新型农村合作医疗费用测算

新型农村合作医疗费用测算省卫生厅 刘可2006 年 9 月省合作医疗办编印湖南省 2007 年新型农村合作医疗新增试点县市区培训教材2费用测算一、目的与意义通过费用补助减轻农民因病就医的费用负担，提高农民支付医疗费用的能力，从而改善农民的医疗保健水平，是实施农村合作医疗的根本目的。合作医疗的费用测算，是按照“以收定支，收支平衡”的原则，根据合作医疗的可筹集资金，对合作医疗的补助范围、补助项目、 补助水平进行计算，为制定合作医疗的运行方案提供基本依据。合作医疗的费用测算直接影响到合作医疗本身的稳定运行和实施效果，是制定合作医疗实施方案中最关键、最重要的环节之一。二、费用测算的要素（一）农民每年医疗服务的需要。1、农民年患病人次数、患病率。2、农民年需住院人次数、需住院率。（二）农民每年医疗服务的利用。1、农民年就诊次数及就诊医疗机构分布。2、农民年患病未诊次数、未诊率及未诊原因。3、农民年住院次数、住院原因及住院医疗机构分布。4、农民年需住院未住院次数、未住院率及未住院原因。（三）医疗服务的费用。1、不同层次医疗机构的门诊费用水平。2、不同层次医疗机构的住院费用水平。33、农民年医疗总费用。（四）合作医疗的可筹集资金。1、中央、省、市州、县市区财政以及乡镇政府财政资助资金。2、非城镇企业扶持资金。3、村集体经济支持资金。4、农民个人缴纳资金。三、测算资料的收集收集合作医疗费用测算所需资料，一般采取入户调查、医疗机构现场调查和统计资料调查的方法。（一）农民年医疗服务需要、利用资料。 一般采取入户问卷调查方法收集。1、设计调查方案。选择入户调查样本。一般以县为单位，根据县域大小与各乡镇经济水平、交通、地理地貌特征和卫生资源状况等，选择 3-5 个有代表性的乡镇，每个乡镇选择 3 个有代表性的村，每个村选择 3 个有代表性的组，每组选择 30 户农户，作为分层调查样本。确定入户调查内容。入户调查以农户家庭成员患病情况为主，主要包括各成员两周患病次数、就诊次数及就诊机构分布、未诊次数及原因、年住院次数、住院原因及住院医疗机构分布、需住院未住院次数及原因等。设计入户调查表格。根据调查内容和费用测算需要，设计入户调查表格。以下为最基本的入户调查表式，可以根据调查目的与制定合作医疗实施方案的需要，增加调查内容。4农村合作医疗入户调查表-乡镇- 村- 组 乡镇号- 村号-户号-户主-个 人 编 号 1 2 3 4 5姓 名性别 1 男；2 女年龄 （岁）职业 1 农民；2 农民工；3 学生；4 其它医疗制度 1 自费；2 企业劳保；3 商业保险两周患病次数两 两周就诊次数周 其中：村卫生室就诊次数患 乡镇卫生院就诊次数中心卫生院就诊次数县级医院就诊次数市级医院就诊次数省及以上医院就诊次数两周患病未就诊次数病及就诊情况 未就诊原因 1 经济困难；2 自认为病轻；3 自我治疗；4 其它。年住院次数其中：非外出务工期间住乡镇卫生院次数住中心卫生院次数住县级医院次数住市级医院次数住省及以上医院次数外出务工期间住院次数住院原因 1 因病；2 分娩；计划生育手术；4 有责任方的事故；5 其他年住院情年需住院未住院次数况 未住院原因 1 经济困难；2 不方便；3 其他。2、组织入户调查。5一般一个乡镇安排一个调查组，每组 9 人（不少于 6 人），其中由所在乡镇卫生院安排 3 人，分 3 个小组分别到 3 个村，按照规定要求、方法，在指定时间内完成调查任务。为最大可能地保证调查客观、真实，调查人员（包括卫生院人员）要集中进行短期培训，明确调查目的、要求，准确掌握调查表格各项指标的概念、内涵、和问卷调查、记录方法。必要时，可以集中在一个点进行预调查。调查结束时，对各组调查资料要进行质量检查。发现记录表格有逻辑错误或其它错误的，原则上要重新进行调查。3、处理调查资料。调查资料应集中由专人进行汇总、分析，统计出所需要的数据。（二）医疗服务费用资料。主要调查、了解不同层次医疗机构的门诊、住院费用水平。统计资料可靠的，可以使用统计资料；统计资料不全或者可信度不高的，需要选择样本进行现场调查。一般情况下，县及以上医疗机构的年报资料比较可靠，其费用可以使用年报统计资料数据。村卫生室的费用需要在现场进行调查，直接向病人收集或者使用卫生室门诊处方、看病登记收集所需资料。乡镇卫生院和中心卫生院的费用可区别情况选择现场调查与统计资料调查相结合的办法。1、选择调查样本。乡、村两级医疗卫生机构的调查样本，可以使用入户调查所选乡镇、村的卫生院、卫生室。为更准确地反映不同层次医疗机构的费用水平，可适当增加调查乡镇卫生院、村卫生室的个数，扩大调6查的样本量，同时注意要有 23 所具代表性的中心卫生院进入调查样本。县级医疗机构一般以县人民医院为调查样本，也可以将县中医医院一并纳入。县以上医院中，市级可选择市中心（第一）人民医院作为样本，由所在市卫生局组织调查。2、门诊费用调查。每个样本村卫生室，各调查 50 名当天或近期门诊病人的费用，分项进行登记。每个样本乡镇卫生院和中心卫生院，各调查 100 名当天或近期门诊病人的费用，分项进行登记。县级及以上医院可利用年报统计资料，分析出平均每门诊人次的费用，并分项作好记录。年报不能作依据的，应在门诊部组织现场调查。门诊费用登记的具体分项，应根据初定的合作医疗方案确定，使调查资料能够为测算门诊费用补助办法提供依据。最简单的，可分列为挂号、诊疗、检查、处置、药品、血透及大型特殊检查费用等几大类。合作医疗门诊费用调查表单位- 单位编号- 其 中编号姓名 就诊原因 费用合计挂号 诊疗 检查 处置 药品 特殊费用 其他7“就诊原因” 1 疾病；2 分娩；3 计划生育手术；4 有责任方事故；5 其他“就诊原因 ”的分类，要根据合作医 疗实施方案拟定的“责任”与“除外责任 ”来设定。3、住院费用调查。每个样本乡镇卫生院和中心卫生院，从调查之日起，各往前抽取 200 人次的出院资料，核算出平均每出院人次的住院费用，并分项作好记录；出院时费用结算资料数据可靠、无漏项、无漏登的，可以使用结算资料。县级及以上医院可利用年报统计资料，分析出平均每出院人次的住院费用，并分项作好记录。住 院 费 用 登 记 的 分 项 ，也 要 根 据 初 定 的 合 作 医 疗 方 案 确 定 ，使 调查 资 料 能 够 为 测 算 住 院 费 用 补 助 办 法 提 供 依 据 。最 简 单 的 ，可 分 为 床位 费 、诊 疗 费 、检 查 费 、处 置 费 、药 品 费 、特 殊 费 用 、其 他 等 几 大 类 。合作医疗住院费用调查单位- 单位编号-其中编号 住院号 姓名 住院原因费用合计 床位 诊疗 检查 处置 药品 特殊 其他“住院原因”1 疾病；2 分娩；3 计生手术；4 有责任方事故；5 其他“住院原因” 的分类，也要根据合作医 疗实 施方案拟订的“责任”与“ 除外责 任” ，具体 设定。8（三）合作医疗可筹集资金。根据相关政策、缴费标准，推算在某一确定的合作医疗覆盖率下的可筹集经费。四、分析数据资料。（一）农民医疗服务需要。1、农民人平年需就诊次数。调查人群两周患病总次数人平年患病次数 26调查总人数调查人群两周就诊次数人平年实际就诊次数 = 26 调查总人数调查人群两周未诊次数人平年未诊次数 = 26调查总人数 人平年实际就诊次人平年需就诊次数 = 人平年实际就诊次 + 人平年未诊次 人平年患病次-未诊次2、农民需就诊次数的医疗机构分布。按照村卫生室、乡镇卫生院、中心卫生院、县级医院、市级医院、省及以上医院分组，分别统计出人平年需就诊次数的医疗机构分布。调查人群两周在村卫生室就诊次人平年需在村卫生室就诊次数 =人平年需就诊次 调查人群两周总就诊次9其余可依次类推。3、农民人平年需住院次数。大体上，入户调查中得到的农民年需住院次数资料，可以反映农民的住院医疗需要。一般可使用以下统计指标：调查人群年需住院次数人平年需住院次数 =调查总人数必要时，也可以根据合作医疗“责任” 与“除外责任”的划分，参照实际住院原因分类的构成比，分别进行统计、分析。4、农民人平年需住院次数的医疗机构分布。按照乡镇卫生院、中心卫生院、县级医院、市级医院、省及以上医院分组，分别统计农民年需住院次数的住院医疗机构分布。调查人群年在乡镇卫生院住院次数人平年在乡镇卫生院住院次数=人平年需住院次数调查人群年住院总次数其余分布可依次类推。（二）农民医疗服务费用分析。1、分析次均医疗费用水平。利用医疗费用调查资料，分别统计出村卫生室、乡镇卫生院、中心卫生院、县级医院、市级医院、省及以上医院的次均门诊、次均住院费用。调查乡镇卫生院样本门诊人次的总费用乡镇卫生院次均门诊费用=10调查乡镇卫生院样本门诊人次总数其余可依次类推。2、分析农民需支付医疗费用。利用调查及所得的有关数据，可粗略推算出实施合作医疗后，在农民患病能及时就诊、需住院能及时住院的情况下，平均每人每年可能需要在不同层次医疗机构支付的门诊费用、住院费用。人平年需支付村就诊费用=人平年需在村 卫生室就诊次 村卫生室次均费用其余可依次类推。3、计算农民年医疗总费用和门诊费用、住院费用各占比例。利用分析所得数据，可以推算出农民人平年可能需要支付的门诊医疗费用、住院医疗费用及其各自所占比例，并得到人平年支付的医疗服务总费用。五、费用测算（一）费用测算的原则。合作医疗费用测算必须遵循“以收定支，收支平衡 ”的原则，可表达为以下基本等式：人平年合作医疗经费=门诊费用补助金额+住院费用补助金额+其它补助费用11其中：门诊费用补助金额=年人平需支付门诊费用补助比例（1+P ）住院费用补助金额=年人平需支付住院费用补助比例（1+P ）*P=医 疗费用增长比。包括医疗、药品价格变动因素，居民收入增加，合作医疗费用补助对费用增长的影响等。其中合作医疗补助对门诊费用增长的影响，经验参考值为 0.6A（A=门诊费用补助比例）；对住院费用增长的影响，经验参考值为 1.2A（A=住院费用补助比例）。实际操作中，主要考虑合作医疗补助对医疗费用增长的影响。由于合作医疗一般都规定了除外责任，即合作医疗不承担费用补助的一些情况，在加上其它因素，在具体测算中适当放低 P 值一般不会给合作医疗基金带来风险。（二）测算步骤。1、确定人平年合作医疗经费水平（人平可拥有的合作医疗资金）。2、计算年人平需支付门诊费用合计和住院费用合计，同时分别计算出可能需要在不同层次医疗机构支付的门诊费用、住院费用。3、测算需支付的其它费用，如特定人群的体检费等。4、在前述工作的基础上，提出 2-3 个三项经费（门诊补助经费、住院补助经费、其他经费）分配的假设方案。提出假设方案时，要注意符合新型合作医疗“ 以大病统筹为主” 的原 则。5、将不同假设方案中的门诊补助经费、住院补助经费分别代入各自的等式进行分析、测算，逐步求得门诊、住院各自总的补助比12例。将各假设方案的测算结果进行比较，选择一个较优方案，初步确定三项经费分配以及门诊、住院费用各自总的补助比例。6、将所选择的假设方案代入门诊费用、住院费用各自基本等式进行分析，在各自总的补助比例下，逐步测算、调整出不同层次医疗机构门诊、住院费用补助的合适比例，求得较优值。7、汇总并提出费用测算结果，供制定合作医疗实施方案参考。六、要注意的问题1、上述方法只是合作医疗费用测算最一般、最简单的方法，并且没有考虑“ 起报” 限 额、 “封顶线”。如果采用 “起报”限额、 “封顶线”等办法时， 应区别情况在本方法上进行调整。2、任何测算方法得到的测算结果，都只能为制定合作医疗实施方案提供参考。特别是实施合作医疗将提高农民的医疗服务利用率，提升医疗消费水平。但在具体测算中，这种作用的强度很难确定，增加了测算的难度。在合作医疗运行过程中，要注意了解相关情况，及时分析可能出现的问题，并尽可能采取措施防范合作医疗基金可能出现的风险。3、调查资料的真实性对费用测算结果有直接影响。因而要重视