血管内皮生长因子与妊娠期肝内胆汁淤积症关系的研究

血管内皮生长因子与妊娠期肝内胆汁淤积症关系的研究【摘要】 目的 探讨血管内皮细胞生长因子(VEGF)与妊娠期肝内胆汁淤积症(胆淤症，ICP)发病的相关性。方法 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定25例ICP产妇(ICP组)和30例正常晚孕妇女(对照组)外周血及其新生儿脐静脉血VEGF水平，采用免疫组化法测定两组产妇的胎盘中VEGF的表达程度。结果 ICP组新生儿出生体重为 3 230434 g，对照组新生儿出生体重为3 462599 g，两组间差异无统计学意义;ICP组产妇外周血中VEGF水平为(130.22 76.51)ng/L,对照组产妇外周血中VEGF水平为(235.6086.04) ng/L，ICP组VEGF水平明显低于对照组水平。ICP组新生儿脐静脉VEGF水平为(528.03267.49) ng/L,正常组新生儿脐静脉VEGF水平为(592.41412.17) ng/L,两组间差异无统计学意义。胎盘合体滋养细胞、血管内皮细胞及绒毛间质滋养细胞均有VEGF表达，ICP组和对照组表达部位相同。经计算机图像分析系统处理，正常妊娠组绒毛合体滋养细胞VEGF表达的平均灰度为(136.3 1020.1 946)，ICP组合体滋养细胞VEGF表达的平均灰度为(136.2 1560.2 137)，两组相比差异有统计学意义，ICP组VEGF表达水平低于正常对照组。VEGF水平与血清总胆汁酸水平呈负相关，即胆汁酸水平越高则VEGF水平越低。结论 ICP组中高水平的胆汁酸对血管内皮细胞具有细胞毒性作用，导致内皮细胞分泌VEGF减少，造成胎盘血管通透性下降，可能影响母儿间物质交换困难，在ICP病理生理发展过程中起一定作用。ICP的胎儿无明显的慢性宫内缺氧的表现。妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy ,ICP)是妊娠特有的并发症。临床特征为妊娠中晚期出现的皮肤瘙痒及血清胆汁酸增高。对孕妇预后良好，对胎儿有不良影响。可以导致早产、胎儿窘迫、胎死宫内等，使围生儿发病率及病死率升高。多数学者认为胎儿窘迫的发生与ICP患者胆汁淤积、胆汁酸水平升高有关，但其具体的发病机制不明。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一种重要的血管生成因子，主要由血管内皮细胞产生。VEGF在受精、着床、胎盘血管形成及胎儿生长发育中起重要作用。本研究旨在了解高水平的胆汁酸对血管内皮生长因子的作用及其在ICP病理生理中的作用。1 资料与方法1.1 研究对象胆淤症(ICP)组 选择2002年7月至2003年1月在安徽医科大学附属医院产科诊断为ICP分娩者共25例。正常晚期妊娠组：选择同期在安徽医科大学附属医院分娩者30例，无妊娠合并症或其他妊娠并发症。1.2 方法1.2.1 剖宫产者于术前抽取产妇静脉血3 ml，经阴道分娩者于临产发动时抽取产妇静脉血3 ml。新生儿娩出后立即抽取脐静脉血3 ml，静置4 h后分离血清(3000 r/min)，置-20冰箱保存待检。胎盘娩出后30 min内取胎盘母面中央绒毛约1 cm1 cm1 cm大小的组织块，在10%中性甲醛液中固定过夜，常规石蜡包埋。1.2.2 血清VEGF测定 本实验采用双抗体夹心ELISA法。试剂盒由晶美生物工程(北京)有限公司提供，最低敏感度为15 pg/ml，板内、板间变异系数均0.05，结果见表3。表3 两组新生儿脐血中VEGF水平的比较2.4 两组胎盘中VEGF表达水平的比较 ICP组和正常对照组胎盘中VEGF的分布基本一致，主要在滋养细胞、血管内皮、和绒毛间质细胞中。ICP组中VEGF阳性染色平均灰度为136.2 1560.2 137，正常晚孕组中VEGF阳性染色平均灰度为136.3 1020.1 946，两组比较ICP组VEGF表达水平低于正常晚孕组，差异具有显著统计学意义，P0.01。表4。(插图见第218页)表4 两组孕妇胎盘中VEGF表达水平的比较ICP组对照组平均灰度2.5 两组新生儿体重等指标与VEGF及总胆汁酸相关性分析 新生儿各物理指标与母血清VEGF水平及胎盘VEGF水平均无相关性，与总胆汁酸也无相关性;总胆汁酸与母血清VEGF呈显著性负相关，与胎盘VEGF也呈显著性负相关，见表5。表5 新生儿物理指标与VEGF及胆汁酸相关性分析出生体重3 讨论3.1 ICP患者高水平胆汁酸对VEGF的作用 高水平的胆汁酸对血管内皮及滋养细胞有细胞毒性作用，使得其合成及分泌的VEGF水平下降。Sepulveda等1用不同浓度的胆汁酸对游离的胎盘绒毛的作用进行研究发现，高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可以使胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加。有研究发现胆汁酸可以使生物膜的磷脂和蛋白质脱落，细胞膜受到损害，细胞膜通透性增加，导致细胞死亡2。还有研究证实胆汁酸刺激培养的血管内皮细胞，能使细胞膜通透性增加，细胞外Mg流入细胞内激活磷酸蛋白激酶，再激活Mg依赖性核酸内切酶，使细胞内DNA降解，引起细胞凋亡3。推测胆汁酸可能通过以上作用损伤血管内皮细胞及绒毛滋养细胞，使得其合成分泌的VEGF水平下降。由于在妊娠晚期VEGF发挥调节血管通透性的作用，胎盘局部的VEGF发挥生血管功能，参与胎盘血管网络的构建，促进胎盘生长，同时发挥其血管通透因子的作用，有利于母儿间营养物质的交换，从而有利于胎儿的生长。ICP组胎盘组织中VEGF水平下降，可能造成胎盘血管通透性下降，在此基础上由于ICP患者高水平的胆汁酸对胎盘绒毛血管的收缩作用使得胎盘的血氧交换处于一种临界的状态，在应激刺激的作用下可能使得血氧交换发生障碍，急剧降低而发生胎儿窘迫或胎死宫内。3.2 胆汁酸对胎儿的作用 本研究显示ICP组胎儿的孕龄较正常妊娠组显著缩短，这可能与对ICP患者加强监护适时终止妊娠有关，身长、头围较正常妊娠组小，而出生体重与对照组均无差异显著性。新生儿头围、身长、体重、胸围与胆汁酸水平无相关性，Apgar评分无差异，所以认为胆汁酸水平的升高并不影响胎儿在宫内的生长发育，ICP胎儿无慢性缺氧的表现。ICP患者VEGF的低表达，可能影响了胎盘组织血管的通透性，但是在正常情况下，胎盘-胎儿循环有2倍以上的储备能力，绒毛间腔血流量仅有50%参与胎儿交换即可供给胎儿足以满足其生理需要的氧量，只有当绒毛间腔血流量减少超过50%才会增加胎儿缺氧的危险。刘伯宁等通过胎盘组织计量学研究发现ICP胎盘绒毛间腔容积为正常的77%4,ICP胎盘绒毛间腔狭窄仅引起胎盘储备能力下降，因其胎盘膜交换面积及其对氧的扩散能力尚正常，不足以导致ICP胎儿宫内慢性缺氧5。所以在没有特别应激的情况下，VEGF的减少并没有显著影响胎盘的供血供氧，胎儿的宫内生长无明显受限。总之高水平的胆汁酸对ICP的胎盘功能存在一定的影响，但如孕期严密监护及适时终止妊娠可以改善ICP胎儿的预后。【