重症血流动力学PPT课件

重症患者血流动力学的监测与容量复苏宁波第一医院 重症医学科 范震1血流动力学是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学2改善心 输 出量前 负 荷 后 负 荷 心率 变 率性血流 动 力学 监测 关 键 是什么？Frank-Starling mechanism3血流动力学监测指标的组成 心脏 动脉 压力、容量、流量和氧代谢指标 静脉 微循环 反应组织代谢情况的相关指标 一般临床表现的指标4一般临床表现的指标 心率、血压、呼吸频率、氧饱和度 皮肤、意识状态 尿量5压力、容量指标 SAP收缩压 MAP平均动脉压 DAP舒张压 CVP中心静脉压力 PAP肺动脉压力 PCWP肺毛细血管嵌压CO心输出量SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数6压力、容量指标 -CVP 中心静脉压（ central venous pressure， CVP)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。7影响 CVP的因素 补液量过多或过快 右心衰竭 肺动脉高压 心包填塞 机械通气容量不足：失水，出血血管扩张：过敏性休克血管功能紊乱：感染性休克8CVP BP 临床意义 处理原则低 低 血容量不足 充分补液低 正常 血容量轻度不足 适当补液高 低 心功不全 /容量相对多 强心舒血管高 正常 容量血管收缩 , PVR高 舒张血管正常 低 CO低或血容量不足 补液试验 BP和 CVP 关系的意义9容量负荷试验经典的容量负荷试验1.观察临床表现，测定和记录 CVP和 PAWP 的基础值2.根据病人情况，在 10分钟内快速输注 50200ml生理盐水3.观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价 CVP和 PAWP 的改变 ( CVP 、 PAWP)10CVP的 2-5法则CVP14cmH2O， 10min iv 50ml 输液后，观察 CVP变化5cmH2O，不能继续补液2 5cmH2O，等 10min后，再测 CVP2cmH2O， 停止快速输液，减慢补液速度11 CVP： BP CVP 3cmH2O快速输液CVP 15cmH2O心排量达顶点 CVP 20cmH2O心衰静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿12CVP与 PCWP 肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时， CVP在反映右心功能的同时也可以反映左心的功能 CVP PADEP PCWPLAPLVDEPLVDEV 有明显的心或肺血管疾患者 ,单独监测 CVP可能错导 CVP、 PAWP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值 13容量反应阳性的特征性指标 心脏射血指数（ CI）提高至少 15； 每搏输出量（ SV）提升 15 理想情况下，液体被一直使用到心排血指数没有继续升高 。 14CVP / PCWP不能正确的 评 估心 脏 前 负 荷CVP， PCWP并没有显示出优越性压 力不是容量！ 影响因素 :-心室 顺应 性-导 管的位置 (PAC)-机械通气-腹腔内高 压 监测 前 负 荷(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75)15CI心脏指数SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数EVLWI血管外肺水指数来自于有创血流动力学监测的容量指标 -PICCO16什么是 PiCCO技术 ?3次 热稀释校准经肺热稀释 曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCO17GEDV 和每搏 输 出量有良好的关 联 性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908监测 前 负 荷容量的前负荷参数 GEDV 反映前负荷18GEDV 和每搏 输 出量有良好的关 联 性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908监测 前 负 荷容量的前负荷参数 GEDV 反映前负荷19氧代谢指标 LAC乳酸 2.4mmol/l ScVO2中心静脉血氧饱和度 (70-75%) SVO2混合静脉血氧饱和度 (65-70%)20SCVO2(混合静脉血氧饱和度 ) 是決定 cardiac output， tissue perfusion 最好的指標 評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態 影响 SvO2的因素： PaO2、 Hb、 C.O. SvO2下降 貧血、低血氧 心 输 出量降低 、 组织 耗氧量增加 SvO2上升 氧 输送 量增加、 组织 耗氧量減少左向右分流 、 二尖瓣 关闭 不全21液体复苏的目的 维持机体有效循环血量 保证组织充分供血供氧维持适宜的血压心率 心脏前负荷 心肌收缩力Frank-Starling mechanism22frank-starling曲线初始心功能点为 A点，而患者的目标心功能是 D点。若使用正性肌力药物，可以使 A点沿虚线方向直接移向 D点 若先增加前负荷， A点会首先沿曲线 2移向 B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由 B点移向 D点。如果患者的心功能点在 C点，将心功能点由 C移向 D点的最佳选择是CBD ，而不是 C点沿虚线直接到 D点。ABD 是将心功能点由 A点移向 D点的最佳选择。ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。 这就要求临床医生始终准确评估患者的前负荷，并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标 。Normal ContractilityPoor contractility23VVSVSVSVPreload前负荷 ,心输出量 和 Frank-Starling 原理High contractilityNormal Contractilitytarget areavolume responsive volume overloadedPoor contractility24改善心 输 出（ CO）24VVVSVSVSV前负荷 ,心输出量 和 Frank-Starling 原理为 了改善心 输 出，必 须 了解病人的前 负 荷情况 ！target areavolume responsive volume overloadedPreloadSSV改善心 输 出（ CO）25如何进行容量复苏 在 frank-starling定律的指导下 原发病充分治疗的基础上 应用补液试验 在动态