急性脑卒中诊治策略

河北医科大学第二医院神经内科 董梅缺血性脑卒中急性期诊治策略探讨缺血性脑卒中急性期诊治策略探讨-赢得第一时间赢得第一时间卒中之际，时间就是大脑！ 美国卒中学会咨询委员会With A Stroke,Time Lost Is Brain Lost!Stroke. 2006;37:263-266大血管闭塞时，神经结构迅速丢失神经元 突触 有髓纤维00:01:00 190万 140亿 12,000米00:00:01 3.2万 2.3亿 200米争分夺秒赢得第一时间4 中华神经科杂志 2015年 4月第 48卷第 4期为患者争取 “ 第一时间 ”发病后第一时间入院入院后第一时间给药给药后第一时间起效第一时间治疗手段的局限与困惑第一时间治疗策略的思考第一时间治疗方案的探索*超早期血管再通-缺血性卒中最有效治疗措施l 早期血管再通恢复早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注l 极早的二级预防极早的二级预防溶栓 抗栓t-PA 抗凝 ？ 抗血小板*3 hours 6 hoursConfidence limitsCurrent License ECASS III IST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治疗时间窗缺血性卒中急性期溶栓治疗被一致认可中国 /美国 DNT ，这是急性缺血性卒中血管内治疗研究的第一个阳性结果n 同期进行的其他三项血管内介入治疗的研究 (ESCAPE, EXTEND IA和SWIFT PRIME), 在早中期分析显示血管内介入治疗组获益之后也宣布停止研究，并在本次 ISC大会上首次公开数据n 同期也公布了 MR CLEAN研究的深度分析结果2015美国国际卒中大会美国国际卒中大会-血管内治疗研究结论血管内治疗研究结论SWIFT PRIME 试验 rt-PA+血管内治疗 vs. rt-PAMR CLEAN 试验 机械性取栓 vs. 标准内科治疗rt-PA+血管内治疗 vs. rt-PAESCAPE 试验EXTEND IA 试验 rt-PA+ 血管内治疗 vs. rt-PAMR CLEAN :高质量研究结果发布n MR CLEAN研究 :一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验n 此研究旨在于评估在 最佳药物治疗 基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来 功能性获益N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-718 年龄 18岁 急性缺血性卒中 NIHSS2 卒 中发病 6小时内接受 IA治疗 CTA证实的颅内前循环闭塞血管内治疗组最佳药物治疗 +动脉内介入治疗对照组最佳药物治疗 R主要研究终点 ： 90天 mRS评分次要临床终点： NIHSS得分： 24小时，一周后或出院后； 90天后的 Barthel Index指数； 90天后的 EuroQoL5D量表指数n=500神经影像结果：血管内治疗组获益更多N Engl J Med. 2015 ;372(1):76-719梗死体积的中位数 (ml)指标 差异 (95%CI)最终的梗死体积 17(0-33)对照组血管内治疗组CTA上显示的血管再通率aOR差异 (95%CI)24小时血管再通 6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组EXTEND-IA试验背景与试验设计N Engl J Med. 2015 Feb 11.DOI: 10.1056/NEJMoa141479220 缺血性卒中发病 4.5小时内给予 tPA治疗 ,1.2, absolute10mL)且梗死核心区 6S对照组IV tPA 0.9mg/kg血管内治疗组 Solitaire FRIV tPA 0.9mg/kg+血管内治疗 -越早越好 (6分血管内治疗组IV t-PA +支架取栓对照组IV t-PA R主要研究终点 ： 90天 mRS得分次要临床终点： 90天内任何原因导致死亡 ;90天功能性独立 (mRS2);随机分组 27小时后 NIHSS评分的改变n=196研究目的： 大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生 6小时内的单用 IV t-PA处理与支架取栓联合 IV t-PA哪个更能减少卒中致残率 (mRS)SWIFT PRIME试验的结论在急性缺血性卒中并有证实前循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和 Solitaire FR支架取栓术治疗可减少 3个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性ISC2015. Plenary Session23ESCAPE研究的试验背景与试验设计研究目的： 对于急性缺血性卒中的患者，标准治疗与标准治疗 +快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490524 急性缺血性卒中 (NIHSS5) 头颅 CT: ASPECTS评分 5 (排除核心区大的梗死 ) 12小时治疗窗 没 有年龄上限 良 好的功能状态 CTA证实的 ICA+M1或 MI或功能性M1闭塞 CTA侧 支 循环良好 CT平扫 -股静脉穿刺 60min对照组tPA (n=118), 未接受 tPA (n=32)血管内治疗组tPA (n=120), 未接受 tPA (n=45)Rn=316主要终点 ： 90天 mRS评分ESCAPE研究的结论n 血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法经影像学手段筛选的具有 前循环大动脉闭塞，并排除了 核心梗死区大、 CTA没有侧支循环显影 的患者 快速血管内治疗n CT平扫 -腹股沟穿刺 60minn CT平扫 -再灌注 90minn 大部分患者使用的可回收支架安全有效N Engl J Med 2015.Feb.DOI: 10.1056/NEJMoa141490525血管再通策略血管再通策略n 静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是 主旋律、金标准主旋律、金标准n 血管内治疗目前是指南血管内治疗目前是指南 级推荐级推荐 目前目前 血管再通方法血管再通方法 ： 多元化，联合治疗，选择更多多元化，联合治疗，选择更多治疗前 治疗后溶栓治疗后药物选择溶栓治疗后药物选择溶栓治疗溶栓时间窗内阿司匹林溶栓后 24小时14-34%的溶栓患者发生再闭塞2009年 美国脑梗死患者 rt-pa溶栓治疗率为 3.4%-5.2%美国溶栓治疗现状溶栓治疗现状中国第一时间，未得到溶栓治疗的98.4%的患者何去何从？1.6%中国 CNSR： 中国的 rt-pa溶栓治疗率为 1.6%第一时间