脑出血的护理完整版

脑出血病人的护理ICU 唐朝辉基本概念脑出血，又称脑溢血，它起病急骤、 病情 凶险、死亡率非常高，是 急性脑血管病 中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之 。病因与发病机制 病因 ：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动 -静脉畸形；脑动脉炎及血液病病因与发病机制 脑出血发病主要原因是长期高血压、 动脉硬化 。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。 临床表现 临床特点多见于 50岁 以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临床表现 基底节区（内囊）出血轻型 : 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现 基底节区（内囊）出血重型 ： 壳核出血达 30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 临床表现 脑桥出血：脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于 48小时内死亡。 临床表现 小脑出血：轻者 ： 眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者 ： 发病时或发病后 12 24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。 临床表现 脑室出血轻者： 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者 : 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。临床表现 脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。辅助检查病后立即出现高密度影像。 头颅 CT或 MRI（首选检查项目） 脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。诊断要点 50岁 以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅 CT或 MRI呈现高密度影像治疗要点 治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。治疗要点 控制血压 :随颅内压下降血压亦降低。血压高于 220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。治疗要点 控制脑水肿：20甘露醇、速尿、 10复方甘油、地塞米松、 10白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。治疗要点 应用止血和凝血药物：对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。H2 RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗：开颅血肿清除术； 脑室引流术 等 。 护理评估 病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、 CT所见。 身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查头颅 CT或 MRI。护理诊断：急性意识障碍相关因素：与脑出血，脑水肿所致大脑功能受损有关 护理措施： 1、急性期绝对卧床休息 2-4周，抬高床头 10-15度，以减轻脑水肿；瞻望、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；严格限制探视，避免各种刺激，各种护理操作应集中进行。 2、严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录。 颅内压过高 相关因素：与脑出血、脑水肿有关 护理措施： 1、遵医嘱使用脱水降颅压、止血药物，以控制脑水肿、控制脑出血，降低颅内压。给予持续低流量吸氧。 2、头部制动，给予头枕冰袋以降低脑细胞对缺氧的敏感性。发病后头 24-48小时在变换体位时应经量减少头部的摆动幅度，以防加重出血 3、严密观察神志瞳孔变化，严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现 4、保持大便通畅，避免用力排便潜在并发症：上消化道出血 相关因素 :脑出血导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二粘膜出血性糜烂。 护理措施： 1、遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜等药物，并注意观察用药后的反应。 2、严密观察患者是否有上腹部饱胀不适，大便的颜色及形状。 3、发病 48小时内不能进食者给予给予鼻饲流质。营养失调（低于机体需要量） 相关因素：与机体的消耗、高代谢，进食量不足有关 护理措施： 1、热卡的计算及正常所需量，给予高蛋白、高维生素易消化的饮食。 2、遵医嘱给予静脉高营养治疗。脂肪乳250ml，复方氨基酸250ml静脉滴注。水、电解质紊乱 相关因素：与液体摄入不足，使用脱水剂有关。 护理措施： 1、记录出入量，了解机体水平衡状态。2、遵医嘱及时补充电解质，监测血电解质水平。3、合理膳食，注意电解质的摄入量。有误吸的危险 相关因素：与吞咽功能障碍有关 护理措施： 1、选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免稀薄液体和使用吸水管引起误吸 2、鼓励病人用舌的运动将食物后送以利吞咽，进食后应保持坐立位 30-60分钟，防止食物反流 3、床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸，应立即让病人取侧卧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅肺部感染 相关因素：与长期卧床、吞咽功能障碍导致吸入性肺炎有关 护理措施： 1、脑出血控制后协助病人翻身叩背 2h一次，协助排痰，预防坠积性肺炎。 2、遵医嘱给予头孢曲松钠 2.0g,每日 2次，静脉滴注。 3、监测体温的变化。 4、观察病人咳痰的颜色，遵医嘱给予雾化吸入促进排痰。皮肤完整性受损的危险 相关因素 :与长期卧床，机体高代谢、高消耗有关 护理措施： 1、保持床单位清洁、平整、干燥，按摩受压部位骨隆突处每 2h一次 2、保持充足的营养摄入便秘 相关因素：与长期卧床、进食粗纤维食物过少（吞咽功能障碍）有关 护理措施： 1、腹部按摩每月两次，以养成规律排便习惯 2、按医嘱给予开塞露100ml灌肠，粪便硬结时要扣出大便，绝对避免用力排便，引发再次脑出血。 3、逐步增加粗纤维食物的摄入量废用综合征的危险 相关因素：与脑出血引起偏瘫所致长期卧床有关 护理措施： 1、偏瘫肢体置于功