恶性淋巴瘤的治疗(最新)1

恶性淋巴瘤的治疗徐州医学院附属医院血液科潘秀英 教授手术治疗外科手术的局部治疗手段是一种辅助治疗方法 ,传统的剖腹探查及分期 ,由于现代先进检查手段的应用且手术本身为一创伤性检查 ,基本已废弃不用。手术治疗的适应征： 病理活检； 胃肠道淋巴瘤 ,特别伴溃疡出血者应选手术治疗去除病灶 ,后再根据病情配合放 /化疗； 纵隔淋巴瘤无浅表淋巴结肿大 ,穿刺不能明确诊断 ,应行纵隔镜检查或手术切除以到达诊断和治疗的目的； 大多数早期结外淋巴瘤应先手术明确病理类型后放 /化疗； 合并脾功能亢进可作脾切除。恶性淋巴瘤的放射治疗一 【 HL的放射治疗 】是 HL主要治疗手段之一 ,早期 HL( , 期 )放疗的 5年生存率已达 90%，可用 60CO或直线加速器照射。1.照射剂量 : 根治量 35 45Gy(分 4 5周 )，预防量 30 35 Gy(分 3 4周 )。2.照射野及范围n 累及野 (involed field, IF)照射； 扩大野 (extended field, EF)照射或次全淋巴结照射 (subtotal nodol irradiation, STNI)指斗蓬野、倒 Y野； 全淋巴结照射 (total nodal irradiation TNI)指斗篷 +倒 Y+盆腔野； 如采用单纯放疗 ,除 A期可采用 IF外 ,其他用STNI,而具不利预后因素的中晚期患者可先化疗后 放疗。3.放疗中应注意的一些问题 儿童 HL 因组织对放化疗较敏感 , 放疗时使儿童正常发育受抑制 ,主张先化疗后放疗 ,放疗剂量适当减少 (30Gy),放射野适当限制； 以往观点 期及无不良预后因素者可单用放疗 ,大量临床实践表明 :各期 HL行综合治疗均取得较单纯放疗好的效果 ,远期不良反应无增高。 . 期 HL患者应以化疗为主 ,辅以 IF或 STNI照射 . HL 伴大肿块者 ,单纯化疗难以根治 ,倾向于化疗结合 IF取代 EF照射 ,如为大纵隔肿块而肺门淋巴结等受侵犯应作肺预防照射 ,也可先行 2周化疗 ,休息 1-2周再开始放疗； 脾受侵广泛 ,脾门及肝门淋巴结受侵 ,应行肝预防照射； 放疗反应与剂量关系曲线在达到 30-35Gy后呈平台状 ,增加剂量未增加肿瘤控制率且总剂量 40Gy能减少致死性心肺并发症； 早期 HL的治疗新观点： 减低放化疗剂量 ;缩小照射范围 (尤其联合化疗者 );合理放化疗治疗。二 .【 NHL的放射治疗 】1.原则 低中度恶性 A以放疗为主， 期以化疗为主 , 期放疗后辅以化疗； 高度恶性 NHL无论是早晚期均采用综合治疗 , 期先化疗 2-3周 EF照射治疗 化疗 ; 期先化疗 局部根治性放疗 巩固化疗； 局部根治性放疗只用于大肿块或化疗后肿块缩小不明显者。2. NHL放疗应注意问题 纵隔病变伴上腔静脉综合症患者缓解症状可放疗也可化疗，但起始放疗野应小一些， 3-4天后 ,再正规野放疗 ,以免肿瘤溶解综合症发生； 原发于胃肠道的 NHL放化疗适用于： 期常规手术后放疗 ; 局部病变穿透有外侵 ; 区域淋巴结受侵 ; 直接侵犯周围脏器 ; 术后局部复发 ; 抗 HP治疗失败的 / 期患者； 胃 NHL术后无淋巴结转移只作腹腔照射 ,有淋巴 结转移的作腹腔与盆腔照射； 部分患者抗 HP治疗有效。如胃黏膜相关淋巴瘤。 NHL原发于鼻腔和咽淋巴环 ,如病变未超腔颈淋巴结不作常规预防照射 ,如超腔要加做颈部、颌下预防性照射。咽淋巴环病变照射野为面颈联合颈野及锁骨上下野。放疗为主方案 ,优于单纯化疗或化疗为主的方案。 原发于淋巴结的放疗靶区范围是：肿瘤所在的整个淋巴结与邻近上下各一个淋巴引流区。 老年人及儿童的 NHL 儿童 NHL患者放疗应尽量缩小照射范围 ,并避开内分泌腺与骨骼的生长线 ,常规照射野只照射肿瘤所在的整个淋巴引流区 ,吸收剂量为成人的2/3-1/2。放疗后辅以化疗。老年人免疫功能及生理功能退化，放疗较保守 ,只作病灶区照射 ,吸收剂量为成人的 4/5。 早期 NHL的综合治疗放疗在早期 NHL治疗中仍起重要作用 ,尤其是局部控制率优于化疗 ,如 化疗 /放疗结合治疗既能控制局部复发又能控制远处转移 ,并能降低治疗各自的毒性 ,综合治疗可提高早期中高恶性NHL疗效。 进行综合治疗时可相应减少化疗周期 ,放疗采用受累野照射 ,化疗达 CR者降低放疗剂量。 早期侵袭性 NHL如 DLBCL,化疗加受累野照射的综合治疗已取代单纯放疗或化疗 ,提高了 OS和DFS,综合治疗 CR率 90%,EFS和 OS63 85%,一般采取先化疗后放疗 ,理想化疗周期数一般为 68个周期。 对某些患者 ,如拒绝化疗可单行扩大野照射。3.放射反应及处理 皮肤黏膜反应 皮肤色素沉着 ,干性脱皮 ,口腔干燥 , 疼痛 ,一般不影响照射的进行。n 胃肠道反应 恶心 ,纳差 少数呕吐 腹泻 ,一般不中断治疗 ,可口服 VitB6,止吐剂 ,镇静剂。n 血象影响 WBC、 PLT 盆腔野照射时下降较严重 ,可分段照射间歇 ,严重下降时应暂停止放疗 ,治疗可用升血辅助药 ,造血生长因子及成分输血。n 放射性肺炎 发生率 10%易发生于老年 ,心肺血管疾病者 ,用过博莱霉素 .因此对以上患者应适当减少放疗剂量 ;肺屏障使肺照射量在纵隔剂量的37%;斗篷野照射时要防止肺部感染 ,并给抗生素 ,激素和对症治疗。n 放射性脊髓炎（ 1） 暂时性脊髓炎 :放疗后 3-6周 ,主要因脊髓神经纤维脱髓鞘的改变 ,可逆性 ,有肢体麻木和触电感 .一般不需要特殊治疗 ,可给予血管扩张药和神经营养药 (VITB6,地巴唑）（ 2） 永久性脊髓炎 ： 脊髓神经缺血性坏死，病变不可逆 ,常出现在照射 6个月以后 ,表现为感觉消失、运动障碍、肌肉萎缩、偏瘫、截瘫、大小便失禁等。因此： 斗篷野照射时颈段脊髓要全保护 ,胸段脊髓在纵隔剂量达 20-30Gy后进行保护； 斗篷野和倒 Y野界线不能重叠。n 性功能障碍 卵巢 ,睾丸功能障碍 ,应注意： 严格掌握盆腔野照射指征； 进行卵巢保护； 用铅作成睾丸保护罩； 腹股野采用电子束照射。恶性淋巴瘤的化学治疗【 HL的化疗 】n 单药化疗对 HL的疗效较低 ,一般采用联合化疗对 HL进行诱导缓解化疗；n 常采用联合化疗方案：一一 .初治初治 HL的诱导缓解化疗的诱导缓解化疗1.MOPP方案(1) 组成 氮芥 6 mg/m2 iv d1 ,8VCR 1.4 mg/m2 iv d1, 8甲基苄肼 100 mg/m2 po. d1 14 强的松 40 mg/m2 po. d1 14每 28天为一周期(2) 特点 按细胞动力学规律制定 ;按药物作用原理及毒 副作用不同联合 ; 疗效较好 ;药物剂量强度对提高CR 率及延长生存期有意义 ,副作用有骨髓抑制、消化道反 应、周围神经炎 ,生育影响。(3) 疗效 CR率 81% ， RFS 4年 47% ， OS 73%2. ABVD方案(1) 组成 阿霉素 25 mg/m2 iv d1 ,15博莱霉素 10 mg/m2 iv d1 ,15长春花碱 6 mg/m2 iv d1 ,15 氮烯咪胺 375 mg/m2 iv d1 ,15每 28天一个周期(2) 疗效及特点CR率 71.5%，与 MOPP相比无差别 , DFS 及 OS 亦无差异 , 近年来有 ABVD代替 MOPP的趋势 ,但老年人尤其有心肺疾病患者慎用。ABVD与 MOPP互不交叉耐药 ,俩方案交替应用可望提高首程治疗的治愈率 ,尤在预后差因素病例中在 RFS为44.4% : 76.8%(P=0.004) ； OS 61.1% : 82.3%(P=0.043)； DFS 45.1% : 72.6% ； OS 8年 61.9% : 72.6%, 也减少了 MOPP对性腺的损伤及继发性白血病。3.其他方案 如 ： CVPP (CTX , VCR , PEB , Pred )BEACOPP (博莱霉素 ,VP-16 , Ara-c , CTX , VCR , PEB, Pred)正在探索。总之 ,缩短总疗程时间未显示出生存优势 ,而长疗程杂交方案有较好的疗效。二 .维持治疗联合化疗获得 CR者 ,30%-50%可能复发 ,但美国西南部肿瘤协作组观察总结 ,维持治疗时 DFS及 OS均无好处 ,仅能延缓复发而不能防止复发 ,反而增加毒副作用 ,因此获 CR者一般不需维持治疗尤其是 、 期 NHL, 有人认为在受累野辅以放疗可延长生存期减少复发率。三 .HL复发后的治疗n 应用二线药物，如 VP-16, Ara c , DDP , IFO , BCNU , NVB 等。 初次用 MOPP 无效者可改用 ABVD , 反之也可； 初次用 MOPP/ABVD无效者可改用 AVDPB。Ara-c 300 mg/ ivgtt d2VP-16 120 mg/ ivgtt d1-3DDP 30 mg/ ivgtt d1-5PDN 60 mg/ po. d1-14BCNU 125 mg/ ivgtt d1-3对 HL的化疗目前倾向于 :n 儿童及成人患者首选 ABVD(对性腺、生长、发育影响较小 )； 老年病人首选 MOPP减少心肺毒性； 也可选用 ABVD-MOPP交替； 用 MOPP复发者改用 ABVD也可反之； 重视化疗的剂量强度； 达 CR后加两个周期化疗 ,巩固一般不做维持治疗； CCR一年后复发也可使用原方案 ,如 CCR短于一年复发者可换用二线药物； 放疗后复发用化疗可获 50 -80%的 CR率。【 NHL】 的化疗要根据病理类型及临床分期 ,预后因素选择合理的化疗方案 ,重视首程治疗 ,2个周期无效者及时更换方案 ,治疗周期为 6-8个周期。一 .低