost滴眼剂101增 20.2.4 *101马来酸非 Pheniramine Maleate 滴眼尼拉敏盐酸萘甲唑啉Naphazoline Hydrochloride 剂102增 20.2.4 *102羧甲基纤维素钠Carboxymethylcellulose Sodium Lubricant 滴眼剂103增 20.2.4 *103复方托吡卡胺 Compound tropicamide Co.滴眼剂104增 20.3 *104标准桃金娘油 Myrtol Standardized 胶囊105增 20.3 *105氯霉素 Chloramphenicol滴耳剂106增 20.3 *106葡萄糖酸锌 Zine Gluconate鼻喷剂107增 20.5.2 *107达那唑 Danazol 栓剂108增 20.5.3 *108结合雌激素 Conjugated estrogens软膏剂109增 23 *109重组人凝血因子VIIaRecombinant Human Coagulation VII 注射剂限手术大出血及肝硬变、肝坏死导致的出血110增 23 *110鼠神经生长因子 Mouse Nerve Growth Factor 注射剂 限工伤保险陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表（中成药部分）序号 增删 分类 编号 药品名称 支付范围限定1 增 1.1.2 *1 强力感冒片 2 增 1.1.2 *2 感冒灵颗粒 3 增 1.1.3 *3 感咳双清胶囊 4 增 1.3.1 *4 四季抗病毒合剂5 增 1.3.1 *5 清火栀麦片 6 增 1.3.2 *6 牛黄消炎片（丸） 7 增 1.3.2 *7 穿心莲内酯丸8 增 1.3.2 *8 玉叶解毒颗粒9 增 1.3.2 *9 三黄清解片 10 增 1.3.2 *10 莲芝消炎胶囊11 增 1.3.2 *11 苦参素胶囊12 增 1.3.2 *12 黄柏胶囊13 增 1.3.2 *13 宁泌泰胶囊14 增 1.3.3 *14 野菊花注射液15 增 1.3.4.1 *15 莲花清瘟胶囊16 增 1.4.1.1 *16 和胃降逆胶囊17 增 1.4.1.1 *17 胃复宁胶囊18 增 1.4.3 *18 参麦颗粒19 增 1.5.1 *19 川贝止咳糖浆20 增 1.5.2 *20 返魂草颗粒21 增 1.5.2 *21 兰花咳宁片22 增 1.5.2 *22 止咳冲剂（露）23 增 1.5.3 *23 咳嗽枇杷糖浆 24 增 1.5.3 *24 咳特灵胶囊25 增 1.5.3 *25 复方鲜竹沥口服液26 增 1.5.3 *26 桔贝止咳祛痰片27 增 1.7.2 *27 固肠止泻丸28 增 1.8.1.2 *28 健胃消食片 29 增 1.8.2 *29 生血宝颗粒30 增 1.8.2 *30 健脾生血颗粒 31 增 1.8.3.1 *31 五子衍宗丸32 增 1.8.3.1 *32 强肾片 33 增 1.8.3.3 *33 骨愈灵胶囊34 增 1.8.3.3 *34 养正合剂35 增 1.8.5 *35 芪参胶囊 限恶性肿瘤放化疗后辅助治疗36 增 1.8.7 *36 人参糖肽注射液 限糖尿病患者使用37 增 1.8.7 *37 双瓜糖安胶囊 38 增 1.8.7 *38 七味糖脉舒胶囊39 增 1.9.1 *39 神衰康胶囊40 增 1.9.1 *40 鹿首安神颗粒41 增 1.9.1 *41 心神宁片42 增 1.9.2 *42 益脑宁(片)胶囊43 增 1.10 *43 止血宝胶囊44 增 1.11.1 *44 山玫胶囊45 增 1.11.2 *45 活血胶囊 46 增 1.11.2 *46 参芎注射液47 增 1.11.2 *47 心力丸48 增 1.11.4 *48 灯银脑通胶囊49 增 1.11.6 *49 养心生脉颗粒50 增 1.11.6 *50 冠心舒通胶囊51 增 1.11.6 *51 葛兰心宁软胶囊52 增 1.11.6 *52 冠心通片53 增 1.11.6 *53 双红活血胶囊54 增 1.11.7 *54 茶色素胶囊55 增 1.11.7 *55 腰痛宁胶囊56 增 1.11.7 *56 逐瘀通脉胶囊57 增 1.11.7 *57 心荣胶囊58 增 1.11.8 *58 龙心素胶囊59 增 1.11.8 *59 消乳散结胶囊60 增 1.12.1 *60 肝康宁片61 增 1.12.2 *61 养阴清胃颗粒62 增 1.12.2 *62 肝胃气痛片63 增 1.13.1 *63 艽龙胶囊64 增 1.14.1 *64 头痛宁胶囊65 增 1.14.4 *65 天麻素胶囊66 增 1.14.4 *66 黄豆苷元胶囊67 增 1.14.4 *67 天麻丸（片）68 增 1.14.6 *68 加味天麻胶囊69 增 1.15.1 *69 麝香风湿胶囊70 增 1.15.1 *70 痹欣片71 增 1.15.1 *71 通络开痹片72 增 1.15.2 *72 藿香祛署软胶囊73 增 1.15.3 *73 天麻杜仲胶囊74 增 1.15.5 *74 肾康注射液75 增 1.15.6 *75 前列舒通胶囊76 增 1.15.7 *76 石淋通颗粒77 增 1.16 *77 丹香冠心注射液78 增 1.16 *78 薏参胶囊 限恶性肿瘤放化疗后辅助治疗79 增 2.1.1 *79 胆石片80 增 2.1.2 *80 生肌散81 增 2.1.3 *81 麝香痔疮栓（膏）82 增 2.1.3 *82 消痔灵注射液83 增 2.1.4 *83 金砂五淋丸84 增 3.1 *84 化癓回生口服液85 增 3.1 *85 慈丹胶囊86 增 3.1 *86 康艾注射液87 增 3.2 *87 灵芝胶囊（片） 88 增 3.1 *88 人参多糖注射液89 增 3.1 *89 抗癌平丸90 增 4.1.1 *90 归芍调经片91 增 4.1.2 *91 宫瘤消胶囊92 增 4.2.2 *92 复方沙棘籽油栓93 增 4.2.2 *93 洁尔阴泡腾片94 增 4.3 *94 强力脑清素片 95 增 4.4 *95 乳疾灵颗粒96 增 5.2 *96 和血明目片97 增 6.2 *97 仙璐贝滴剂 98 增 6.3 *98 金嗓利咽丸 99 增 7.1.1 *99 复方三七胶囊100 增 7.1.1 *100 展筋活血散101 增 7.2.2 *101 伤湿止痛膏 102 增 8 *102 郁金银屑片103 删 7.1.1 757 丹郁骨康丸104 删 6.3 742 清咽滴丸105 删 6.3 746 西黄清醒丸陕西省对国家基本医疗保险和工伤保险药品目录部分药品限定支付范围的调整表目录编号 药品名称原限定支付范围调整后的限定支付范围一、西药29 头孢地尼限序贯治疗限社区获得性感染36 头孢曲松钠注射液限耐药菌引起的重度感染限耐药菌引起的重度感染和外科手术64 盐酸万古霉素限耐甲氧西林的金葡菌引起的重度感染限耐药的革兰氏阳性球菌所致的重度感染111 伊曲康唑限浅表感染二线用药及限浅表感染用药及系统真菌感染(皮肤科及妇产科使用)系统真菌感染122 拉米夫定限艾滋病病毒感染限艾滋病病毒感染和活动性乙型肝炎*197芬太尼限晚期肿瘤不能口服者限晚期肿瘤不能口服者及中度到重度慢性疼痛263复方氨基酸18,18F,18AA,18AA-1限配合肠外营养用限以下适应证之一伴胃肠功能障碍合并营养不良确需肠外营养的重症病人：胃肠道梗阻；胃肠瘘或短肠综合征；肠道广泛炎性疾病(IBD)；大面积烧伤或严重创伤；恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；脏器功能衰竭；各种大手术后禁食；肝硬化合并低蛋白血症。266 复方肾病用氨基酸限重症肝病辅助治疗限重症肝病辅助治疗和肾功能不全的治疗。267脂肪乳中链及长链复合剂限重症病人伴肠功能障碍限以下适应证之一伴胃肠功能障碍合并营养不良确需肠外营养的重症病人：胃肠道梗阻；胃肠瘘或短肠综合征；肠道广泛炎性疾病(IBD)；大面积烧伤或严重创伤；恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；脏器功能衰竭；各种大手术后禁食。268 脂肪乳长链限重症病人伴肠功能障碍限以下适应证之一伴胃肠功能障碍合并营养不良确需肠外营养的重症病人：胃肠道梗阻；胃肠瘘或短肠综合征；肠道广泛炎性疾病(IBD)；大面积烧伤或严重创伤；恶性肿瘤伴恶液质或严重感染；脏器功能衰竭；各种大手术后禁食。269 氨基酸型肠内营养剂；限重症病人不能进食限以下适应证之一伴营养不良且具有一定胃肠功能、确需肠内营养的重症病人：摄食不能或禁忌；短肠综合症，急性重症胰腺炎；恶性肿瘤伴恶液质及大手术后禁食。270 短肽型肠内营养剂；限重症病人不限以下适应证之一伴营养不良且具有一定胃肠功能、确需肠内营养的重症病人：摄食不能或禁忌；短肠综合症，急性重症胰腺炎；恶性肿瘤伴恶液质及大手术后禁食。能进食271 整蛋白型肠内营养剂；限重症病人不能进食限以下适应证之一伴营养不良且具有一定胃肠功能、确需肠内营养的重症病人：摄食不能或禁忌；短肠综合症，急性重症胰腺炎；恶性肿瘤伴恶液质及大手术后禁食。272 疾病特异型肠内营养剂；限重症病人不能进食限以下适应证之一伴营养不良且具有一定胃肠功能、确需肠内营养的重症病人：摄食不能或禁忌；短肠综合症，急性重症胰腺炎；恶性肿瘤伴恶液质及大手术后禁食。283 重组人生长激素限工伤保险限工伤保险或以下适应证的重症抢救：慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭；机械通气；大面积烧伤或大手术。使用进口产品先由个人自理 30%。278 戈舍瑞林注射液限前列腺癌限前列腺癌和可用激素治疗的绝经前及围绝经期妇女的乳腺癌和子宫内膜异位症306 雷洛昔芬限门诊使用限绝经期后妇女使用338 阿仑膦酸钠限癌症骨转移及工伤保险限骨质疏松症及癌症骨转移339 骨化三醇限肾性骨病限肾性骨病和骨质疏松症340 降钙素限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折,骨质疏松。346 胰激肽原酶注射剂限微循环障碍性疾病限微循环障碍性疾病和原发性重症高血压的辅助治疗387 盐酸吉西他滨限晚期非小细胞癌、胰腺癌限非小细胞肺癌和胰腺癌411 阿那曲唑片限晚期乳腺癌限乳腺癌412 比卡鲁胺片限前列腺癌二线用药限前列腺癌515 奥氮平限二线用药限精神分裂519 喹硫平片限二线用药限精神分裂病人用药541 盐酸氟西汀限严重抑郁症二线用药限抑郁症、强迫症549 西酞普兰限严重抑郁症二线用药限抑郁性精神障碍618 多潘立酮限门诊使用限门诊和严重消化不良症状的住院患者659 复方角莱酸酯限门诊使用限门诊及肛肠术后住院患者661 奥曲肽限胰腺炎，食道静脉出血限胰腺炎，食道静脉出血、肢端肥大症和胃肠胰内分泌肿瘤772 前列地尔限难治性心脑限微循环障碍所致疾病血管缺血性疾病、慢性动脉闭塞症756 阿托伐他汀限高胆固醇血症限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于 3.12mmol/l 冠心病患者；血清胆固醇大于 5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于 3.64mmol/l 有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于 6.24mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.16mmol/l 的高脂血症。757 阿昔莫司限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于 3.12mmol/l 冠心病患者；血清胆固醇大于 5.72mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于 3.64mmol/l 有冠心病危险因素者；血清胆固醇大于 6.24mmol/l,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.17mmol/l 的高脂血症。760 氟伐他汀限高胆固醇血症限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后，血清胆固醇大于5.2mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于 3.12mmol/l 冠心病患者；血清