肾移植的护理

第十章第十章 肾脏移植病人的护理肾脏移植病人的护理陕西三和学院外科教研室陕西三和学院外科教研室何刚肾脏移植病人的护理简史定义、术式护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价健康教育临床移植简史临床移植简史w 1900年开展输血技术最早细胞移植年开展输血技术最早细胞移植w 1905年第一例角膜移植。年第一例角膜移植。w 1954年年 Murray活体肾移植，标志器官移活体肾移植，标志器官移植进入临床阶段。植进入临床阶段。w 1963年肝移植和肺移植、年肝移植和肺移植、 1968年小肠移年小肠移植植w 70年代末至年代末至 80年，随着新免疫抑制剂环年，随着新免疫抑制剂环孢素孢素 A的问世，使移植物成活率和器官的问世，使移植物成活率和器官移植的临床疗效大为提高。移植的临床疗效大为提高。1954年，美国医生瑟夫年，美国医生瑟夫 梅里为一对梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植手术孪生兄弟实施了肾移植手术罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫 穆瑞、约翰 梅瑞尔和哈特维尔 哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟 w 肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。根据供肾来源不同分为自体肾移植，同种肾移植，和异种肾移植。w 肾移植并非新肾与旧肾的交换。因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将肾脏植入病人右下腹的 髂窝内 。一般多选择 髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合肾移植肾移植w 适应证适应证 : 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭原发病原发病 : 肾小球肾炎肾小球肾炎 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 高血压肾病高血压肾病 间质性肾炎间质性肾炎 梗阻性肾病梗阻性肾病 肾盂肾炎肾盂肾炎 免疫性疾病免疫性疾病 遗传性肾病遗传性肾病 (1)当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。(2)全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。护理评估护理评估1.术前评估术前评估 （ 1）健康史及相关因素）健康史及相关因素1）肾病情况）肾病情况2）其它器官功能状况）其它器官功能状况3）既往史：手术史、药物过敏史及）既往史：手术史、药物过敏史及 其它疾病病史。其它疾病病史。护理评估护理评估1.术前评估术前评估 （ 2）身体状况）身体状况1）全身情况）全身情况2）局部：肾区有无疼痛、压痛、叩击痛）局部：肾区有无疼痛、压痛、叩击痛以及疼痛的性质、范围、程度。以及疼痛的性质、范围、程度。3）辅助检查：实验室检查、影像学检查）辅助检查：实验室检查、影像学检查、特殊检查、咽试子细菌培养及尿培养。、特殊检查、咽试子细菌培养及尿培养。w 1.术前评估术前评估(3）心理和社会支持状况）心理和社会支持状况1） 心理状态心理状态 ： 分为三类分为三类 迫切型迫切型迟疑型迟疑型恐惧型恐惧型2） 认知程度认知程度3） 社会支持系统社会支持系统2.术后评估术后评估（ 1）术中情况：血管吻合、出血、补液、输血）术中情况：血管吻合、出血、补液、输血 及尿量情况，病肾是否切除，肾植入部位等及尿量情况，病肾是否切除，肾植入部位等 （ 2）生命体征：是否平稳）生命体征：是否平稳（ 3）移植肾功能：尿量、尿素氮、肌酐值变化）移植肾功能：尿量、尿素氮、肌酐值变化及移植肾区局部情况。及移植肾区局部情况。（ 4）心理和认知情况：移植后病人对移植肾的）心理和认知情况：移植后病人对移植肾的认同程度；病人及家属对肾移植后治疗、康复认同程度；病人及家属对肾移植后治疗、康复、保健知识的了解和掌握情况。、保健知识的了解和掌握情况。护理诊断w 1 恐惧、焦虑 与对移植手术不了解及媒体 的各种宣传和家庭经济状况有关w 2 疼痛 与手术切口及术后急性排斥反应有关w 3 体液失调 与移植肾功能变化有关w 4 高感染危险性 与免疫系统受抑制有关w 5 高伤害危险性 与胃肠出血或穿孔有关w 6 知识缺乏 缺乏有关排斥反应的知识有关护理目标护理目标w 1.病人情绪稳定，焦虑减轻或缓解。病人情绪稳定，焦虑减轻或缓解。w 2.病人的疼痛感减轻或消失病人的疼痛感减轻或消失w 3.病人水、电解质紊乱及酸碱维持平衡衡。病人水、电解质紊乱及酸碱维持平衡衡。w 4、 5 末发生并发症，或并发症得到及时发现末发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。和处理。w 6 病人能正确认识肾移植手术及排斥反应病人能正确认识肾移植手术及排斥反应护理措施护理措施w 1.减轻焦虑和恐惧减轻焦虑和恐惧 w 2.合理饮食或提供营养支持合理饮食或提供营养支持 w 3.维持体液和内环境平衡维持体液和内环境平衡如何维持体液和内环境平衡？如何维持体液和内环境平衡？ w 1） 监测生命体征：监测生命体征： 每小时测量并记录脉搏、每小时测量并记录脉搏、血压及中心静脉压，平稳后根据病人病情逐血压及中心静脉压，平稳后根据病人病情逐渐延长间隔时间；要求术后血压高于术前，渐延长间隔时间；要求术后血压高于术前，以保证移植肾的有效血流灌注。以保证移植肾的有效血流灌注。w 2） 保持出入量平衡：保持出入量平衡： 详细记录出入量，尤详细记录出入量，尤其应严密监测每小时尿量，并根据尿量及时其应严密监测每小时尿量，并根据尿量及时调整输液速度和补液量，以保持出入水量平调整输液速度和补液量，以保持出入水量平衡。衡。w 保持出入量平衡保持出入量平衡监测尿量监测尿量 ：尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标，多数病人术后指标，多数病人术后 24小时内，少数小时内，少数 72小时出现多小时出现多尿，尿量达尿，尿量达 1000ml h，称，称 多尿期多尿期 。多尿的原因：。多尿的原因： 术前水钠潴留，血尿素值增高术前水钠潴留，血尿素值增高 术中甘露醇和利尿药物应用术中甘露醇和利尿药物应用 供肾低温保存损害影响肾小管重吸收供肾低温保存损害影响肾小管重吸收保持出入量平衡保持出入量平衡w 多尿期排尿特点多尿期排尿特点 ：术后第一天平均每小时尿量术后第一天平均每小时尿量 800-1200ml。正常情。正常情况每小时尿量况每小时尿量 300ml，异常情况每小时尿量，异常情况每小时尿量 100ml。w 多尿对机体内环境的影响多尿对机体内环境的影响 ：尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多，如处尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多，如处理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严重脱水等理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严重脱水等并发症，甚至危及患者生命。并发症，甚至危及患者生命。保持出入量平衡保持出入量平衡补液原则：输液量补液原则：输液量 量出为入量出为入输液速度输液速度 根据每小时尿量调整根据每小时尿量调整电解质电解质 参照参照 肾移植术后利尿期补液顺序表肾移植术后利尿期补液顺序表 补液量计算：每小时的输液量补液量计算：每小时的输液量 =每小时的排尿量每小时的排尿量 + 引流量引流量 +30ml当尿量为小于当尿量为小于 500ml h时输液量为出量的全量，时输液量为出量的全量，当尿量为当尿量为 500 1000ml h时，输液量为出量时，输液量为出量 80%；当尿量为超过当尿量为超过 1000ml h时，输液量为出量的时，输液量为出量的 70%。肾移植多尿期补液顺序表1 平衡盐液平衡盐液 500ml2 10%GS 500ml3 BES 500ml4 5%GNS 500ml5 平衡盐液平衡盐液 500ml6 5%GS10%GSCa500ml10ml7 BES 500ml8 5%SB 500ml9 平衡盐液平衡盐液 500ml10 10%GS 500ml11 BES 500ml12 MG-3R溶液溶液 500mlw 电解质的补充电解质的补充 ：每小时尿量低于每小时尿量低于 30ml，补液是等渗，补液是等渗葡萄糖和等渗氯化钠葡萄糖和等渗氯化钠 各半各半 ：尿量每小时：尿量每小时300或或 300ml以上时，盐溶液和葡萄糖溶以上时，盐溶液和葡萄糖溶液为液为 2： 1。w 总结总结 24小时出入量，正负不超过小时出入量，正负不超过 15002000ml 。保持出入量平衡保持出入量平衡2） 监测引流量监测引流量 ： 肾移植术后伤口内常留置引流肾移植术后伤口内常留置引流管，观察记录引流量、颜色、性质，观察伤口有管，观察记录引流量、颜色、性质，观察伤口有无出血、淋巴瘘和（或）尿外渗等，并记录其量无出血、淋巴瘘和（或）尿外渗等，并记录其量，为补液提供依据。，为补液提供依据。3） 合理静脉输液合理静脉输液 ： 静脉的选择：原则上不在静脉的选择：原则上不在手术侧下肢及有动静脉造瘘的肢体选择穿刺点进手术侧下肢及有动静脉造瘘的肢体选择穿刺点进行输液。行输液。 保持静脉通畅：多尿期保证两组静脉保持静脉通畅：多尿期保证两组静脉通道，以便快速补液。通道，以便快速补液。4） 指导饮食指导饮食 ： 术后第术后第 2天，待病人胃肠功能恢复天，待病人胃肠功能恢复后，可给予少量饮食，以后逐渐加量，并严格记后，可给予少量饮食，以后逐渐加量，并严格记录饮食和进水量，以维持出、入量平衡。录饮食和进水量，以维持出、入量平衡。保持出入量平衡保持出入量平衡4.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（ 1） 出血的预防和护理出血的预防和护理1） 防止血管吻合口破裂防止血管吻合口破裂 ： 采取适当体位：术后采取适当体位：术后 24h平卧，移植肾侧下肢髋、膝关平卧，移植肾侧下肢髋、膝关节屈曲节屈曲 15 25 ，禁忌突然改变体位，以减少吻合，禁忌突然改变体位，以减少吻合口的张力，防止血管吻合口破裂出血。口的张力，防止血管吻合口破裂出血。 指导活动：术后第指导活动：术后第 2天指导病人床上活动；活动量逐渐天指导病人床上活动；活动量逐渐增大。增大。 避免腹压增高：保持大便通避免腹压增高：保持大便通 畅。畅。4.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（ 1） 出血的预防和护理出血的预防和护理2）应用止血剂）应用止血剂 ：3）加强观察）加强观察 ：从伤口情况、引流情况、生：从伤口情况、引流情况、生命体征及移植肾区局部情况来判断。命体征及移植肾区局部情况来判断。4）及时处理出血）及时处理出血4.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（ 2） 感染的预防和护理感染的预防和护理1）口腔护理）口腔护理2）伤口护理）伤口护理3）严格病房管理）严格病房管理4）预防交叉感染）预防交叉感染5）加强观察：观察有无伤口、肺部、口腔、尿）加强观察：观察有无伤口、肺部、口腔、尿道及皮肤等感染征象。道及皮肤等感染征象。6）及时处理感染病灶）及时处理感染病灶4.并发症的预防和护理并发症的预防和护理（ 3） 急性排斥反应的预防和护理急性排斥反应的预防和护理1）及时准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓）及时准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓度，每日测空腹体重，并根据血药浓度和体重及时度，每日测空腹体重，并根据血药浓度和体重及时调整免疫抑制剂量。调整免疫抑制剂量。2）加强观察：通过观察肾功能、尿量、体温、）加强观察：通过观察肾功能、尿量、体温、血压、移植肾区局部情况等来判断是否发生急性排血压、移植肾区局部情况等来判断是否发生急性排斥反应斥反应3）及时处理排斥反应：）及时处理排斥反应：急性排斥的药物治疗（急性排斥的药物治疗（ 1）甲基强的松龙甲基强的松龙 (MP)静脉冲击疗法静脉冲击疗法用法用法 ： MP大剂量大剂量 (0.81.0g d)中剂量中剂量 (0.50.8g d)小剂量小剂量 (0.20.4g) d将将 MP加入加入 5 GS250ml内在内在 30分钟内滴完，分钟内滴完， 35 天为天为一疗程。一疗程。注意注意 ： 警惕应激性消化道溃疡的发生警惕应激性消化道溃疡的发生 。急性排斥的药物治疗（急性排斥的药物治疗（ 2）抗淋巴细胞球蛋白抗淋巴细胞球蛋白 (ALG)、抗胸腺细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)用法用法 ： ALG20-25ml d,或或 ATG25mg/kg d VD，根，根据排斥的程度使用据排斥的程度使用 512 天不等，一般限用一个疗天不等，一般限用一个疗程。程。注意点注意点 ： 过敏实验阴性时才可使用。过敏实验阴性时才可使用。 用药前静用药前静推地塞米松推地塞米松 5mg以减轻不良反应。将以减轻不良反应。将 ATG或或