各型冠心病的心电图诊断及鉴别

各型冠心病的心电图诊断及鉴别诊断根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五种临床类型v 一、无症状型冠心病v 二、心绞痛型冠心病v 三、心肌梗死型冠心病v 四、缺血型心肌病型冠心病v 五、猝死型冠心病一、急性心肌梗死的心电图诊断（ 一）特征性改变（二）动态性演变（三）定位和定范围（一）特征性改变 :1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性 T波改变，最初期，表现为 T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性 T波倒置。心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内 K 丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变。主要表现为 ST段偏移，在超急期， ST段斜形抬高，与高耸的 T波相连。在急性发展期， ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性 T波平滑地连接。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性 Q波或 呈 QS型。典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、 病理性 Q波（坏死改变）1） Q波 增宽 0.04S2） Q波加深 1/4 R Q波出现粗钝与切迹 2、 ST段弓背向上抬高 （损伤改变）3、 T波倒置（缺血改变） （二）心电图的动态演变及分期1、超急性期：时间：数分钟至数小时（大多在 3小时内）心电图： 1） ST段斜形抬高、 T波高耸。2）急性损伤阻滞： QRS振幅增高 及轻度增宽。临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分重要。 2、急性期：时间：开始于数小时或数日，可持续数周心电图： ST段弓背抬高与 T波形成单向曲线、病理性 Q波或呈 QS形、 T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期可同时存在。临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行严密观察 。3、亚急性期：时间：数周至数月，一般为 6周至 6个月。心电图：抬高的 ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性 Q波存在。临床意义：患者可逐渐开始体力活动。4、陈旧性期 ：时间： 46月以后。心电图： ST段在等电线上， T波恢复正常或固定不变，病理性 Q波。如小范围梗死，病理性 Q波可变小或消失。近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。（ 三）心肌梗死的定位诊断v 前间壁： V1、 V2、 V3v 前壁： V3、 V4、 V5v 广泛前壁 ： V2V5（ V1）（ V6）v 高侧壁： 、 AVLv 侧壁： V5、 V6、 V7v 下壁： 、 、 AVFv 正后壁： V7、 V8、 V9v 右室： V3R、 V4R、 V5R二、 不典型心肌梗死（一）非 Q波型心肌梗死：（非透壁性心肌梗死）1、 普遍导联 ST段较显著的抬高或压低。2、 T波双向或倒置，双肢对称，有时仅见 T波 改变，出现巨大而倒置的 T波 ST波，并有动态变化。3、不出现病理性 Q波4、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变（二）右室心肌梗死1、 V3R、 V4R、 V5R 导联ST段抬高， T波倒置并出现病理性 Q波。2、 均合并下壁、后壁心肌梗死。3、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。（三）心房梗死当心室肌梗死合并有下列心电图改变，可考虑同时有心房梗死的可能。1、 P-R段移位：升高或压低。2、 P波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。3、在血流动力学稳定的情况下，出现较为持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表现（四）持续性 ST段抬高的心肌梗死三、心肌梗死的心电图鉴别诊断v 变异型心绞痛v 急性心包炎v 早期复极综合征v 左束枝阻滞v 肺心病v B型预激综合征慢性冠状动脉供血不足（一）心电图复极变化1、缺血性 T波变化（ 1） T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变锐。（ 2） T波振幅的改变：左胸导联 T波振幅逐渐降低进一步所有导 联 T波低平。 （ 3） T波方向的改变： T波双向或倒置，甚至呈“冠状 T”。（ 4） 缺血性 T波改变常呈定位分布（ 5）缺血性 T波多有动态改变2、缺血性 ST段变化（ 1） ST段平坦延长：在基线上平直延长 0.12S，常见于以 R波为主的导联，并在早期出现。（ 2）缺血性 ST段降低：以 R波为主的导联降低 0.05mV (0.5mm)( 导联除外 )。常见的几种类型： 水平型： R波顶点垂线与 ST段的交角等于 90度 。 下垂型： R波顶点垂线与 ST段的交角 90 。 近似缺血型： R波顶点垂线与 ST段的交角 90 ， 80 ，而且下移 0.075mV3、 U波的变化： 在 T波直立的导联出现 U波倒置4、 Q-T间期的变化 ： Q-T间期延长（ 二）心电图除极变化1、 QRS波群增宽，电压降低。2、传导阻滞：房室传导阻滞、完全性或不完全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。3、心律失常：各种早搏及心房颤动，以室早最为常见。4、 PTF-V1负值增大心 绞 痛（急性冠状动脉供血不足 ）v静息时心电图： 约半数患者在正常范围，也可能有心肌梗死的改变或非特异性 ST段和 T波的异常。v心绞痛发作时心电图： 出现暂时性心肌缺血引起的 1、 ST段偏移， ST段水平型或下垂型下移 0.1mV以 上，发作缓解后恢复。2、 T波倒置，原有 T波倒置的患者，发作时可变为直立（所谓 “假性正常化 ”）。3、一过性心律失常、一过性 Q波、一过性 Q-T、 U波的变化。v变异型心绞痛：特征性表现为病变部位的导联 ：1、 ST段抬高，并伴有对应导联的 ST段下移。通常见于 V2V6导联，特别是 V4V6。 ST段抬高一般是显著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后 ST段迅速恢复正常。2、发作时 T波增高，缓解后 T波倒置。3、一过性心律失常、一过性 Q波、一过性 Q-T、 U波的变化。典型心绞痛 变异型心绞痛v 发作时 ST段降低v T波低平、双向或对称性倒置v 若心电图不正常，发作时无“假性改善 ”v 发作时很少出现