糖皮质激素麻醉

肾上腺皮质激素 Adrenocortical hormones 皮质激素是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质的总称。肾上腺皮质激素醛固酮(aldosterone) 去氧皮质酮氢化可的松 (hydrocortisone)可的松（ cortisone）雌二醇睾丸酮盐皮质激素 （ Mineralocorticoids MCS): 醛固酮（ aldosterone， ALD)、 去氧皮质酮球状带分泌，参与 水盐 代谢，受 RAAS、 交感神经兴奋影响，不受 ACTH调节糖皮质激素 (Glucocorticoids, GCS): 可的松（ cortisol） 、氢化可的松束状带分泌，参与 糖、蛋白、脂肪 代谢，受垂体前叶 ACTH调节， ACTH又受负反馈调节性激素 （ Sex hormones） ： 雄激素、雌激素（少量）网状带分泌肾上腺皮质激素的医学贡献肾上腺皮质激素的医学贡献【化学结构 】 甾体类（ steroid， 类固醇）化合物O123456A7891019B11121314C 15161718DCCHOH= O2021OH=O【 构 -效关系】 共同： C4-5双键， C3酮基， C20羰基 (steroid)。糖皮质激素： C17- OH、 C11 O or OH、 C1-2 双键。 C1-2 双键加 H、 C9加氟 -作用 。【 激素分泌调节 】CRHACTH Cortisol和糖皮质激素下丘脑垂体前叶肾上腺外周作用CRFACTHGCS长负反馈短负反馈【 激素分泌调节】 CRHACTH Cortisol糖皮质激素（ glucocorticoids, GCS)【生理效应】一、对代谢的影响糖代谢：促进糖原异生，抑制葡萄糖分解，减少葡萄糖利用 血糖 、糖原含量 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成（ 尤骨骼肌、胸 腺、骨和皮肤） 负氮平衡脂肪代谢：促进分解，抑制合成 脂肪再分布 水和电解质代谢：潴钠排钾（弱） ,利尿作用，钙排泄 , 肠内钙吸收 二、允许作用 （ Permisive effects） : 广泛而作用小 ; 2) 增强其他激素和递质作用（如儿茶酚胺、胰高血糖素等） ; 3) 为机体维持正常功能、应付严重伤害性刺激所必须。/WebPath/jpeg4/ENDO003.jpgAdrenal AnatomyWeakness, fatigueUnintended weight lossHyperpigmentationHypotensionSalt cravingHypoglycemiaNausea, emesis, diarrheaIrritabilityDepressionFrom: Bramwell, 1892Atlas of Clinical MedicineAddisons Diseasewww.bmb.leeds.ac.uk/teaching/icu3/ lecture/21/Image82.gifCushings SyndromeHypo- 促进胎儿肺的发育.骨骼：骨质疏松作用机制： 基因效应和非基因效应 （快速）抗炎作用基本机制是基因效应：进入核内形成GCS-GR-GRE/nGRE复合物相关基因转录增加 /减少影响参与炎症反应的介质蛋白的水平抗炎效应GCS + GR 【体内过程】1.口服吸收良好2.主要与 CBG 结合，结合率 90%。 3.可的松 和 强的松 必须在体内 (肝脏 )转化成 氢化可的松和强的松龙 才有活性。4.在肝脏中降解并与硫酸或葡萄糖醛酸结合而经肾脏排出。作用时间不同分为短效、中效、长效随糖代谢作用增强，其抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。【临床应用】1.替代疗法（补充疗法）：小剂量用于各种原因引起的 GCS减少急、慢性肾上腺皮质功能减退症（ Addisons disease ， 包括肾上腺危象）脑垂体前叶功能减退症肾上腺次全切术后2.严重感染或炎症目的：减轻炎症，改善毒血症状，减少炎症后遗症。(1)严重急性感染细菌性感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑及败血症等足量有效抗菌药物的前提下， GCS作辅助治疗病毒性感染：一般不用，对重症肝炎、乙脑等可配合支持疗法应用。水痘、带状疱疹禁用(2)防止炎症后遗症：用于心、脑、眼、关节、胸膜的炎症和大面积烧伤，防止粘连和疤痕形成。3.自身免疫性疾病及过敏性疾病(1)自身免疫性疾病：肾病综合征、全身性红斑狼疮、皮肌炎、严重风湿病，等。 (2)过敏性疾病：严重哮喘或哮喘持续状态，严重过敏反应(3)异体器官移植术后产生的排斥反应：预防用药，与其他免疫抑制药合用。4.抗休克治疗感染中毒性休克疗效好 足量有效抗菌药物治疗下早期、大剂量、短时突击使用过敏性休克 Adr首选， GCS为次选低血容量性休克、心源性休克 针对病因治疗 +GCS辅助治疗5.血液病急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤再生障碍性贫血、粒细胞 症和血小板 症、 过敏性紫癜6.局部应用一般皮肤病：湿疹、接触性皮炎、牛皮癣等软膏、霜剂局部外敷肌肉韧带和关节劳损：肌内或关节腔内注射【 不良反应】1.超生理量长期使用引起的不良反应1）诱发或加重感染。2） CNS兴奋，失眠、诱发癫痫和精神病。3）类肾上腺皮质功能亢进综合征： （ Cushings syndrome ）与物质代谢和水盐代谢紊乱有关，停药后可自行消退。 饮食应注意：低盐、低糖、高蛋白、补钾4)诱发或加重溃疡5)高血压、动脉粥样硬化6)骨质疏松 与骨缺血性坏死：血管收缩、缺氧 ; 脂肪堵塞骨皮质内血管通道 股骨头缺血性坏死 髋关节功能障碍。7）肌肉萎缩、伤口愈合延迟、小儿生长发育迟缓、畸胎等8)其他：诱发糖尿病，眼内压升高，白内障等 。2.停药反应(1)医源性肾上腺皮质功能不全 原因：长期用药，负反馈抑制 ACTH分泌 肾上腺皮质萎缩。 表现：多数无，遇应激出现肾上腺危象。 治疗：立即给予足量 GCS抢救。 预防： 1) 缓慢减量 , 不可骤然停药； 2) 应尽量减低每日维持量或采用隔日给药法； 3) 在停药数月或更长时间内如遇应激情况 (如感染 , 外伤 ,出血 ,手术等 )，应及时给予足量糖皮质激素。(2)反跳现象 突然停药或减量过快致原病复发或加重的现象。原因：产生依赖性或病情尚未完全控制。 恢复 GCS治疗，逐渐减量停药。【禁忌症】 利、弊，严格掌握适应症。严重精神病和癫痫、活动性溃疡、创伤、高血压、糖尿病、孕妇、抗菌药不能控制的感染。【用法及疗程】1. 大剂量突击疗法：用于严重感染和休克（不超过 3-