第十二章猝死2

第十二章 猝 死第一节 概 述猝死 (sudden death):是指外表似乎健康的人因内在病变而发生急速、出人意料的死亡。猝死完整的名词应是急速、意外的自然死亡(sudden unexpected natural death)。一、猝死的特点1死亡急骤 从发病开始到死亡的时间，一般以 24小时为限。即时死 (instantaneous death)： 是指 从发病开始到死亡的时间在几十秒钟内。2 意外性 是指貌似健康的人突然死亡。3自然性与非暴力性 判定猝死，必须排除暴力死因，并应查明是否存在致命性疾病和功能障碍。二、猝死的原因猝死原因系指人的主要器官 有潜在疾病 、暴发疾病或异常体质和过敏体质 。新生儿和幼儿猝死以 呼吸系统疾病 为主； 成人猝死以 心血管系统疾病 占首位，呼吸系统或神经系统疾病居次，消化、泌尿生殖系统和内分泌系统疾病较少。生殖系统疾病猝死，尤其 羊水栓塞 症是 青壮年孕妇 猝死的最常见原因。猝死的发生往往是有条件的，有些条件起着诱发因素的作用。能诱发猝死的因素很多。常见的猝死诱因如下：1精神、心理因素 狂喜、愤怒、忧伤、悲哀、思虑、恐惧、惊吓、争吵、情绪激动等因素，是引起猝死的常见诱因。2过冷过热 一二月份气温和相对湿度都低、气压高、干燥、 体表水分蒸发快，体内血细胞压积和全血粘度增高，对老年人特别是患高血压病和动脉硬化的人，容易诱发脑出血、脑梗死。寒冷还可以引起小动脉收缩、血压升高、心脏负荷突然增大而猝死。3体力活动 剧烈的体力活动或过度疲劳。4、其他 暴饮暴食可诱发部分急性出血坏死性胰腺炎及冠心病患者突然死亡。鉴于猝死案例常缺乏临床资料，因此有必要作死后生化检验，留取血、尿、脑脊液、眼球玻璃体液以及器官组织等做糖、酶、激素、离子、酸碱度以及免疫学、免疫组织化学、细菌、病毒等检查。三、猝死的法医学鉴定（一）现场勘察猝死现场有以下几种：1 医院内猝死 2 独居一室，或有家属在一起者。3. 死于旅游或出差途中。 4. 与他人争吵、斗殴、遭受轻微损伤，于气愤后突然死亡。（二）案情调查了解死前发病情况，调查病志、临床检查、化验报告等。(三 )尸体剖验及铺助检查 必须全面系统进行剖验检查，并提取检材进行病理组织学检查及毒物检验。 (四 )猝死尸体的一般病理检查1、尸斑显著；呈暗紫红色。2、心脏及大血管内血液不凝， 呈暗红色，无鸡脂样凝血块形成，左心及腔静脉扩张、充血。3、心和肺及其它器官表面可有小出血点。（五 )死因分析及签定结论导致患者最后死亡的原因归纳起来不外乎以下几点：即心跳骤停、急性心衰、休克、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、肾衰竭以及脑死亡等。根据死亡案例的法医学检查结果，进行分析论证，大致有以下几种情况：1猝死死因明确2自然性疾病同时体内有药 (毒 )物 药量微而病变重者应诊断为疾病引起猝死。3自然性疾病结合症状确定死因4病变轻不足以确定死因5自然性疾病与损伤并存(1)损伤是主要死因：这类死亡是指损伤一般是所谓的条件致命伤，即在一般情况下不至于直接致命的损伤，疾病使损伤易于发生或加重了损伤的后果而致死。但这类损伤必须具有相当重的程度，而且确实能被尸检所证实或被人见证。损伤对死亡的诱发或促进作用分为局部性和全身性两种。 局部的诱发或促进作用与致命性疾病的部位紧密相关，或者说是损伤的直接作用。 损伤的全身作用，即机体对损伤的全身反应，可以影响远离 受伤部位的多个器官系统的功能，而出现病理生理学变化，最后促进死亡的发生。(2)疾病是主要死因：这类死亡是指损伤是死亡的诱因或促发因素。鉴定时应记住这类死亡中损伤与疾病关系的特点是： 相关疾病程度较重 ，且都是具有潜在致死可能的疾病； 相关损伤程度较轻 ，单独不能直接引起死亡。第二节 引起猝死的常见疾病一、心血管系统疾病心血管系统疾病 是引起猝死的 最常见疾病。心脏性猝死是心脏病死亡的最常见形式；其中约 80的基本病因为冠心病，其次为高血压病、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜病、肺动脉栓塞等。（一）冠心病由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称 冠心病。冠状动脉粥样硬化多见于中年以上。 好发部位依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左旋支及左冠状动脉主干。引起冠状动脉阻塞的机制主要有三： 即粥样斑块的逐减增大 斑块并发血栓形成 斑块内出血。冠状动脉痉挛是否是心肌梗死发生的直接原因，目前还不能肯定。冠状动脉痉挛必须持续30分钟以上才能引起心肌梗死。心肌梗死的好发部位与粥样硬化好发部位相当，多发生在左心 室，右心室及心房极为罕见。 早期心肌梗死的形态学诊断就成为法医学中一个十分棘手的问题。在冠心病中，直接死于心肌梗死的并不多，造成冠心病猝死的直接死亡机制，多数是由于严重的 心律紊乱 ，尤其是 心室颤动 和 心室停搏 所致。(二 )高血压病本病是一种因血管运动调节障碍而引起的以 血压升高为主要症状 的慢性疾病，但可以因心力衰竭，脑血管意外而猝死。在小动脉痉挛、硬化、外周阻力增加和血压持续升高的情况下，心脏发挥代偿机制以维持正常血液循环，因而心肌发生肥大，最后心腔扩张，称为 高血压性心脏病 。因为高血压可以促进动脉粥样硬化，所以冠状动脉粥样硬化是高血压病的重要死亡机制，常发生急性心脏猝死综合征(sudden cardiac syndrome)、 心肌梗死、心力衰竭。呈 原发性固缩性肾 改变。(三 )心肌炎 心肌炎 是导致猝死，特别是 小儿猝死 的重要原因。许多病原体都可引起心肌炎，其病变或以心肌为主，或以间质为主。 结缔组织性疾病如风湿病、类风湿病，病变主要在间质。风湿病和类风湿病时有特殊肉芽肿形成；其他结缔组织性疾病，心肌间质均呈纤维样坏死。还有一类心肌炎，病变局限于心肌，称为斐特拉 (Fiedler)心肌炎，有人推测与病毒感染有关，患者可在工作时或在街道上行走时突然死亡 。以 Coxsackie B组病毒为主要病原体的病毒性心肌炎近年有增多趋势。在法医学鉴定中，常遇见心肌变质较轻、间质炎细胞较少的不典型心肌炎猝死案例，心肌炎的此类不典型病变在光镜下与伴少量炎细胞浸润的非心肌炎改变有时难于区分，故轻度心肌炎猝死的病理学鉴定须慎重。心肌炎引起猝死的机制常为 心力衰竭 或 重度传导阻滞 所致的致死性心律失常。(四 )原发性心肌病原发性心肌病是指原因不明的心肌病变，又称特发性心肌病 (idiopathic cardiomyopathy)， 本病的特征是 心脏扩张 、肥厚、重量增加 。镜下则见心肌变性、坏死。Hudson提出要符合下列 四 阴性与 四 阳性条件方能诊断为本病。四阴性包括 ：1、 心脏冠状动脉主要分支无病变；2、 无常见的心瓣膜病；3、 无高血压病或原发性肺动脉高压的病理变化；4、 心脏内或大血管间无血液分流的通道或重大 畸形。四阳性包括 ：1、 一侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或两者兼有；2、 心内膜增厚、纤维化；3、 心腔内有附壁血栓形成；4、 心肌有变性、坏死及纤维化。上述心肌病均可引起猝死，以家族性心肌病中的梗阻型为最常见。在婴幼儿则以心内膜弹力纤维增生症为最常见。(五 )心内膜炎心内膜炎主要是心瓣膜的炎症，常见的是风湿性心内膜炎、细菌性心内膜炎，其病变主要位于二尖瓣和主动脉瓣，有赘生物形成。 若同时发生风湿性主动脉或冠状动脉炎时，或病变侵犯传导系统也可引起猝死。(六 )心脏瓣膜病二尖瓣和主动脉瓣由于炎症，最终导致狭窄或关闭不全。处于代偿期可以像正常人一样工作与生活，当过度疲劳或精神激动，可以失代偿而猝死。(七 )主动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤较多见，主要发生于 腹主动脉 ，局部膨出，大者直径可达 10cm，破裂后导致猝死。夹层动脉瘤原因不明，有人认为由于动脉中层囊性变性或坏死所致。死亡机制多因夹层动脉瘤向外膜破裂，引起心包填塞，左血胸、纵隔血肿或出血性休克。(八 )肺动脉栓塞来自下肢静脉、盆腔静脉、右心的血栓，可随血流到达肺脏；按其大小而栓塞于肺动脉主干或其分支。（九 )心包疾病心包炎时由于渗出液不断增多，或慢性纤 维组织的缩窄，均可压迫心脏及大血管。血液聚集在心包腔内称 心包积血 。造成心包积血的原因很多， 最常见 的是心肌梗死后的心脏破裂 ；升主动脉及冠状动脉的病变，主动脉缩窄等引起的升主动脉与冠状动脉破裂；心脏及心包的创伤以及出血性疾病等。其严重程度取决于出血的量及心包积血的速度。若出血迅速，积血量达 250毫升 ，即可导致猝死。二、呼吸系统疾病（一 )肺炎肺炎在 小儿猝死 中占 首位 ，主要发生于 1岁以下小儿。死前可毫无症状。或仅有轻微症状如喷嚏、咳嗽、流涕、轻泻等，死亡比较突然。主要为支气管性肺炎和间质性肺炎。在实变病灶周围可见肺不张和肺气肿，镜下可见细支气管壁炎症显著，其腔内充满炎症渗出物和脱落的上皮，周围肺泡充满炎症渗出物。支气管肺炎导致猝死的机制，主要由于炎症使肺内呼吸面积缩小 ，换气功能障碍，发生缺氧和二氧化碳蓄积，引起血管运动中枢和呼吸中枢的反射性兴奋，继之发生代偿性呼吸增快和心率加速，患者可因呼吸代偿不全而死于 呼吸衰竭 ，也可并发中毒性心肌炎引起心力衰竭而迅速死亡。间质性肺炎 多数由病毒所致，也可由肺炎支原体和链球菌等引起。病变主要位于 肺泡间质 ， 肺泡壁 因大量单核细胞及淋巴细胞或中性粒细胞浸润而极度增厚，肺泡与血液间的气体交换发生障碍，导致呼吸困难而猝死。当病毒性肺炎合并细菌感染时，更易促成猝死。大叶性肺炎 通常有明显症状，而且病程较长，一般不引起猝死。（二）支气管哮喘支气管哮喘系一种变态反应性疾病。肺体积膨胀，色淡。切面可见大小支气管壁增厚，中小支气管腔内则有粘液堵塞。镜下见支气管腔内充以粘液、脱落上皮细跑及嗜酸性粒细胞；基底膜增厚，杯状细胞增多；管壁充血水肿，也见嗜酸性粒细胞浸润；肺泡壁充血水肿，肺泡腔扩大，其中充以浆液。 猝死 多由于支气管 堵塞 所致的 窒息 或由于肺过度扩张引起的 急性右心衰竭 。(三 )肺结核性疾病肺结核是慢性疾病，一般不引起猝死，与猝死有关者为慢性纤维空洞性肺结核。死与以下并发症有关：1. 心力衰竭2咯血3窒息4气胸三、中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病猝死的 主要原因 是 脑血管病 ，尤以 脑出血 和 蛛网膜下腔出血 为多见，癫痫、占位性病变如脑肿瘤和脑脓肿也可致猝死。(一 )脑出血 脑出血又称 “脑中风 ”。多由 高血压 和 动脉粥样硬化