重症药疹致敏药物的分析及替代用治疗药物的选择

重症药疹致敏药物的分析重症药疹致敏药物的分析及替代药物的选择及替代药物的选择付付 萌萌第四军医大学西京医院皮肤科第四军医大学西京医院皮肤科 中毒性表皮坏死松解综合征 (TEN) Stevens-Johson综合征 (SJS) 剥脱性皮炎型药疹 药物超敏综合征 (DIHS) 停药是有效治疗的第一步 药物的选择贯穿于整个治疗过程重症药疹重症药疹患者， 60岁，患高血压病 10年，长期服用 依那普利 、 倍他乐克 治疗，半月前因泌尿系统感染住院，给予 阿莫西林 治疗，并因发现血糖升高予 二甲双胍 治疗， 1周前发生 Stevens-Johson综合征 在治疗过程中患者出现继发性感染，该 选用何种药物 治疗？ 临床上常见 原因：原发病复杂诊断不清医生的用药习惯多种多种 用药用药药物药物 交叉反应交叉反应同类药物、甚至不同类别药物之间可能存在交叉反应判断、选择判断、选择 药物的风险性 用药与发疹时间间隔 药物的类别与结构1.解热镇痛药 吡唑酮类 （安乃近） 、水杨酸类 （阿斯匹林） 多见2.磺 胺 类 长效磺胺多见3.镇静安眠药 巴比妥类（苯巴比妥）多见4.抗 生 素 青霉素、头孢类抗生素多见引起药疹的常见药物引起药疹的常见药物 按照风险的高低可分为四个级别高风险 低风险可疑风险 无风险 药物药物 病因病因药物药物 高风险高风险别嘌呤醇 卡马西平 奈韦拉平磺胺甲基异恶唑 拉莫三嗪 氨硫脲磺胺嘧啶 苯巴比妥磺胺吡啶 苯妥英磺胺多辛 保泰松柳氮磺胺吡啶 昔康类 NSAIDs药物药物 低风险低风险乙酸类（双氯芬酸钠）喹诺酮 氨苄青霉素 四环素类头孢菌素 大环内酯类药物药物 可疑风险可疑风险对乙酰氨基酚 糖皮质激素吡唑酮类（安乃近） 其他 NSAIDs氯霉素等 舍曲林药物药物 无风险无风险阿司匹林 速尿 阻滞剂 斯達汀磺酰脲类 螺内酯 ACEI抑制剂 性激素类噻嗪类钙通道阻滞剂 血管紧张素II受体抑制剂维生素类昔康类 NSAIDs 钙通道阻滞剂 头孢菌素 噻嗪类适用范围适用范围适用于中毒性表皮松解坏死综合征、 Steven-Johson综合征，剥脱性皮炎、药物超敏综合征有变化钙通道抑制剂 别嘌呤醇西咪替丁 金剂锂剂 奎尼丁剥脱性皮炎剥脱性皮炎卡马西平 别嘌呤醇苯妥英 柳氮磺胺吡啶苯巴比妥 别嘌呤醇美心律 米诺环素氨苯砜药物超敏综合征药物超敏综合征从使用药物到发病一般为 1w-3w,平均潜伏期为 2w。再次用药，潜伏期可缩短至 24h内时间间隔时间间隔 有些药物可延迟至用药后 8周（ 抗癫痫药物、氨苯砜等 ） DIHS时间更长注注 意意n 前驱期（ 2-3d）n 急性期（急性期（ 8-12d）n 恢复期（ 1-3w）临床分期临床分期 青霉素与第一代头孢菌素的交叉反 应相对较高 与第二代、第三代头孢菌素的交叉反应较第一代低（ 5%或更低） 苯妥英、苯巴比妥、卡马西平之间存在交叉反应 丙戊酸钠交叉反应相对较少 非甾体抗炎药结构不同交叉反应低 昔康类 NSAIDs间存在交叉反应TEN:80%药物引起SJS： 50%药物引起5%无用药史肺炎支原体、病毒、化学物质、接种TEN/SJS患者 ,女 ,25岁， 因 上呼吸道感染 1周前在外院予头孢曲松钠治疗， 4d前出现全身不适，发热，体温 38 。后在斑丘疹型药疹基础上出现 TEN头孢曲松钠头孢曲松钠高风险 低风险 可疑风险 无风险别嘌呤醇 苯乙酸类（双氯芬酸钠） 扑热息痛 阿司匹林磺胺甲基异恶唑 氨苄青霉素 吡唑酮类 磺酰脲类磺胺嘧啶 头孢菌素 氯霉素等 噻嗪类磺胺吡啶 喹诺酮 糖皮质激素 速尿磺胺多辛 四环素类 其他 NSAIDs 螺内酯柳氮磺吡啶 大环内酯类 舍曲林 钙通道阻滞剂卡马西平 阻滞剂拉莫三嗪 ACEI抑制剂苯巴比妥 血管紧张素 II受体抑制剂苯妥英 斯達汀保泰松 性激素类奈韦拉平 维生素类昔康类 NSAIDs氨硫脲Carbamazepine背景資料 (2)l不良反應於使用15.311.3 天（ 4 26天）後發生l用藥後八週內是藥物不良反應發生的危險期根據病患皮膚表現的型態、藥物的種類、使用時間與發病的時距，可以初步懷疑及診斷藥物疹；但是皮膚反應的表現極為多樣化，需要鑑別診斷的其他疾病相當的多；同一種皮膚反應可以由很多種藥物所引起，即使同一種藥物也可能有各式不一樣的皮膚表現，而且病患經常同時使用多項藥物，更增加了診斷的困難性。解热镇痛药（复